兒科系統小兒常見發疹性疾病執業醫師要求發疹性疾病：麻疹風疹幼兒急疹水痘手足口病猩紅熱病毒感染麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘和手足口病。細菌感染猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌引起的急性發疹性疾病。這些疾病的傳染源主要為患者和帶病毒者或病菌者，主要通過呼吸道、消化道和密切接觸等途徑傳播，有一定的潛伏期，發病之初常表現為急性上呼吸道感染。麻疹：病原：麻疹病毒引起的急性發疹性傳染病。臨床上以發熱、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、結膜炎（畏光、流淚）、口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）和全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并遺留棕褐色色素沉著為特征。麻疹患者是唯一的傳染源，在出疹前、后5天均有傳染性，如并發肺炎等并發癥，則傳染性可延至出疹后10天。通過患者的呼吸、噴嚏、咳嗽和說話等，由飛沫傳播。病后可產生持久的免疫力，大多可獲終身免疫。臨床表現：根據臨床表現可分典型麻疹和非典型麻疹。（1）典型麻疹1）潛伏期：大多為6～18天，平均為10天左右，接受過被動免疫的患者可延至4周。潛伏期末可有低熱、精神萎靡和煩躁不安等全身不適。2）前驅期：一般持續3～4天。①發熱：多為中度以上發熱，熱型不定，②“上感”癥狀：在發熱同時出現咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血、結合膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚。③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：為早期診斷的重要依據。一般在出疹前1～2天出現。開始時見于下磨牙相對的頰黏膜上，為直徑約0.5～1mm灰白色小點，外有紅色暈圈，常在1～2天內迅速增多，可累及整個頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐漸消失，可留有暗紅色小點。④其他：可有全身不適、精神不振、食欲減退、嘔吐、腹瀉，偶見皮膚蕁麻疹、斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現典型皮疹時消失。3）出疹期：多在發熱3～4天后出現皮疹，此時全身中毒癥狀加重，體溫驟然升高，可達40℃以上，咳嗽加劇，出現煩躁或嗜睡，重者有譫妄、抽搐（“疹出熱盛”），持續3～4天。皮疹先見于耳后、發際，漸及額部、面部、頸部，然后自上而下延至軀干和四肢，最后達手掌和足底。皮疹初為紅色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初發時皮疹稀疏，疹間皮膚正常，其后部分融合成片，顏色加深呈暗紅色。不伴癢感。頸淋巴結和脾臟輕度大，此期肺部可聞及干、濕啰音，胸部X線檢查可見肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤。4）恢復期：若無并發癥，出疹3～4天后發熱開始減退，食欲、精神等全身癥狀逐漸好轉，皮疹按出疹先后順序開始消退，疹退后皮膚有糠麩樣脫屑并留棕褐色色素沉著。此為后期診斷的重要依據。一般7～10天后痊愈。（2）非典型麻疹1）輕型麻疹：多見于有部分免疫者，如潛伏期內接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或8個月以下有母親被動抗體保護者。此型發熱低，上呼吸道癥狀輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后無色素沉著或脫屑，無并發癥。