運動系統(tǒng)第1章運動系統(tǒng)概述運動系統(tǒng)檢查法物理學(xué)檢查，是運動系統(tǒng)最主要和最基本的檢查方法。肌力分級(6級)0級肌肉完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力。1級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動。(不動)2級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗重力。(不重)3級能對抗重力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力。(不阻)4級能對抗部分阻力。(不全)5級正常肌力。第2章骨折概論第一節(jié)概論骨折的定義與成因定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。成因(記憶：例子)直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠處發(fā)生骨折。(例如：肱骨髁上骨折)積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。(好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。)骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。分類根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性骨折開放性骨折：骶骨骨折刺破直腸；恥骨骨折刺破膀胱。根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為不完全骨折骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：A.裂縫骨折：只是有裂縫，沒有完全裂開。多見于肩胛骨、顱骨。B.青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分斷裂。多見于兒童。完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查全身表現(xiàn)休克。最常見的骨折是：骨盆骨折，股骨干骨折。發(fā)熱。局部表現(xiàn)專有體征(只要出現(xiàn)其中任何一個，即可確診骨折)畸形。反?；顒印９遣烈艋蚬遣粮小Ｒ话惚憩F(xiàn)疼痛與壓痛。局部腫脹與淤斑。功能障礙。影像學(xué)檢查(總結(jié)—運動系統(tǒng)的所有檢查方法)X線：所有的骨折和脫位首選。CT:腰椎間盤突出突出癥的時候看椎間盤。MRI:腰椎間盤突出突出癥的時候看神經(jīng)血管受壓的情況。B超：運動系統(tǒng)從來不選。核素骨掃描：轉(zhuǎn)移癌。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克出要是因為出血。脂肪栓塞綜合征最常見部位：肺和腦。表現(xiàn)：昏迷+呼吸苦難。X線表現(xiàn)：暴風(fēng)雪樣改變。重要內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道(骨盆骨折)、直腸損傷等重要周圍組織損傷重要血管損傷股骨髁上骨折的遠折端可能傷及腘動脈。伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈。周圍神經(jīng)損傷肱骨中下1/3骨折可能損傷橈神經(jīng)。腓骨頸骨折造成腓總神經(jīng)損傷。骨筋膜室綜合征由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的一個密閉的腔隙就是骨筋膜室。表現(xiàn)：劇烈疼痛。部位：前臂和小腿。治療：早期切開。并發(fā)癥：缺血性肌攣縮。晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。下肢深靜脈血栓損傷性骨化(骨化性肌炎)：最常見的是肘關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥。關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。急性骨萎縮缺血性骨壞死A.頭下型股骨頸骨折B.脛骨中下1/3g骨折缺血性肌攣縮。第四節(jié)骨折的急救及治療急救的目的及急救固定的目的骨折急救的目的抗休克抗休克為首要任務(wù)。包扎傷口在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間，每間隔1小時放松止血帶1-2分鐘。妥善固定骨折的治療復(fù)位。固定。功能鍛煉(肢體康復(fù)訓(xùn)練)。常用復(fù)位和固定方法復(fù)位方法：分為手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1)解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。功能復(fù)位：未能達到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：旋轉(zhuǎn)分離移位必須完全矯正。成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。兒童不超過2cm。與下肢關(guān)節(jié)活動方向垂直的成角移位必須完全復(fù)位。長骨干橫骨折，對位應(yīng)至少達1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達3/4左右。開放性骨折的處理開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。清創(chuàng)要點清創(chuàng)的時間原則上清創(chuàng)越早越好，最好在傷后6?8小時內(nèi)清創(chuàng)。