腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)介紹第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。提綱(tígāng)1.腸道的再認(rèn)識(shí)(rènshi)2.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療3.選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法用量5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。腸道功能(gōngnéng)的重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有(hányǒu)全身60%的淋巴細(xì)胞第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。腸粘膜(zhānmó)的營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自于直接(zhíjiē)吸收30%來(lái)源于血供第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸粘膜(zhānmó)屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)(zhōnɡɡuó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常(zhèngcháng)分泌IgA第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克(xiūkè)、感染)腸粘膜(zhānmó)損傷循環(huán)障礙(zhàngài)、氧供不足屏障障礙(Barrierdysfunction)腸粘膜屏障障礙淋巴、門(mén)靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位(Entericendotoxinandbacteriatranslocation)SIRS,SEPSISMODS腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸道屏障第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的意義營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。NRS2002評(píng)分(píngfēn)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、ICU患者（APACHE>10分）3營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少40%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%~100%3年齡年齡≥70歲加算1分1合計(jì)NRS2002≥3分，提示(tíshì)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估(pínɡɡū)參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)（BMI）18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作(cāozuò)指南（草案）第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清潔度達(dá)優(yōu)能全素組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)(liúzhì)組（P<0.01）能全素組在灌腸期間無(wú)不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組則有心悸、頭暈（P<0.05）趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng).2004;11(3):174-176第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。康全甘特點(diǎn)(tèdiǎn)高蛋白：迅速幫助升蛋白，糾正負(fù)氮平衡高M(jìn)CT：適合肝膽功能障礙病人(bìngrén)口感好：適合口服的病人無(wú)渣配方，適合(shìhé)做術(shù)前腸道準(zhǔn)備。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細(xì)胞因子反應(yīng)增強(qiáng)并促進(jìn)感染形成(xíngchéng)術(shù)前12～20h及術(shù)中腸道饑餓狀態(tài)仍未引起重視圍手術(shù)期胃營(yíng)養(yǎng)的中斷將促使胃蠕動(dòng)癱瘓

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防腸道饑餓狀態(tài)出現(xiàn)非常重要推薦在肝胰、燒傷、肝移植等大手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)后早期(zǎoqī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究較多降低感染率和縮短住院日主要(zhǔyào)目的是“feed”thegut第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)后早期(zǎoqī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收(xīshōu)的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力?）充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。短肽通道(tōngdào)和氨基酸通道(tōngdào)的對(duì)比1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.氨基酸吸收通道短肽吸收通道數(shù)量少，占總數(shù)1/3數(shù)量多，占總數(shù)2/3耗能多、速度慢、易飽和耗能少、速度快、不易飽和第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。百普力特點(diǎn)(tèdiǎn)成分：水解(shuǐjiě)乳清蛋白。短肽無(wú)需消化，直接吸收(xīshōu)：特別適合有胃腸功能障礙的患者吸收利用率高：高效補(bǔ)充蛋白質(zhì)第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。百普力：三個(gè)層面的價(jià)值(jiàzhí)胃：排空快減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)腸：無(wú)需消化直接吸收快速維護(hù)腸屏障減少腸源性感染發(fā)生率全身：高效補(bǔ)充蛋白質(zhì)第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能(gōngnéng)，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)選擇(xuǎnzé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的共識(shí)美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)學(xué)會(huì)指南（2002）中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組（2004）：臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）：“危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)”第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(xuéhuì)指南（2002年）AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。

多項(xiàng)中國(guó)專家共識(shí)指出：

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時(shí)，選擇預(yù)消化/單體配方中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

中華外科雜志

2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)

中華神經(jīng)科雜志2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷(hūnmí)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)

中華創(chuàng)傷雜志2010,26(12):1057-1059第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。使用“急性胃腸損傷(sǔnshāng)分級(jí)”，判斷胃腸功能AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭(shuāijié)的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）重癥患者(huànzhě)腸道功能：ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。急性胃腸損傷（AGI）和早期(zǎoqī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

AGI2級(jí)開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)重癥患者(huànzhě)腸道功能ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，因此,肽類配方應(yīng)用較多。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)最少給多少？重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)允許性低熱卡喂養(yǎng)原則第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。允許(yǔnxǔ)性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂(wěnluàn)，臟器功能損害。過(guò)度喂養(yǎng)能量：20-25千卡/Kg/day應(yīng)激期渡過(guò)，增加目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/Kg/day第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。用法(yònɡfǎ)用量重癥患者可以在入住ICU后24-48小時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天從10-20ml/h開(kāi)始，總量不超過(guò)(chāoguò)500ml第2天滴速在50ml/h以下，總量500-1000ml第3天滴速可以稍快，總量1000-1500ml?？诜蚬茱曌鳛?zuòwéi)唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源:推薦劑量為:1500千卡-2000千卡；（一般病人）第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。復(fù)爾凱是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治