個人簡介：陳永燦，男，1964年出生，浙江省立同德醫院主任中醫師，浙江中醫藥大學兼職教授、碩士生導師。全國優秀中醫臨床人才，國家中醫藥管理局中醫藥文化科普巡講團成員。《浙江中醫雜志》和《養生月刊》常務副主編，中華中醫藥學會醫古文研究分會委員，浙江省中醫藥學會理事、中醫經典與傳承研究分會主任委員、中醫基礎理論分會副主任委員、養生康復分會副主任委員，浙江省中西醫結合學會消化專業委員會委員。從事臨床、科研和文獻研究近30年，在中醫藥防治胃腸病及神志病方面積累了較為豐富的臨床經驗。主持及參與省部級及廳局級科研課題10項，其中獲省部級科學技術獎3項，出版著作6部，發表學術論文50余篇。悅讀經典體悟臨證

陳永燦

浙江省立同德醫院

做中醫，要閱讀經典，更要悅讀經典。悅讀經典，還要在臨證中體會、玩味，有所悟而有所得。今介紹讀書筆記三則如次。

清明時節雨紛紛，

路上行人欲斷魂。

借問酒家何處有，

牧童遙指杏花村。

再斷句標點清明時節，雨紛紛。路上，行人：(欲斷魂)借問，酒家何處有？牧童：(遙指)杏花村！時間、場景、地點、

人物、表情、對話時節雨紛紛，

行人欲斷魂。

酒家何處有，

遙指杏花村。清明時節雨紛紛，

路上行人欲斷魂。

借問酒家何處有，

牧童遙指杏花村。精簡五絕艷陽春，清明時節雨紛紛，沾衣裳，路上行人欲斷魂；借問酒家何處有，牧童牛背忙欠身，遙指草橋邊，一片白云深，青山翠隱隱，綠水碧沉沉，酒旗飄林外，茅廬靠山根，這就是杏花村。清明時節雨紛紛，

路上行人欲斷魂。

借問酒家何處有，

牧童遙指杏花村。擴充美文悅讀經典體悟臨證

1對“清陽”與“濁陰”的理解清陽出上竅濁陰出下竅

清陽發腠理濁陰走五臟

清陽實四支濁陰歸六腑精微物質糟粕水液衛氣水谷精微糟粕水液精血

筆者認為，將“清陽”和“濁陰”簡單化對號入座式的理解，不符合經文的原意，是不妥當的。如果把“清陽”界定為水谷精微或功能活動，把“濁陰”界定為糟粕水液或代謝產物。通過聯系上下文來閱讀，這三句同樣表達陰陽互根互用互化的含義。

清陽水谷精微功能活動

濁陰糟粕水液代謝產物

如以陰陽互根互用互化的角度來理解“清陽”和“濁陰”的三句話。筆者體會，每句話中的“清陽”和“濁陰”也可以互換，如“清陽出上竅，濁陰出下竅”，也可以說成“濁陰出上竅，清陽出下竅”。或者說：“清陽出上竅，也出下竅，濁陰出下竅，也出上竅。”意思是出上竅的是清陽，也可能是濁陰，如鼻之涕、目之淚、耳之耵、口之涎不也是濁陰嗎！出于下竅的是濁陰，也可能是清陽，因為位于會陰的生殖器官，在人體生命活動的維護和延續中發揮著巨大的作用，無論從精血物質的角度，還是從功能活動的角度，“清陽”始終是存在的。同樣，發于腠理的汗液也可歸為“濁陰”，四肢經脈中的濁陰（瘀血）留滯可導致肢體腫脹疼痛等。

陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。弄清陰陽的互根互用互化之理，目的是為了治病救人。正確理解經文中的“清陽”與“濁陰”，靈活運用“精微”與“糟粕”、“功能活動”與“代謝產物”的陰陽相互依存、相互轉化的原理，可以幫助我們深化對人體生理的認識，更加全面了解病理現象，應對疾病有更多思路，確立治法有更寬視野，以提高臨床療效。

例：過敏性鼻炎清陽濁陰清震湯、補中益氣湯蒼耳散、麻黃連翹赤小豆湯悅讀經典體悟臨證

2讀“嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”意思是，經常嘔吐的病人（即嘔家），因癰膿引發的，不可徑去止嘔，若癰膿消失則嘔吐自平。嘔吐有因內有癰膿，膿毒上沖，致使胃氣上逆，癰膿是其本病，嘔吐只是標證，當治其本病，并非用止吐之藥所能取效。

第一，嘔家，應考慮到致嘔的各種因素，不可見嘔止嘔，也就是說，對于嘔吐的治療，不能停留在嘔吐的表象，而要治病求本，或針對病因，或針對病機，審證求因，釜底抽薪，制定針對性的治療方案，以獲取徹底性的治療效果。“夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈。”只是為我們舉個例子而已，如因癰膿致嘔的，先要消除癰膿，膿盡而嘔自愈，同樣，因其他原因引起的嘔吐，也要審因治療。

