意美CINV基礎(chǔ)知識(shí)與惡心嘔吐相關(guān)的解剖學(xué)與生理學(xué)知識(shí)CINV的分類(lèi)及危險(xiǎn)因素CINV的發(fā)作機(jī)制CINV對(duì)患者的不良影響CINV：化療所致惡心嘔吐惡心嘔吐的定義惡心與嘔吐是一種機(jī)體正常的生理防御機(jī)制，以保護(hù)機(jī)體免受經(jīng)口攝入的有毒物質(zhì)的傷害。嘔吐的主要生物學(xué)功能是從機(jī)體中移除經(jīng)口攝入的有毒或者有害的物質(zhì)，這是一個(gè)涉及到生理學(xué)和神經(jīng)學(xué)相互作用的復(fù)雜過(guò)程。引起惡心嘔吐的常見(jiàn)原因惡心嘔吐是胃腸道、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和腦之間相互作用的結(jié)果腦干嘔吐中樞——

惡心嘔吐作用于在腦部的關(guān)鍵部位1.嘔吐反應(yīng)或者嘔吐反射的中樞性協(xié)調(diào)作用發(fā)生于腦中，涉及幾處位置接近的結(jié)構(gòu)，稱作腦干嘔吐中樞。2.腦干嘔吐中樞位于延髓，由最后區(qū)、孤束核和迷走神經(jīng)背核組成。惡心嘔吐的主要介導(dǎo)物是神經(jīng)遞質(zhì)血清素與5-HT3受體血清素或者5-羥色胺是人體內(nèi)自然存在的一種非肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，是由腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生并分泌的，主要存在于胃腸道的小腸粘膜中。在胃腸道，機(jī)體內(nèi)腔對(duì)機(jī)械、化學(xué)或者病理刺激做出反應(yīng)過(guò)程中，血清素發(fā)揮非常重要的作用?？偣灿?種血清素受體，當(dāng)它們與血清素結(jié)合后發(fā)揮不同的生理功能，其中的5HT3

受體在介導(dǎo)惡心嘔吐過(guò)程中發(fā)揮重要作用。這些受體主要分布于胃腸道迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維中。P物質(zhì)與NK1受體P物質(zhì)是一種神經(jīng)肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和胃腸道中，促進(jìn)平滑肌收縮，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)。P物質(zhì)是一類(lèi)激動(dòng)劑，能夠與神經(jīng)激肽受體-1（NK1）緊密結(jié)合，在嘔吐反射中發(fā)揮中心作用。P物質(zhì)和NK1受體介導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)主要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用來(lái)完成。惡心嘔吐的臨床癥狀和特點(diǎn)惡心嘔吐臨床癥狀包括：①膚色變白（蒼白）；②唾液分泌增多（多涎）；③流汗；④心跳加快（心跳過(guò)速）；⑤胃腸道活動(dòng)減弱，消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)程被打斷，當(dāng)惡心嘔吐停止時(shí)，胃腸道活動(dòng)才能恢復(fù)。惡心嘔吐包括2個(gè)獨(dú)立階段，分為嘔吐前期和嘔吐期：①嘔吐前期特征：惡心感②嘔吐期特征：干嘔和嘔吐惡心嘔吐的生理學(xué)機(jī)制與惡心嘔吐相關(guān)的解剖學(xué)與生理學(xué)知識(shí)CINV的分類(lèi)及危險(xiǎn)因素CINV的發(fā)作機(jī)制CINV對(duì)患者的不良影響75%化療患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐在一項(xiàng)前瞻性的研究中，納入了中度至高度致嘔性化療的研究，在治療過(guò)程中，沒(méi)有使用止吐治療的情況下，有超過(guò)75%的患者經(jīng)歷了某種程度的惡心嘔吐。按照發(fā)作時(shí)間劃分，這種惡心嘔吐可以分為急性和延遲性兩種類(lèi)型。急性和延遲性惡心嘔吐急性惡心嘔吐無(wú)法完全控制5-HT3

受體拮抗劑不能夠完全控制和消除化療引起的急性惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)與癥狀。盡管接受首次高劑量順鉑（50-120mg/m2）化療后24小時(shí)內(nèi)使用5-HT3受體拮抗劑止吐治療，但是仍有許多患者（25%）出現(xiàn)化療引起的急性惡心嘔吐。延遲性惡心嘔吐的持續(xù)性危害延遲性惡心嘔吐可以嚴(yán)重影響患者的日常生活，并導(dǎo)致了后續(xù)化療療程中化療引起的預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生。其他類(lèi)型化療所致惡心嘔吐CINV的危險(xiǎn)因素與化療相關(guān)的危險(xiǎn)因素患者的自身背景人口統(tǒng)計(jì)學(xué)生活方式及病史代表性因素為下列4種：與化療相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括治療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)、藥物是否單獨(dú)使用或者作為聯(lián)合治療方案的一部分來(lái)使用、用藥的劑量和次數(shù)、輸液的速度、化療周期次數(shù)?；熕幬锏闹峦嘛L(fēng)險(xiǎn)分級(jí)致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)嘔吐發(fā)生率高>90%中30-90%低10-30%極低<10%不同化療藥物引起的嘔吐模式存在差異最重最輕順鉑的嘔吐模式：化療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)程度最強(qiáng)的嘔吐化療后2-4天發(fā)現(xiàn)獨(dú)立發(fā)作的第2階段嘔吐化療藥物使用劑量對(duì)CINV的影響過(guò)高的劑量通常增加惡心嘔吐的嚴(yán)重性，而較低的劑量則可以降低惡心嘔吐的發(fā)病程度。舉例：當(dāng)環(huán)磷酰胺的使用劑量超過(guò)1500mg/m2