切除創(chuàng)緣皮膚1-2MM，皮膚挫傷都應(yīng)切除失去活力的皮膚。關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴重挫傷的，應(yīng)于切除，若僅為污染盡量保留。骨折端的處理游離的小骨片去除，有連系的保留，大片的不管連不連系都保留。2)組織修復(fù)清創(chuàng)時間超過傷后6-8小時者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定。第5節(jié)骨折的愈合骨折的愈合過程血腫機化演進期：骨折后2周完成。原始骨痂形成期：4?8周。3?骨痂形成塑型期：8?12周。影響骨折愈合的因素1)全身因素包括年齡和健康情況。局部因素骨折部的血液供應(yīng)差，比如頭下型股骨頸骨折，脛骨中下1/3骨折。第3章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折臨床表現(xiàn)及診斷病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。2.治療兒童的青枝骨折和成人的無移位骨折可不作特殊治療。三角巾懸吊患肢3?6周即可開始活動。第二節(jié)肱骨外科頸骨折解剖概要肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。骨折后容易損傷臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)。治療三角巾懸吊患肢。第三節(jié)肱骨干骨折肱骨干骨折后容易損傷橈神經(jīng)。橈神經(jīng)損傷后表現(xiàn)：垂腕。第四節(jié)肱骨髁上骨折好發(fā)年齡肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療伸直型a)最常見。b)骨折移位從前下方斜向后上方。并發(fā)癥最容易合并神經(jīng)血管損傷的骨折。血管：肱動脈。神經(jīng)：正中神經(jīng)。補充知識點：神經(jīng)損傷后的表吸納遲早中原鬧炊煙(即尺爪中猿橈垂腕)。1)橈神經(jīng)損傷："垂腕"。2)尺神經(jīng)損傷：爪形手。3)正中神經(jīng)損傷：猿手。第5節(jié)橈骨下端骨折分型及典型體征伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形：橈背側(cè)移位。a)“銀叉”畸形。b)“槍刺樣”畸形。屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折：背側(cè)向掌側(cè)移位。首選的檢查：X線檢查。治療最常見的治療：手法復(fù)位石膏或小夾板外固定。若合并神經(jīng)血管損傷：手術(shù)切開。第4章下肢骨折第一節(jié)股骨頸骨折成人股骨頭的血供股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支(骺外側(cè)動脈)股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。股骨頸骨折的分類a)按骨折線部位分類a)頭下型股骨骨折—最容易易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。b)經(jīng)頸型股骨骨折基底型股骨頸基底骨折按X線表現(xiàn)分類內(nèi)收骨折Pauwells角〉50°,屬于不穩(wěn)定性骨折，內(nèi)收型骨折。外展骨折Pauwells角v30°屬于穩(wěn)定性骨折，外展型骨折。臨床表現(xiàn)外旋畸形?；贾炭s。Bryant三角底邊縮短，大轉(zhuǎn)子超過Nelaton線之上。治療<65歲：皮牽引。>65歲：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第二節(jié)股骨干骨折診斷表現(xiàn)：大腿腫脹、縮短、畸形。首選檢查：X線檢查。治療3歲以下的兒童用垂直懸吊皮膚牽引。產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，可將傷肢用繃帶固定于胸腹部。

合并神經(jīng)血管損傷：手術(shù)切開。第三節(jié)脛骨平臺骨折最容易合并的并發(fā)癥：創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。第四節(jié)脛腓骨骨折好發(fā)部位：脛骨上下段兩者移行交界處。最容易延遲愈合或不易愈合：脛骨中下1/3骨折。腓骨頸的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。第5章脊柱和骨盆骨折第一節(jié)脊柱骨折兩個英文Jefferson骨折：第一頸椎的骨折。Chanee骨折：椎體水平狀撕裂骨折。脊柱骨折—腹膜后血腫—刺激腹腔后神經(jīng)節(jié)—腸麻痹。(腸鳴音減弱或消失)首選檢查骨折：X線檢查。脊髓損傷：MRI檢查。搬運方法：軸向翻動，傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動至木板上。3人用手將傷員平直托至木板上。嚴禁一個人抱頭一個人抱腳。治療：骨折塊壓迫骨髓后，手術(shù)解除脊髓壓迫。第二節(jié)脊髓損傷可完脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時全恢復(fù)?？赏甑谌?jié)骨盆骨折最容易引發(fā)休克：骨盆骨折。(其次是股骨干骨折)首選的選擇：X線。特殊的體征：骨盆分離和擠壓實驗陽性。并發(fā)癥腹膜后血腫最容易引起休克，在進行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫。2)腹腔內(nèi)臟器損傷。尿道損傷：膜部(對比記憶：騎跨傷--球部)直腸損傷。神經(jīng)損傷。