楊永曜寬QRS波心動過速鑒別診斷流程楊永曜寬QRS波心動過速鑒別診斷流程1寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件2寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件3鑒別流程歷史鑒別流程歷史4①Q(mào)RS波時限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS

或QS型④房室分離及心室奪獲①Q(mào)RS波時限>140ms5右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點6Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波⑤QRS波時限≥160msKindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r7寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件8Brugada流程①胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波②RS間期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的圖形特征為進一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。Brugada流程①胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波9寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件10寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件11LBBBLBBB12RBBBRBBB13①房室分離②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波③QRS波無右束支或左束支阻滯圖形④Vi/Vt值≤1①房室分離14aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)軸與左室除極的綜合向量幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)軸15aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)的特點16寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件17寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件18aVR導(dǎo)聯(lián)的特點與左室除極綜合向量幾乎平行aVR導(dǎo)聯(lián)的特點與左室除極綜合向量幾乎平行19寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件20寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件21正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Q22寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件23寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件24寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件25寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件26寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件27寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件28寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件29寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件30在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei進一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的新流程，新流程創(chuàng)新性強，具有理念上的突破與拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷Vi/Vt值≤1在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei31AVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步②QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步③以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速AVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二32AVR新流程AVR新流程331和2區(qū)別省略房室分離及QRS波的圖形標準房室分離診斷室速的特異性達100%，使該指標無一例外地被用在各個診斷流程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標準并不影響新aVR流程的敏感性和準確性。僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷僅選擇了aVR一個導(dǎo)聯(lián)進行寬QRS波心動過速的鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化1和2區(qū)別省略房室分離及QRS波的圖形標準34第一步：QRS波起始為R波

第一步：QRS波起始為R波

35機制與意義：

第一步：QRS波起始為R波正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波機制與意義：

第一步：QRS波起始為R波36第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

心電圖診斷標準：當QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，r或q波的時限>40ms時診斷為室速，否則進入第三步流程第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

心電圖診37第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

38QRS波起始r波或q波時限>40ms機制與意義

aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時，盡管QRS波時限已增寬，但起始除極向量r波的時限<40ms當QRS波起始r或q波時限>40ms時，說明該心室的起始除極緩慢QRS波起始r波或q波時限>40ms機制與意義

aVR39第三步：QS波起始部位有頓挫

心電圖診斷標準：當aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點之間）存在頓挫時為室速，否則進入第四步流程第三步：QS波起始部位有頓挫

心電圖診斷標準：當aVR導(dǎo)40QS波起始部位有頓挫

機制室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢QS波起始部位有頓挫

機制室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可41第四步：Vi/Vt值≤1

心電圖診斷標準：第四步流程需先計算Vi和Vt值后再進行兩者結(jié)果的比較。當Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動速率）時為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速第四步：Vi/Vt值≤1

心電圖診斷標準：第四步流程需先42第四步：Vi/Vt值≤1

第四步：Vi/Vt值≤1

43Vi/Vt值≤1機制

此步流程的基本理念是，室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經(jīng)心室肌細胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結(jié)果Vi/Vt值>1Vi/Vt值≤1機制

此步流程的基本理念是，室速時心室除極44優(yōu)點Vereckei的aVR新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發(fā)生機制的鑒別診斷房顫時絕對不整的QRS波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大畸形的寬QRS波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內(nèi)差傳，連續(xù)性室內(nèi)差傳，以及蟬聯(lián)現(xiàn)象等aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程用于這種情況的鑒別時，流程方法與診斷標準完全相同優(yōu)點Vereckei的aVR新流程還能用于房顫或其他心律45房顫伴室速房顫伴室速46寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件47aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題流程的盲區(qū)寬QRS波心動過速時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別預(yù)激性心動過速仍不能鑒別預(yù)激性心動過速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速，從某種意義上說，其心室激動的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題流程的盲區(qū)48Vi/Vt值的局限性

①前間隔心肌梗死合并室上速時，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速②心室激動較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時，當患者發(fā)生室上速時其Vi值可能減小③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi值較大，而易誤診為室上速Vi/Vt值的局限性