時(shí)，被認(rèn)為高度致吐藥物；而當(dāng)劑量為1500mg/m2時(shí)，則為中度致吐藥物?；熕幬镬o脈注射速度對(duì)CINV的影響當(dāng)快速地靜脈注射化療藥物時(shí)，惡心嘔吐的發(fā)作速度也會(huì)增加。與慢速靜脈注射相比，快速注射常常使嘔吐的嚴(yán)重程度和持續(xù)性增加。放慢癌癥化療藥的靜脈注射速度，可以降低嘔吐發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?；熤芷诖螖?shù)對(duì)CINV的影響化療周期的頻率和次數(shù)也能夠影響嘔吐的嚴(yán)重性。在前期的化療中，如果患者有化療引起惡心嘔吐反應(yīng)的經(jīng)歷，那么，在隨后療程的化療過(guò)程中，患者發(fā)作化療引起惡心嘔吐反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很大。與患者相關(guān)的CINV危險(xiǎn)因素性別：女性患者CINV發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高年齡：年輕患者（6-50歲）CINV發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高伴發(fā)疾?。杭韧袝瀯?dòng)癥或孕期惡心嘔吐患者CINV發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高。化療引起惡心嘔吐的影響因素總結(jié)與惡心嘔吐相關(guān)的解剖學(xué)與生理學(xué)知識(shí)CINV的分類(lèi)及危險(xiǎn)因素CINV的發(fā)作機(jī)制CINV對(duì)患者的不良影響CINV急性期與延遲期的發(fā)作機(jī)制不同大量研究表明：1.神經(jīng)遞質(zhì)血清素及5-HT3受體通過(guò)周?chē)詸C(jī)制在化療引起的急性惡心嘔吐中發(fā)揮重要作用。5-HT3受體拮抗劑主要控制急性CINV。2.P物質(zhì)及NK1受體通過(guò)中樞性機(jī)制而主要介導(dǎo)化療引起的遲延遲性惡心嘔吐，并且還可能參與急性惡心嘔吐。NK1受體拮抗劑對(duì)控制延遲性CINV具有良好的效果。血清素與5-HT3受體在急性CINV中的作用機(jī)制P物質(zhì)與NK1受體在延遲性CINV中的作用機(jī)制其他非重要神經(jīng)遞質(zhì)及拮抗劑

在CINV中的作用多巴胺及其拮抗劑：多巴胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中都具有生物學(xué)活性。許多多巴胺能拮抗劑類(lèi)止吐藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠與腦干嘔吐中樞的D-2受體結(jié)合，由此阻斷神經(jīng)信號(hào)從最后區(qū)和催吐化學(xué)感受區(qū)輸出。組胺：組胺及其H1/2/3受體似乎并不在化療引起惡心嘔吐中發(fā)揮作用。H1受體拮抗劑可以減少由于前庭紊亂（如暈動(dòng)癥）引起的惡心嘔吐，但是對(duì)于化療引起惡心嘔吐卻沒(méi)有療效。乙酰膽堿：乙酰膽堿似乎沒(méi)有參與誘發(fā)化療引起惡心嘔吐。但是抗膽堿能藥物和H1受體拮抗劑卻可以幫助一些患者減少惡心嘔吐。急性和延遲性CINV發(fā)生機(jī)制總結(jié)與惡心嘔吐相關(guān)的解剖學(xué)與生理學(xué)知識(shí)CINV的分類(lèi)及危險(xiǎn)因素CINV的發(fā)作機(jī)制CINV對(duì)患者的不良影響CINV控制不佳會(huì)對(duì)患者造成不良影響化療引起惡心嘔吐將深深地影響患者的日常生活。嚴(yán)重嘔吐將會(huì)引起胃腸道和肺部的并發(fā)癥以及電解質(zhì)紊亂。接受化療的患者可以出現(xiàn)行為學(xué)改變，包括化療引起的預(yù)期性惡心嘔吐。CINV引起的胃腸道并發(fā)癥馬洛萊-韋斯綜合征：嚴(yán)重的嘔吐或者干嘔會(huì)造成食道與胃部相接處的粘膜出現(xiàn)非貫穿性的縱向撕裂，也稱為馬洛萊-韋斯綜合征。盡管大部分病例是良性的，但也有12%的惡性率存在。食管破裂綜合征：這種綜合征的特點(diǎn)是食道貫穿性破裂，由不可控制的嚴(yán)重嘔吐與干嘔導(dǎo)致。如不能早期診斷治療，患者將會(huì)出現(xiàn)包括消化道出血、腹膜炎、敗血癥等危及生命的并發(fā)癥。CINV引起的肺部并發(fā)癥不可控制的嘔吐可能導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。吸入性肺炎是一種肺部和支氣管的感染性疾病，常由吸入異物引起，如胃酸或嘔吐物。CINV引起的脫水、電解質(zhì)紊亂在某些過(guò)度嘔吐的情況下，水、電解質(zhì)和其他胃液的成分大量丟失。如果液體的丟失量大于攝入量，患者就會(huì)發(fā)生脫水。脫水的生理征象包括：皮膚干癟、濃縮尿、尿量減少、眼球凹陷、粘膜發(fā)干、神志改變和心動(dòng)過(guò)速。脫水和電解質(zhì)紊亂常常先后發(fā)生，電解質(zhì)紊亂包括：低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥和低氯血癥。CINV引起的其他不良影響體重降低和厭食癥：體重降低常發(fā)生于慢性惡心嘔吐的患者中，因?yàn)閻盒膰I吐可以降低患者飲食的能力與欲望。在一些情況下，這些患者會(huì)發(fā)展成厭食癥，這種疾病如果不加以治療，會(huì)危及生命。行為學(xué)改變：出現(xiàn)化療引起的預(yù)期性惡心嘔吐。由于預(yù)