處方點評及用藥

案例(ànlì)分析吳忠市人民(rénmín)醫院藥劑科第一頁，共五十六頁。1234門診(ménzhěn)處方點評及分析2《醫院處方點評管理規范(guīfàn)(試行)》1病區用藥醫囑點評(diǎnpínɡ)及分析3第二頁，共五十六頁。《處方管理辦法（試行）》不分章節28條《處方管理辦法》八章六十三條并增加了兩個附件(fùjiàn)：⑴處方標準⑵處方評價表內容增加了很多，突出了對醫院藥事工作的重視第三頁，共五十六頁。

第三十七條“四查十對”第四頁，共五十六頁。查處方，對科別(kēbié)、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第五頁，共五十六頁。2010年2月10日衛醫管發〔2010〕28號《醫院處方點評管理規范(guīfàn)（試行）》第六頁，共五十六頁。總則(zǒngzé)評價處方書寫的規范性、用藥的適宜性，發現存在或潛在的問題，實施干預和改進(gǎijìn)，促進合理用藥適應證、藥物選擇(xuǎnzé)、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性第七頁，共五十六頁。處方點評(diǎnpínɡ)的實施門急診處方：抽樣(chōuyànɡ)率≮總處方量的1‰點評絕對數：≮100張／月病區用藥醫囑單：抽樣率(按出院病歷數計(shùjì))≮1%點評病歷絕對數：≮30份／月第八頁，共五十六頁。