①前間隔心肌梗死合并室上速時，可使起49寬QRS波心動過速的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點，這不僅因為鑒別診斷中存在很多難點與挑戰(zhàn)，同時對其發(fā)生機制做出快捷而準確的診斷有著重要的臨床意義aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程具有簡單、省時等明顯優(yōu)勢，但并不排斥其他流程在臨床的繼續(xù)應(yīng)用當寬QRS波心動過速不能經(jīng)已有的標準或流程明確識別其發(fā)生機制時，則屬于不明機制的寬QRS波心動過速。臨床處理這種情況時，應(yīng)當將其做為室速處理。寬QRS波心動過速的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點，這不僅50寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件51寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件52寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件53寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件54寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件55小結(jié)小結(jié)56楊永曜寬QRS波心動過速鑒別診斷流程楊永曜寬QRS波心動過速鑒別診斷流程57寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件58寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件59鑒別流程歷史鑒別流程歷史60①Q(mào)RS波時限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS

或QS型④房室分離及心室奪獲①Q(mào)RS波時限>140ms61右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點62Kindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波⑤QRS波時限≥160msKindwall流程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r63寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件64Brugada流程①胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波②RS間期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的圖形特征為進一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。Brugada流程①胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波65寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件66寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件67LBBBLBBB68RBBBRBBB69①房室分離②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波③QRS波無右束支或左束支阻滯圖形④Vi/Vt值≤1①房室分離70aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)軸與左室除極的綜合向量幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)軸71aVR導(dǎo)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)的特點72寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件73寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件74aVR導(dǎo)聯(lián)的特點與左室除極綜合向量幾乎平行aVR導(dǎo)聯(lián)的特點與左室除極綜合向量幾乎平行75寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件76寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件77正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Q78寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件79寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件80寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件81寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件82寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件83寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件84寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件85寬QRS_波心動過速鑒別診斷流程課件86在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei進一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的新流程，新流程創(chuàng)新性強，具有理念上的突破與拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷Vi/Vt值≤1在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei87AVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步②QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步③以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速AVR新流程①Q(mào)RS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二88AVR新流程AVR新流程891和2區(qū)別省略房室分離及QRS波的圖形標準房室分離診斷室速的特異性達100%，使該指標無一例外地被用在各個診斷流程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標準并不影響新aVR流程的敏感性和準確性。僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷僅選擇了aVR一個導(dǎo)聯(lián)進行寬QRS波心動過速的鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化1和2區(qū)別省略房室分離及QRS波的圖形標準90第一步：QRS波起始為R波

第一步：QRS波起始為R波

91機制與意義：

第一步：QRS波起始為R波正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波機制與意義：

第一步：QRS波起始為R波92第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

心電圖診斷標準：當QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，r或q波的時限>40ms時診斷為室速，否則進入第三步流程第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

心電圖診93第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

94QRS波起始r波或q波時限>40ms機制與意義

aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時，盡管QRS波時限已增寬，但起始除極向量r波的時限<40ms當QRS波起始r或q波時限>40ms時，說明該心室的起始除極緩慢QRS波起始r波或q波時限>40ms機制與意義

aVR95第三步：QS波起始部位有頓挫

心電圖診斷標準：當aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點之間）存在頓挫時為室速，否則進入第四步流程第三步：QS波起始部位有頓挫

心電圖診斷標準：當aVR導(dǎo)96QS波起始部位有頓挫

機制室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢QS波起始部位有頓挫

機制室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可97第四步：Vi/Vt值≤1

心電圖診斷標準：第四步流程需先計算Vi和Vt值后再進行兩者結(jié)果的比較。當Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動速率）時為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速第四步：Vi/Vt值≤1

心電圖診斷標準：第四步流程需先98第四步：Vi/Vt值≤1

第四步：Vi/Vt值≤1

99Vi/Vt值≤1機制

此步流程的基本理念是，室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經(jīng)心室肌細胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結(jié)果Vi/Vt值>1Vi/Vt值≤1機制

此步流程的基本理念是，室速時心室除極100優(yōu)點Vereckei的aVR新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發(fā)生機制的鑒別診斷房顫時絕對不整的QRS波中，經(jīng)常出現(xiàn)寬大畸