PAGEPAGE4實驗教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業麻醉學教師職稱授課方式示教學時3題目章節第十章椎管內麻醉教材名稱面向21世紀課程教材《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛生出版社版次第2版教學目的要求蛛網膜下腔阻滯：熟悉腰麻的作用機理及對生理的影響；掌握腰麻的適應證、禁忌證和并發癥；熟悉腰麻的平面調節和用藥的基本方法；了解操作要點。硬膜外阻滯：熟悉硬膜外阻滯的作用機理及對生理的影響；掌握硬膜外阻滯的適應證、禁忌證、平面調節和麻醉管理；掌握硬膜外阻滯操作要點、注藥方法。掌握硬膜外阻滯的并發癥。了解蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯聯合應用。教學難點椎管內麻醉對生理的影響及原因比較腰麻及硬膜外阻滯麻醉的特點掌握椎管內麻醉并發癥（病例）教學重點蛛網膜下腔阻滯：重點講述腰麻的作用機理及對生理的影響、適應證、禁忌證、注藥方式、穿刺要點、平面調節和并發癥硬膜外阻滯：重點講述硬膜外阻滯的作用機理及對生理的影響、適應證、禁忌證、平面調節、麻醉管理、硬膜外阻滯失敗原因及硬膜外阻滯的并發癥。外語要求掌握與椎管內麻醉有關的英語單詞。教學方法手段錄像；模型椎管內穿刺；提問，調動學生的積極性；嚴肅課堂紀律；課間與學生交流。參考資料教材：《臨床麻醉學》第2版教參：《現代麻醉學》第三版《外科學》第六版教研室意見同意教學組長：楊曉秋教研室主任：閔蘇20年月日教學內容輔助手段時間分配一：觀看椎管內麻醉的教學錄像。二：復習椎管內麻醉的概念、操作方法，局麻藥物、麻醉平面的調控、適應證、禁忌證、并發癥。(大課是全英文)（一）概念：重點強調在椎管內有兩個可用于麻醉的腔隙（蛛網膜下腔、硬膜外腔），產生部分脊神經的阻滯，所產生的區域性或部位麻醉。椎管內麻醉方法包括硬膜外麻醉，腰麻及骶管阻滯，后者作為了解。椎管內麻醉與腰麻的相比較。從以下幾個方面比較。概念穿刺間隙解剖局麻藥物麻醉平面及其調節對生理的影響適應證禁忌證（二）椎管內麻醉穿刺時，穿刺經過的層次，穿刺成功的標志是什么，同學們應掌握。并且二者應作出比較。（三）常用的局麻藥：（四）麻醉平面的調控：1：脊神經在體表的節段分布2：如何測定麻醉平面3：影響麻醉平面的因素4：在硬膜外麻醉時為什么要強調注入試探劑量？初量=試探劑量+追加劑量第二劑量約為初量的1/2~2/3（五）適應證、禁忌證：腰麻適用于下腹、下肢、盆腔、肛門及會陰手術。硬膜外麻醉適用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術（六）重點掌握椎管內麻醉的并發癥。1：腰麻：（1）頭痛：原因，臨床表現及處理。（2）血壓下降：原因，臨床表現及處理。（3）呼吸抑制：原因，臨床表現及處理。（4）惡心嘔吐：原因，臨床表現及處理2：硬膜外麻醉：（1）全脊椎麻醉：概念，臨床表現，處理及急救。原則上應盡量防止全脊椎麻醉的發生。如何預防。（2）血壓下降：原因，臨床表現及處理。（3）呼吸抑制：原因，臨床表現及處理。（4）惡心嘔吐：原因，臨床表現及處理。（5）局麻藥中毒：原因，臨床表現及處理。。三：硬膜外麻醉的操作要點和病例討論：（一）觀看硬膜外穿刺針、導管（二）硬膜外麻醉穿刺經過的層次：阻力消失法（三）病例討論例1、某女，住院號511269，體重72KG，身高162CM，26歲，因G1P039周妊娠，擬于2005年3月6日在硬膜外麻醉下行剖腹產術。過去史，個人史無特殊，否高血壓等病史。化驗檢查，肝腎功，電解質正常，血小板88×109/L，凝血功能在正常。無脊椎結核及畸形等麻醉前訪視病人，并簽署麻醉知情同意書。2005年3月6日上午8時，入室BP120/68mmHg，HR102次/分，SpO298%。首先建立靜脈通道，LR500ml（iv）gtt，面罩吸氧。讓患者屈髖屈膝，頭和膝盡量向胸部靠攏，以暴露脊椎間隙。選擇L1~L2間隙行硬膜外穿刺，常規用5%碘伏消毒鋪巾，2%氯普魯卡因局部浸潤，G18號硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，穿刺順利，回抽無血無腦脊液，置入硬膜外導管，病人平臥，注入2%利多卡因4ml，2分鐘BP下降95/50mmHg，測麻醉平面T4~S,觀察3分鐘后病人感胸悶，心慌，呼吸費力，測麻醉平面T2~S，雙足不能活動，意識清晰，用空針回抽，抽出液體，考慮：全脊髓麻醉，立即面罩加壓給氧，開放靜脈通道加快輸液，麻黃素30mg(iv)，手術立即進行，手術40分鐘結束，測麻醉平面測麻醉平面T2~S，病人生命體征平穩，SpO298%，意識清晰，觀察1小時后麻醉平面T4~S，2小時后麻醉平面T6以下，病人生命體征平穩，SpO298%，安返病房。囑去枕平臥5~7天，術后每天輸液3000ml以上，麻醉醫生術后一周隨訪病人未出現并發癥。術后證實硬膜外回抽出的液體是CSF。討論：1、出現上述現象可能是什么原因？2、全脊髓麻醉的臨床表現和處理例2、某男，25歲，住院好548250。因車禍傷擬行左腳清創縫合，有哪些麻醉方法可選擇，為什么？40分鐘