急診(jízhěn)病例討論發(fā)熱(fārè)、黃疸伴昏迷第一頁，共二十頁。【病歷(bìnglì)摘要】患者，女性，45歲，無業(yè)。主因“乏力、納差、發(fā)熱1周，加重伴意識障礙1天”于2008年11月28日就診于我院急診科。患者一周前無明顯誘因自覺乏力、納差，同時伴低熱，體溫最高37.5℃，自覺腹脹，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉等不適(bùshì)，就診于我院門診，考慮上呼吸道感染，給予左氧氟沙星抗感染及泰諾林退熱治療（0.65g×2片），效果不佳。每日體溫波動在38℃～39℃左右。就診前1天，患者無明顯誘因出現(xiàn)煩躁，譫妄，自測體溫最高39.9℃，無寒戰(zhàn)，無呼吸困難，后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，遂由120送入急診搶救室。第二頁，共二十頁。既往(jìwǎnɡ)史：3月余前發(fā)現(xiàn)右乳腺癌，行改良根治術(shù)，2008－9－8給予法碼新90mgD1＋泰索蒂120mgD2化療，2008－10－16化療方案：法碼新90mgD1＋泰索蒂100mgD2，2008－11－7化療方案：法碼新90mgD1＋泰索蒂120mgD2。法碼新、泰索蒂均為乳腺癌化療藥物(yàowù)，前者為表柔比星，經(jīng)肝臟系統(tǒng)排泄，故肝功能不全者應(yīng)減量，以免蓄積中毒。后者為多西他賽，當(dāng)患者血清膽紅素(ULN且/或ALT及AST(3.5倍ULN伴血清堿性磷酸酶(6倍ULN，除非有嚴(yán)格的使用指證，否則不應(yīng)使用。

第三頁，共二十頁。急診(jízhěn)查體：體溫38.6℃，脈搏(màibó)68次/分鐘，呼吸15次/分鐘，血壓150/87mmHg，昏迷。全身皮膚重度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，等大等圓，對光反應(yīng)存在，唇無紫紺，無蜘蛛痣及肝掌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心律齊，未聞及雜音、心包摩擦音。腹部膨隆，柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸及不滿意，全腹叩診呈鼓音，腸鳴音3次/分鐘，四肢肌張力、肌張力檢查不配合，雙下肢按壓處散在出血點，無可凹陷性水腫，雙巴氏征陽性。第四頁，共二十頁。【分析1】患者為中年女性,急性病程,以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有乏力、納差等表現(xiàn)，但抗感染治療效果不理想，病情進(jìn)行性加重，就診(jiùzhěn)于急診是呈昏迷狀態(tài)，以昏迷為鑒別診斷，應(yīng)考慮：1.顱內(nèi)疾病：2.顱外疾病：第五頁，共二十頁。1.顱內(nèi)疾病(jíbìng)：⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)炎癥性疾病：各種腦炎、腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎及顱內(nèi)膿腫等。⑵腦血管疾病：腦出血、腦梗死、腦栓塞、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤及腦血管急性破裂出血等。⑶顱內(nèi)占位性病變。第六頁，共二十頁。2.顱外疾病(jíbìng)：⑴嚴(yán)重感染：如重癥感染、腦型瘧疾等。⑵內(nèi)分泌與代謝性疾病：尿毒癥、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷、水與電解質(zhì)平衡紊亂、垂體性昏迷、粘液性水腫、甲狀腺危象、慢性(mànxìng)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。⑶心血管疾病：急性心源性腦缺血綜合征、休克、心衰等。第七頁，共二十頁。40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上的病例中，更為常見的病因則是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等)。該患者入院前有發(fā)熱，入院時查體可見皮膚鞏膜(gǒngmó)黃染，昏迷伴高熱多見于重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等或腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血。昏迷伴有皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。因此，結(jié)合患者病史及入院時陽性體征，應(yīng)重點考慮感染性疾病或肝性腦病所致的昏迷，其中肝性腦病多有急性肝炎、肝硬化、門體分流術(shù)等病史，昏迷前可出現(xiàn)性格、情緒、精神狀態(tài)的改變，撲翼樣震顫，可有黃疸、腹水等肝臟疾病體征，進(jìn)入昏迷期后撲翼樣震顫無法引出，查血可發(fā)現(xiàn)肝功能異常，急性肝功能衰竭所致的腦病血氨可正常。第八頁，共二十頁。首次輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：WBC:6.41×109/L，中性百分比:82.6％，HGB114g/L,PLT89×109/L；血糖：13.4mmol/L；凝血分析(fēnxī)：PT8.82s，活動度7%，APTT71.5s，D-二聚體3520ng/ml。血氨160μmol/L；生化：ALT2527U/L,AST677U/L,Alb34.4g/L，TBIL241.9μmol/L,DBIL133.1μmol/L,ALP119u/L,CRE131μmol/L。B超：肝臟不均質(zhì)改變。頭CT：未見異常。