第二，具體到“嘔家有癰瘍”的識癥和治療，筆者原以為已有癰瘍這樣的嘔吐病人，必有腹痛的體征和臨床癥狀，只是仲景把“腹痛”兩字不必再提，刪去罷了。有些教材也有這樣的說法。近幾年來，筆者發現越來越多的胃十二指腸潰瘍患者，沒有典型的空腹加重的胃脘痛癥狀，有的則根本沒有脘腹部不適的感覺，只表現為惡心嘔吐。顯然，“夫嘔家有癰瘍，不可治嘔，膿盡自愈。”仲景的癥候描述有其實踐依據，內有癰膿，可直接表現為嘔吐，可以沒有其他伴隨癥狀。同樣，單純性的嘔吐，也要考慮內有癰瘍的原因，治療也是一樣，不可見嘔止嘔，若能辨別出是癰膿所致，則應針對癰膿治療，膿盡而嘔自平。悅讀經典體悟臨證3桃花湯并非溫澀之劑

普遍認為，《傷寒論》桃花湯證的下利膿血便是下焦虛寒，脾腎陽虛，絡脈不固，統攝無權，大腸滑脫不禁所致。而桃花湯藥用赤石脂、干姜和粳米，則是溫澀固脫之劑。因方中重用赤石脂澀腸固脫，干姜溫陽守中，粳米補益脾胃。三藥合用，共奏澀腸固脫之功。

近來再讀《傷寒論》,看桃花湯主膿血便的條文及后世的注解，一律作“溫澀”對“虛寒”解，但在仲景原文中卻找不到半個字的依據，思考桃花湯為“溫澀固脫”之劑有點武斷了。又讀冉雪峰先生的《冉注傷寒論》、《八法效方舉隅》等著作，大開眼界，令我對桃花湯“溫澀”之說從篤信、思考，跳躍到質疑、推翻。

冉先生說：“桃花湯方制奧秘，解人難索，從來多認為是溫攝，治滑脫。痢疾區域在大腸下行部，輕的發炎，重的潰爛，是熱不是寒，何來寒證需溫化，何來虛證需補澀。《金匱》云：‘赤痢后重者，白頭翁湯主之’，明系大腸發炎。‘下痢便膿血者，桃花湯主之’，明系大腸潰爛。病延至此，多正氣大傷，脈搏低微，皮膚冷汗，很容易認為寒，認為虛。赤石脂排膿血，療潰傷，生肌，試讀《本經》主治便知。干姜既可斡旋已敗中氣，又可殺滅殘余的病原。原方粳米，稼穡作甘，不補之補。”

其子冉先德先生進一步闡述，認為“痢無止法”，桃花湯證“屬里實里熱”。他說：從《傷寒論》條文看，“明指桃花湯是治膿血便的主方，而且治下痢膿血不止者，其證屬里實里熱，下迫現象又甚顯著，痢無止法，何以溫化固澀之劑？只有推陳出新，排膿生肌，才是正確的治療方法。從來學者，離開桃花湯主治條文，就方論方，釋為溫澀之劑，是欠妥的。”對于慢性非特異性潰瘍性結腸炎的治療，他推薦用桃花湯加減治療，功效推陳致新，排膿生肌。指出：“此為千慮一得之見，試之臨床，效如桴鼓。”

《神農本草經》

赤石脂ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.逐風，濕痹，腸澼，下利，咳逆，止血。主黃疸，泄利，腸癖，膿血，陰蝕，下血，赤白，邪氣，癰腫，疽痔，惡創，頭瘍，疥搔。干姜

如治俞某某，女，57歲，退休職工。原有潰瘍性結腸炎病史3年余，服用過多種中西藥物，時發時止，反復不愈。近1周來，大便溏軟，夾有血塊粘凍，日行二三次，便時里急后重，小腹脹悶不適，時有隱痛，小溲量少次多，面色欠華，口干微苦，納食尚可，夜寐欠安。舌邊紅，苔黃膩微糙，脈弦滑。病為下利，此乃腸道濕熱毒邪蘊結，侵營腐肌，傳導失司，氣機不暢所致。治擬清熱滲濕，祛腐解毒，理腸和胃。藥用：赤石脂30g，干姜5g，木槿花6g,煨葛根30g,鴨跖草30g,槐花炭30g,制大黃2g,紅藤15g,神曲30g等。每日1劑。加入清水煎煮2次，上下午各服1次，飯后1小時服用。服藥3劑后，便血即失。之后，處方略作調整，余癥亦瘥。308條：“少陰病，下利，便膿血者，可刺。”

306條：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”

劉渡舟先生解釋308條說：“古代灸刺之法，一般說來刺法是瀉其實熱，灸法是去其虛寒。今少陰病，下利便膿血，治以刺法而不用灸法，則知其為熱利而非寒利。”此下利膿血便是熱證實證，并不是虛證寒證，更不是滑脫證。

307條，其云：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”明確提到發病時間是二三日到四五日，正是痢疾的急性始發階段，不可能是虛寒滑脫證，而是濕熱毒濁侵入血分的邪盛實證。后世認為桃花湯證的下利膿血便是下利日久，纏綿難愈，如《類聚方廣義》云：“痢疾累日之后，熱氣已退，脈遲弱或微細，腹痛下利不止，便膿血者，宜此方。”這種說法與仲景所言的病程是格格不入的。

桃花湯方：“赤石脂一斤，一半全用，一半篩末；干姜一兩；粳米一升。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。”

仲景提到“若一服愈，余勿服