工傷認定申請表（企業(yè)職工辦理工傷險表格模板）_第1頁
工傷認定申請表（企業(yè)職工辦理工傷險表格模板）_第2頁
工傷認定申請表（企業(yè)職工辦理工傷險表格模板）_第3頁
工傷認定申請表（企業(yè)職工辦理工傷險表格模板）_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

編號：工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：填表日期：年月日

職工姓名身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼通訊（送達）地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間工傷認定文書送達方式選擇（請在相對應方式的□內打√選擇）□申請人到服務窗口接受送達；□專遞送達（送達地址；專遞送達的，其工傷認定文書的送達與社會保險行政部門的送達具有同等效力地址填寫不準確導致工傷認定文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日；因受送達人自己填寫的送達地址變更未及時告知本單位、受送達人本人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日）；受送達人下落不明，或者其他方式無法送達的，將在本單位官網(wǎng)公告送達。自發(fā)出公告之日起，經(jīng)過六十日，即視為送達。受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：單位負責人簽字（公章）年月日受傷害職工或近親屬意見：簽字：

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論