病程約1周。常需要靠流行病學資料和麻疹病毒血清學檢查確診。2）重型麻疹：多見于患者身體虛弱、原有嚴重疾病或免疫力低下者。此型中毒癥狀嚴重，發熱高達40℃以上，驚厥、昏迷。皮疹呈紫藍色，皮疹密集或融合成片，有時疹出不透或突然隱退。可伴有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板減少，亦可伴有休克、心功能不全。此型病死率高。3）異型麻疹：多見于接種過滅活麻疹疫苗或減毒活疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。表現高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑。皮疹順序先為四肢遠端，而后向軀干、面部發展。皮疹為多形性，有斑丘疹、蕁麻疹、水皰和紫癜等。常并發手足水腫、肺炎、肝炎、胸腔積液等。治療（1）一般治療：注意休息，加強護理。給予易消化富于營養的食物，補充足夠的水分。（2）對癥治療：高熱時可用小劑量的退熱劑，切忌退熱過猛（脫水，水電解質平衡紊亂）；煩躁可給予苯巴比妥等鎮靜。劇咳時用祛痰鎮咳劑。繼發細菌感染可用抗生素。麻疹患兒應給予維生素A，有干眼癥者，1～4周后應重復給予維生素A制劑。（3）并發癥的治療：有并發癥者，給予相應治療。預防（1）控制傳染源：早發現、早報告、早隔離、早治療。一般患者隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長至出疹后10天。對接觸麻疹的易感者應隔離檢疫3周，接受過被動免疫者可延至4周。（2）切斷傳播途徑：麻疹流行季節，易感兒盡量少去公共場所。患者曾住過的房間通風，并用紫外線照射，患者的衣物在陽光下曝曬或肥皂水清洗。（3）被動免疫：接觸麻疹后5天內立即肌注免疫球蛋白0.25ml/kg，可預防麻疹；若5天后注射者，僅能減輕癥狀。被動免疫只能維持3～8周，以后應采取主動免疫。（4）主動免疫：采用麻疹減毒活疫苗是預防麻疹的重要措施。按我國規定的兒童免疫程序，初種年齡為8個月。1.5～2歲兒童應再次接種麻疹疫苗。（5）加強麻疹的監測。風疹：是由風疹病毒引起的一種兒童常見的病毒性發疹性傳染病。風疹病毒經飛沫傳播或經胎盤傳播。其臨床特征：全身癥狀輕，皮疹類似于輕型麻疹，為持續約3日的斑丘疹，枕后、耳后和頸后淋巴結腫大及壓痛。妊娠早期的風疹可引起先天性風疹綜合征。水痘：水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒原發感染引起的一種傳染性極強的發疹性疾病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出現和同時存在瘙癢性斑疹、丘疹、水皰疹和結痂等各類皮疹，而全身癥狀輕微。與帶狀皰疹為同一病毒所引起的兩種不同表現的疾病。感染后可獲得持久的免疫力，但以后可發生帶狀皰疹。傳染期從出疹前1～2天至全部結痂，約7～8天。病毒經直接接觸、空氣飛沫傳播。人群普遍易感，主要見于兒童，以2～6歲為高峰。（1）典型水痘：①潛伏期為10～21天，一般14天左右。出疹前1天可有低熱、厭食、有時可見猩紅熱樣皮疹。②皮疹特點：開始為成批的細小、紅色斑疹或丘疹，6～8小時演變成清亮、淚滴狀水皰疹，壁薄易破形成潰瘍。24小時內皰液從清亮轉為渾濁，然后從中心干縮而結痂。由于演變快，故在皮膚上同時存在斑疹、丘疹、水皰疹和結痂疹（四種皮疹分批出現，高峰時“四世同堂”）。有癢感。黏膜皮疹可出現在口腔、結膜、生殖器等處。③出疹順序：皮疹呈向心性，開始為頭皮、面部、軀干和腰部，四肢遠端較少。（2）重癥水痘：見于免疫缺陷或惡性疾病的患者。表現為高熱、皮疹廣泛呈離心分布，四肢多，易融合成大皰型或呈出血性，偶有血小板減少而出血，常可致死。并發癥（1）繼發細菌感染：皮膚化膿性感染最為常見，嚴重時可播散為全身敗血癥。