患者既往無慢性肝病史、飲酒史、輸血史，化療期間定期監(jiān)測肝功能正常。第九頁，共二十頁。【分析2】根據(jù)患者(huànzhě)目前轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血檢查結(jié)果，考慮急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）診斷明確，患者意識障礙考慮為肝性腦病。第十頁，共二十頁。【分析2】為明確ALF病因，進(jìn)一步查乙肝、丙肝、甲肝、戊肝病毒指標(biāo)均陰性；CMV、EBV抗體陰性；自身抗體陰性；血淀粉酶正常。腹部增強CT提示肝臟大小形態(tài)正常。患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝損害等情況，考慮藥物性肝損害可能性大。因患者曾服用(fúyònɡ)對乙酰氨基酚，我院消化科會診考慮不除外該藥物所致，建議使用N－乙酰半胱氨酸治療，但院內(nèi)無此藥物，家屬因經(jīng)濟(jì)原因不同意血漿置換，遂給予古拉定、促肝細(xì)胞生長素保肝、美能降氨、舒普深抗感染、乳果糖、精氨酸、支鏈氨基酸降低血氨糾正肝昏迷，輸注血漿、維生素K1改善凝血功能，脫水降顱壓及支持治療。第十一頁，共二十頁。第十二頁，共二十頁。12月2日患者不再躁動，處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。12月3日停用醒腦靜和甘油果糖，4日時意識清醒(qīngxǐng)，可以交流。12月9日停輸血漿，但繼續(xù)輸維生素K1，直至PT時間恢復(fù)正常后停用。自12月5日起至12月18日，每天間斷低熱，未超過38.5℃，物理降溫后可退熱，考慮肝壞死后吸收熱。患者病情逐漸穩(wěn)定，于2008年12月23日出院。第十三頁，共二十頁。【討論】ALF的定義是原無肝病的患者出現(xiàn)肝臟功能的突然喪失。嚴(yán)重急性肝損傷最可靠的征象是凝血功能障礙（INR≥1.5）以及任何(rènhé)等級的肝性腦病，病程≤24周。許多患者在1周內(nèi)或更短的時間內(nèi)進(jìn)展至昏迷。ALF這一術(shù)語更適合于“暴發(fā)性肝衰竭”或“急性肝壞死”。ALF很少見，它表示的是一種綜合征，而非某種特定疾病。第十四頁，共二十頁。ALF病因(bìngyīn)有多種常見的為：①病毒性肝炎（主要是甲、乙、戊型肝炎，單獨丙型肝炎病毒感染是否會引起ALF尚有爭議）；②對乙酰氨基酚中毒；③藥物誘導(dǎo)肝損傷：相關(guān)藥物有抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平）、磺胺類藥物、苯妥英等；④自身免疫性肝炎；⑤其他：Budd-Chiari綜合征（急性肝靜脈(jìngmài)血栓），肝代謝性疾病如Wilson病，妊娠期急性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）綜合征，淋巴瘤，白毒蕈中毒等。第十五頁，共二十頁。ALF的病因分布呈現(xiàn)地區(qū)性差異，在北美及歐洲，對乙酰氨基酚過量是導(dǎo)致(dǎozhì)ALF的首要病因，而在非洲及亞洲，病毒性肝炎引起的ALF最常見。其臨床結(jié)局也因病因不同而各不相同，其中對乙酰氨基酚過量、甲型肝炎和局部缺血引起的ALF預(yù)后較好，自然生存率約60%；而藥物誘導(dǎo)的ALF、乙型肝炎和病因未定型的ALF預(yù)后較差，自然生存率約25%。第十六頁，共二十頁。泰諾林主要成分是對乙酰氨基酚，是臨床上應(yīng)用廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥。多與蓄意自殺或未按處方服藥有關(guān)。美國食品和藥品管理局（FDA）2011年1月13日發(fā)布公告，要求制藥廠限制復(fù)方制劑處方藥中對乙酰氨基酚的含量，并提示(tíshì)公眾警惕對乙酰氨基酚的肝臟毒性。其中毒機制是由于對乙酰氨基酚過量導(dǎo)致谷胱甘肽儲存耗竭，同時產(chǎn)生大量活性代謝物引起肝損害。對乙酰氨基酚肝毒性與劑量有關(guān)，其常用劑量小于2g/d，成人最大推薦劑量為4g/d，若超過該劑量可致肝損害，大于10g/d可致ALF甚至死亡。但其中毒劑量并非固定不變，也取決于患者有無飲酒史、營養(yǎng)狀況、合并用藥情況及有無并發(fā)癥等諸多因素。該患者攝入了治療劑量的泰諾林量而出現(xiàn)嚴(yán)重的ALF，其原因可能與同時應(yīng)用化療藥物及喹諾酮類藥物有關(guān)。第十七頁，共二十頁。急性肝衰竭治療的立足點是保護(hù)殘存的肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，防治腦、腎、肺、消化道、凝血異常及感染等并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。N-乙酰半胱氨酸是對乙酰氨基酚中毒的特異解毒藥，新近認(rèn)為對其他原因引起的ALF也可能有益。除藥物治療外，還有生物人工肝支持系統(tǒng)和外科治療。前者可部分彌補肝臟解毒功能，促進(jìn)殘存肝細(xì)胞再生。后者包括原位肝移植(yízhí)、異位肝移植(yízhí)、肝細(xì)胞移植(yízhí)等。據(jù)報道能夠使存活率提高至50％-60％。但目前仍有供體肝短缺,移植后需要長期使用免疫抑制劑，有繼發(fā)感染或其他并發(fā)癥的可能，且治療費用較高。本例經(jīng)內(nèi)科治療成功的關(guān)鍵在于患者既往身體素質(zhì)較好，綜合治療方案及時、合理，治療過程中患者配合均有關(guān)。第十八頁，共二十頁。【小結(jié)】急性肝衰竭在臨床(línchuánɡ)上較少見，具有不可預(yù)測性及病死率高的特點。早診斷、早干預(yù)是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nèiróng)