系統(tǒng)性紅斑狼瘡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞1例〔〕:

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)；肺栓塞；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

本文引用格式：陳志輝,李金松.系統(tǒng)性紅斑狼瘡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(59):314

0引言

血栓栓塞疾病是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一【1】，系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為其中一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，增加了血栓栓塞發(fā)生幾率，現(xiàn)將一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞患者，報(bào)告如下。

1病例資料

患者，女，32歲，未婚，因"右髖部疼痛4年，加重伴活動(dòng)不利1月余";入住我院。自述系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史10年余，長(zhǎng)期規(guī)律口服甲潑尼龍片〔6mg，Qd〕，定期于本院風(fēng)濕科門(mén)診復(fù)查，控制效果可。4年前出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，于外院診斷為雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)為著〔圖1，圖1.1〕。高血壓病史5年，服用倍他樂(lè)克片〔23.5mg，Qd〕,必洛斯〔8mg，Qd〕控制效果可，無(wú)其他疾病史。術(shù)前體格檢查：右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛〔+〕，右側(cè)"4";字試驗(yàn)〔+〕。右髖活動(dòng)度：伸直0°，屈曲50°，內(nèi)收3°-外展3°，內(nèi)旋5°，外旋5°，左髖未見(jiàn)明顯異常。胸片示：心肺未見(jiàn)本質(zhì)性病變〔圖3〕。心電圖：電軸左偏〔Ⅲ，aVFr波纖細(xì)〕，T波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白35.4g/L，活化局部凝血活酶時(shí)間測(cè)定〔APTT〕51sec，血沉29mL/hr，抗雙鏈DNA抗體定量190.51IU/mL，白細(xì)胞3.17x109/L，紅細(xì)胞3.25x109/L，血紅蛋白101g/L，紅細(xì)胞壓積31.2%，血小板計(jì)數(shù)67x109/L，肝腎功能，電解質(zhì)等其他相關(guān)檢查均在正常范圍。術(shù)前邀請(qǐng)綜合內(nèi)科，風(fēng)濕免疫科會(huì)診排除手術(shù)禁忌。擇期在全麻下以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路方式，行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間1小時(shí)30分，術(shù)中失血約400mL，輸同型紅細(xì)胞2U，手術(shù)順利完成〔圖2〕。術(shù)后給予丹參川芎嗪注射液〔10mL，Qd〕活血化瘀治療，給予依諾肝素鈉〔術(shù)后6小時(shí)30mg，ih；其余時(shí)間60mg,Qd。ih〕，下肢循環(huán)壓力波治療儀〔30min,Qd〕預(yù)防血栓。術(shù)后常規(guī)換藥，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉訓(xùn)練，患者積極配合，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練功能恢復(fù)良好。術(shù)后第12天凌晨患者突發(fā)胸悶憋喘，伴有陣發(fā)性咳嗽，生命體征示：血壓180/120mmHg,心率136次/分，呼吸17次/分，指尖氧飽和度90%，請(qǐng)ICU值班醫(yī)師會(huì)診，患者顏面及雙手指紫紺，血氧飽和度下降為75-85%，立即邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)師給予氣管插管，急查：白細(xì)胞6.67x109/L，紅細(xì)胞3.38x109/L，血小板計(jì)數(shù)25x109/L，血漿D-二聚體>20ug/mL，纖維蛋白原降解物>150ug/mL，B型腦利鈉肽前體〔BNP〕8026.6pg/mL，行肺部強(qiáng)化CT提示：疑心雙肺小動(dòng)脈分支堵塞，雙肺炎癥〔圖4〕，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。給予低分子肝素〔4250IU，Q12H，ih〕抗凝治療，小蘇打糾正酸中毒，艾司洛爾持續(xù)泵入控制心室率，給予雙下肢血管彩超檢查示：

〔1〕雙下肢深、淺靜脈通暢；〔2〕雙側(cè)肌間靜脈顯示不清。復(fù)查肺部CT示：雙側(cè)胸腔積液并局部肺不張，雙肺滲出性改變，肺水腫？炎癥？肺動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯異常。親密觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化給予相關(guān)處理。于術(shù)后第14天晚20:00經(jīng)搶救無(wú)效宣布生物學(xué)死亡。

2討論

肺栓塞是指肺外的栓子經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心，在肺動(dòng)脈中阻塞而引起的以肺循環(huán)障礙為根底的一系列臨床病理生理綜合征【2】。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，刀口局部血流淤滯增加了發(fā)生血栓發(fā)生的機(jī)率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE)是以全身病癥，骨骼肌肉及內(nèi)臟炎癥為主要表現(xiàn)的多個(gè)系統(tǒng)性疾病。SLE的呼吸系統(tǒng)損害以胸膜炎和間質(zhì)性肺炎常見(jiàn)【3】。SLE患者炎癥過(guò)程中自身抗體的產(chǎn)生、循環(huán)免疫復(fù)合物的形成及藥物治療之間的復(fù)雜互相作用促進(jìn)了SLE患者心血管系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病變、心律失常等【4】。SLE病理根底大大增加了發(fā)生血栓的幾率和血栓發(fā)生后搶救的難度【4】。本例患者長(zhǎng)期服用甲潑尼龍片，有報(bào)道[5-6]研究顯示糖皮質(zhì)激素本身可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)步破骨細(xì)胞的存活，從而造成骨喪失，而大劑量，長(zhǎng)療程應(yīng)用是造成股骨頭壞死的重要原因。糖皮質(zhì)激素造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，而大劑量應(yīng)用會(huì)進(jìn)步血漿纖溶酶原激活抑制劑-1程度，同時(shí)降低組織纖溶酶原活性，這增加了血液高凝狀態(tài)。SLE是一種自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，自身病理根底會(huì)造成凝血功能異常，血液成高凝狀態(tài)【7】。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)同樣使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性反響，血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述因素，該患者發(fā)生血栓機(jī)率增加，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)性增加，術(shù)后給予依諾肝素，丹參川芎嗪注射液，下肢循環(huán)氣壓進(jìn)展預(yù)防血栓，早期功能鍛煉干預(yù)血栓發(fā)生等常規(guī)治療措施減少血栓發(fā)生概率。而患者在術(shù)后第12天發(fā)生肺栓塞進(jìn)而導(dǎo)致死亡。

通過(guò)本病例總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)：①加深對(duì)SLE疾病病理生理認(rèn)識(shí)，進(jìn)步危急病癥的診斷及處理才能;②楊曉娟[8]研究對(duì)于胸片正常的SLE患者，肺功能及動(dòng)脈血?dú)鈾z查更為靈敏。對(duì)此可以在胸片正常情況下行肺CT加肺功能和動(dòng)脈血?dú)鈾z查，全面評(píng)估患者肺臟狀態(tài);③術(shù)后及時(shí)檢查SLE相應(yīng)的指標(biāo)，請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)一步評(píng)估是否誘發(fā)和加重SLE疾病;④術(shù)后復(fù)查胸片，肺部CT評(píng)估患者肺功能狀態(tài)。

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