（2）水痘腦炎：可發生在出疹前，多發生在出疹后3～8天。臨床癥狀與一般腦炎相似。（3）水痘肺炎：多見于免疫缺陷和新生兒患水痘時，發生在患病后1～5天。（4）其他：可發生周圍神經炎、腎炎、肝炎、心肌炎、關節炎、面神經癱瘓、Reye綜合征等。治療（1）抗病毒治療：首選阿昔洛韋，每次10～30mg/kg，每次最大不超過800mg，每天3～4次，口服、靜滴均可。水痘肺炎可用阿糖腺苷，每日15mg/kg靜滴，每日量在12小時內輸入；也可用阿昔洛韋靜滴。（2）對癥治療：如剪短病兒指甲，戴手套以防抓傷，勤換內衣，可用消毒水洗浴、局部涂以2%甲紫溶液，也可以涂以阿昔洛韋乳劑。必要時使用鎮靜劑。（3）防治繼發細菌感染：可局部或全身使用抗生素。皮質激素有導致病毒播散的可能，不宜使用。重癥病例：少數病例，尤其是嬰幼兒，病情進展迅速，在發病1～5天左右可出現神經系統、呼吸系統、心血管系統嚴重表現。由EV71感染引起的重癥病例比例較大。①有手足口病的典型臨床表現，同時伴有腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、肺出血、循環障礙等，病情兇險，可致死亡，存活病例可留有后遺癥；②手足口病流行季節和地區發病的嬰幼兒，雖無手足口病的典型臨床表現，但有發熱，同時伴有上述重癥表現時，臨床診斷困難，應高度警惕，需結合病原學和血清學檢查做出診斷。致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。治療治療原則主要為支持對癥治療。應嚴密觀察，密切監護，及早發現重癥病例，以利于積極搶救重癥病例。目前是無特效抗病毒藥物和特異性治療手段。（1）在患病期間，注意隔離治療，避免交叉感染。（2）適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。進食前、后可用生理鹽水或溫開水漱口，食物以流質及半流質等無刺激性食物為宜。（3）對癥治療：針對發熱、嘔吐、腹瀉等進行相應處理。（4）可服用清熱解毒中草藥及維生素B、維生素C等。腸道病毒（EV71）屬RNA病毒，更昔洛韋治療無效。（5）重癥病例可靜脈注射丙種球蛋白、酌情使用糖皮質激素，并采用其他相應搶救措施進行治療，如控制顱內高壓，鎮靜，止驚，治療呼吸、循環衰竭。預防手足口病傳播途徑多，傳染性強，可引起暴發或流行，尤其是可發生托幼機構集體發病現象，至今尚無特異性預防方法。加強監測，做好疫情報告。托幼單位應做好晨間檢查，及時發現病人，采集標本，明確病原學診斷。做好患者糞便及其用具的消毒處理，預防疾病的蔓延擴散。流行期間，家長應盡量少讓孩子到擁擠的公共場所，減少感染的機會。醫院應加強預防，設立專門的診室，嚴防交叉感染。在伴有嚴重并發癥的手足口病流行地區，密切接觸患者的體弱嬰幼兒可注射丙種球蛋白。猩紅熱猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌引起的急性發疹性傳染病。臨床以發熱、咽炎、草莓舌、全身鮮紅皮疹、疹退后片狀脫皮為特征。臨床表現（1）普通型：典型病例分3期：1）前驅期：起病急，發熱，體溫38～39℃，重者40℃以上。伴有咽痛、頭痛和腹痛。咽部與扁桃體充血、水腫，可見膿性分泌物，軟腭處有細小紅斑或出血點。病初舌被白苔，舌尖及邊緣紅腫，突出的舌乳頭也呈白色，稱白草莓舌。4～5天后，白舌苔脫落，舌面光滑鮮紅，舌乳頭紅腫突起，稱紅草莓舌。2）出疹期：皮疹于發病24小時迅速出現，其順序先為頸部、腋下和腹股溝處，24小時內遍及全身。皮疹的特點為：全身皮膚彌漫性充血發紅，其間廣泛存在密集而均勻的紅色細小丘疹，呈雞皮樣皮疹，觸之砂紙感。面部潮紅無皮疹，口唇周圍發白，形成口周蒼白圈。皮膚皺褶處如腋窩、肘窩及腹股溝等處，皮疹密集，其間有出血點，形成明顯的橫紋線，稱為帕氏（Pastia）線。在皮疹旺盛時在腹部、手足上可見到粟狀汗皰疹。3）恢復期：一般情況好轉，體溫正常，皮疹沿出疹順序消退。疹退1周后開始脫皮，面部軀干糠屑樣脫皮，手足可呈大片狀脫皮，無色素沉著。脫皮的程度和時間視皮疹輕重而異，脫皮期可達6周，脫皮順序同出疹順序。（2）輕型：發熱、咽炎及皮疹等表現均輕，易漏診，常因脫皮或患腎炎才被回顧診斷。（3）重型（中毒型）：驟起高熱，感染中毒癥狀嚴重，表現嗜睡、煩躁、譫妄、驚厥及昏迷。皮疹可呈片狀紅斑，伴有出血。咽、扁桃體炎癥狀嚴重，可并發咽后壁膿腫、頸部蜂窩織炎。可出現心肌炎、敗血癥、腦膜炎、感染性休克、中毒休克綜合征等，病死率高。（4）外科型：皮疹從傷口開始，再波及全身。傷口處有局部炎癥表現，無咽炎及草莓舌等表現。并發癥少數患者病后1～5周可發生急性腎小球腎炎或風濕熱。4.治療（1）抗生素治療：首選青霉素，肌注或靜滴，共7～10天。對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素或頭孢菌素類抗生素治療。重型病例應采用兩種抗生素聯合治療。（2）—般治療：呼吸道隔離，臥床休息，供給充足水分和營養，防止繼發感染。預防（1）隔離傳染源：隔離患者至痊愈及咽拭子培養陰性。（2）切斷傳染源：消毒處理患者的分泌物及污染物，戴口罩檢查患者。（3）保護易感者：對曾密切接觸患者的易感兒，可口服復方磺胺甲噁唑3～5天，也可肌注一次長效青霉素60萬～120萬U。男嬰，10個月，4天前發熱、流涕、干咳，體溫逐漸增高。面、頸部見少許紅色斑丘疹，今晨開始四肢厥冷、嗜睡、氣促、皮疹消退而來診。體查：T40℃，P169次/分，皮膚呈花斑狀，結膜充血，頰粘膜充血、粗糙，隱約可見白色膜狀物，心音較弱，兩肺散在細濕啰音。肝肋下2cm，腦膜刺激征(-)。下列哪種診斷可能性最大選項:A.病毒性肺炎并休克B.支氣管肺炎并休克C.麻疹并肺炎、心力衰竭D.金葡菌肺炎、敗血癥E.以上都不是2歲患兒，4天前發熱，流涕、咳嗽，結膜充血，畏光，今晨發現耳后及頸部有淡紅色斑丘疹，體溫39℃，兩頰粘膜充血，最可能的診斷是

A.風疹

B.幼兒急疹

C.猩紅熱

D.腸道