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PAGE-3-城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書申請單位（章）：—————————————申請時間：—————————————基本情況單位名稱單位地址所有制形式郵政編碼法人代表（負責人）聯系電話聯系人聯系電話單位郵箱開戶銀行及帳號藥品經營許可證號有效期營業執照注冊號營業期限職工人員情況藥學技術人員數其中：高級職稱中級職稱初級職稱營業人員數其他職工總人數參加養老保險數參加醫療保險數簽訂勞動合同數申請單位意見（公章）法人代表簽字：年月日縣區經辦機構意見（公章）負責人：年月日市醫保局意見（公章）負責人：年

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