處方(chǔfāng)點評工作表醫療機構名稱：點評人：

填表日期：

序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫師審核、調配藥師核對、發藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=第九頁，共五十六頁。處方點評(diǎnpínɡ)的實施醫院應逐步建立健全專項處方(chǔfāng)點評制度據醫院藥事管理和臨床用藥管理的現狀和存在(cúnzài)的問題，確定點評的范圍和內容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評第十頁，共五十六頁。合理(hélǐ)處方不合理處方(chǔfāng)不規范(guīfàn)處方處方點評的結果用藥不適宜處方超常處方第十一頁，共五十六頁。—新生兒、嬰幼兒未寫明日(míngrì)、月齡—處方內容缺項，書寫不規范(guīfàn)或字跡難辨—未寫臨床(línchuánɡ)診斷或臨床(línchuánɡ)診斷書寫不全—未使用藥品規范名稱—藥品劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清—用法、用量使用“遵醫囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫師簽章不規范或與簽章留樣不一致不規范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規范名稱第十二頁，共五十六頁。—單張門急診處方(chǔfāng)﹥5種藥品—處方用量:門診﹥7日,急診(jízhěn)﹥3日,延長未注明理由—藥師(yàoshī)未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執行國家有關規定—抗菌藥物未按照臨床應用管理規定開具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具—中藥飲片未按要求開具不規范處方第十三頁，共五十六頁。遴選(línxuǎn)的藥品重復(chóngfù)給藥劑型(jìxíng)或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯合用藥用法、用量適應證配伍或相互作用用藥不適宜處方第十四頁，共五十六頁。超常處方無適應(shìyìng)證用藥開具(kāijù)高價藥超說明書用藥(yònɡyào)開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由第十五頁，共五十六頁。門診處方點評(diǎnpínɡ)及分析第十六頁，共五十六頁。合格(hégé)處方第十七頁，共五十六頁。前記內容(nèiróng)缺項無藥品(yàopǐn)通用名第十八頁，共五十六頁。無藥品(yàopǐn)通用名數量(shùliàng)標示不清第十九頁，共五十六頁。無藥品(yàopǐn)通用名無規格(guīgé)無用(wúyònɡ)法用量前記內容缺項第二十頁，共五十六頁。無藥品(yàopǐn)通用名無規格(guīgé)用藥(yònɡyào)與臨床診斷不符第二十一頁，共五十六頁。用藥與臨床診斷(zhěnduàn)不符第二十二頁，共五十六頁。病區用藥醫囑點評(diǎnpínɡ)及分析第二十三頁，共五十六頁。一般(yībān)情況男，72歲，70Kg主訴突發右側(yòucè)肢體無力、意識不清15h入院前突發右側肢體無力(wúlì)倒地,呼之不應,左側肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識不清現病史既往史高血壓病20年，否認藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應,右側病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節區大面積腦梗死檢驗報告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L第二十四頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞(dēngzhǎn)細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射(zhùshè)用腦蛋白水解物曲奧：注射(zhùshè)用腦蛋白水解物第二十五頁，共五十六頁。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至(shènzhì)導致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別(tèbié)是每次用量，可甘露醇125ml靜點與托拉塞米20mg靜推，交替應用第二十六頁，共五十六頁。燈盞(dēngzhǎn)細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：燈盞細辛(xìxīn)：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強的藥物配伍燈盞細辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴張藥，可導致腦內盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天第二十七頁，共五十六頁。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：可致腎功能衰竭加重，易引起(yǐnqǐ)急性腎衰，應慎用原則上必須用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋(說明書)腦保護劑，可抑制腦細胞、神經細胞的氧化損傷第二十八頁，共五十六頁。72歲，WBC12.8×109/L，中性(zhōngxìng)97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)類抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應＜3g/日第二十九頁，共五十六頁。肌酐200μmol/L，有抽搐(chōuchù)史用藥(yònɡyào)分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于(shǔyú)重復用藥神經營養藥，改善神經元代謝，改善腦內能量代謝急性期不宜用腦營養劑，腦細胞耗氧增加，加重損傷禁忌：1.癲癇持續狀態；2.嚴重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt第三十頁，共五十六頁。案例(ànlì)1小結用藥(yònɡyào)不合理之處重復給藥用法用量藥品遴選配伍(pèiwǔ)禁忌第三十一頁，共五十六頁。一般(yībān)情況男，18歲頭痛，伴發作(fāzuò)性意識喪失、四肢抽搐20天查體輔助(fǔzhù)檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導聯廣泛慢波淺昏迷、雙側babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現抽搐發作第三十二頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn):病毒性腦炎；繼發性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt第三十三頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮痛(zhèntònɡ)對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療(zhìliáo)治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確第三十四頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(yǐnfā)抽搐氟比洛芬酯禁忌(jìnjì)：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癲癇第三十五頁，共五十六頁。案例(ànlì)2小結用藥(yònɡyào)不合理之處不良的相互作用用藥禁忌第三十六頁，共五十六頁。一般(yībān)情況男，61歲發熱(fārè)4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動(zàodòng)，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主訴輔助檢查腰穿壓力＞330mmH2O，CSF常規示WBC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(-)，結核抗體(-),PPD(+)第三十七頁，共五十六頁。診斷：結核性腦膜(nǎomó)腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po第三十八頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：WHO建議(jiànyì)對結腦抗結核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用(shǐyòng)乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發生視力障礙第三十九頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：患者存在顱內壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水(tuōshuǐ)藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B610mg，tid，po結腦急性期可給予糖皮質激素減輕炎癥反應(fǎnyìng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結核藥所致周圍神經炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt第四十頁，共五十六頁。案例(ànlì)3小結用藥(yònɡyào)不合理之處聯合用藥不適宜第四十一頁，共五十六頁。一般(yībān)情況男，60歲右手(yòushǒu)麻木3年，進展加重4個月現病史四年前行(qiánxínɡ)胃大部切除術既往史右手麻木向上發展，漸左側肢體麻木主訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減退，跟膝脛試驗欠穩準，Romberg征(+)檢驗報告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查體第四十二頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)：脊髓亞急性聯合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸(yèsuān):3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid,po2.葉酸(yèsuān)：0.1g，tid，po用藥醫囑：第四十三頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：該患既往胃大部切除(qiēchú)史，影響VB12吸收葉酸(yèsuān)口服在空腸吸收VB12必須與胃底部壁細胞分泌的內因子合成穩定復合物，才可在回腸遠端吸收建議：對該患者將維生素B12改為注射劑型第四十四頁，共五十六頁。案例(ànlì)4小結用藥(yònɡyào)不合理之處給藥途徑不適宜第四十五頁，共五十六頁。一般(yībān)情況男，18歲發作(fāzuò)形式主訴腦電圖發作性意識喪失(sàngshī)伴四肢抽搐3年呈四肢強直陣攣發作，1年2-3次，在晨起比較明顯全部導聯間斷出現暴發高幅棘波、棘慢波第四十六頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)：青少年肌陣攣癲癇卡馬西平片0.1g，tid，po用藥(yònɡyào)醫囑：第四十七頁，共五十六頁。用藥(yònɡyào)分析：建議(jiànyì)：丙戊酸鈉0.2g，tid，po卡馬西平[適應癥]：對失神(shīshén)發作和肌陣攣發作無效卡馬西平會加重肌陣攣肌陣攣癲癇首選丙戊酸鈉、氯硝西泮、左乙拉西坦第四十八頁，共五十六頁。案例(ànlì)5小結用藥(yònɡyào)不合理之處無用藥適應癥第四十九頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)：心衰高血壓R:地高辛硝苯地平控釋片干預原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%~45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強血藥濃度監測藥師對不合理用藥干預(gānyù)案例第五十頁，共五十六頁。診斷：胃炎神經痛R：鈣爾奇D卡馬西平多潘立酮西咪替丁干預原因：卡馬西平為肝藥酶誘導劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調整用藥為鈣爾奇D卡馬西平莫沙必利法莫替丁（因為(yīnwèi)后兩者對肝藥酶影響小或無影響）藥師對不合理用藥(yònɡyào)干預案例第五十一頁，共五十六頁。診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現嚴重心臟不適。問題所在：皮科醫生只詢問