有休克時應(yīng)積極搶救，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。撕裂會陰與直腸必須及時修補，腹膜血腫切忌打開。第6章關(guān)節(jié)脫位第一節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位前脫位最為常見。Dugas（杜加）征：將患側(cè)肘緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時,肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。方肩畸形。方肩畸形+杜加征（陽性）=肩關(guān)節(jié)脫位。首選檢查方法：X線檢查。復(fù)位方法：Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位。第二節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位考點：肘后三角失去正常關(guān)系=肘關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)橈骨頭半脫位好發(fā)年齡及發(fā)生機制5歲以下的小兒，牽拉史+牽拉史。治療手法復(fù)位，不必任何麻醉。第四節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位后脫位最為多見。（對比記憶：肩關(guān)節(jié)脫位最常見的是：前脫位。）畸形1） 后脫位：屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋。2） 前脫位：屈曲，外展、外旋。首選檢查方法：X線。治療方法：及時的手法復(fù)位。并發(fā)癥1） 早期并發(fā)癥：坐骨神經(jīng)損傷2） 晚期并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死。第7章手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)手外傷早期徹底清創(chuàng)1） 清創(chuàng)時間越早越好，力爭在6?8小時以內(nèi)。2） 最好在止血帶控制下清創(chuàng)，位置：上臂上1/3處。3） 清創(chuàng)時要按著從淺層到深層的順序進行。4） 有骨折和脫位者必須立即復(fù)位固定。5） 肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。6） 術(shù)后將關(guān)節(jié)置于功能位。第二節(jié)斷肢（指）再植肢體保存方法采用干燥冷藏法將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中，再放入有蓋的容器中，外周加冰塊保存，在同患者一起迅速送至醫(yī)院，但 不能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸， 以防凍傷，也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。斷肢（指）再植1） 可將斷肢（指）置于4C冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。2） 切割傷，斷面整齊，再植成活率高。3） 應(yīng)在一般以6?8小時為界。4） 上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可延長至 12?24小時（斷指）。5） 青年人小兒應(yīng)爭取再植。6） 雙側(cè)上肢或下肢，或多個手指離斷： 原則是先再植損傷較輕的肢體，多個手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第8章周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)表現(xiàn)部位橈神經(jīng)損傷垂腕肱骨干骨折正中神經(jīng)損傷猿手肱骨髁上骨折尺神經(jīng)損傷爪形手肱骨內(nèi)上髁骨折「腓總神經(jīng)損傷馬蹄內(nèi)翻足腓骨頭骨折第9章運動系統(tǒng)慢性疾病第一節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎特點1） 自限性疾病，病程12-24個月。2） 主要表現(xiàn)：肩部活運動受限。3） 體檢：肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限。4） 和頸椎病的區(qū)別：沒有前臂和手的 麻木和疼痛。治療1） 每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動。2） 早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀。第二節(jié)肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）1?臨床表現(xiàn)1）伸肌腱牽拉試驗（Mills征） 伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此時肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。治療1） 限制腕關(guān)節(jié)的活動。（不是肘關(guān)節(jié)）2） 首選的治療方法：封閉。第三節(jié)手部狹窄性腱鞘炎彈響指和彈響拇：考試都是考的診斷，看見彈響兩個字會選彈響指和彈響拇就行。第四節(jié)成人股骨頭缺血性壞死病因病因主要股骨頸骨折和長期應(yīng)用激素。2?臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，其中以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。檢查方法早期最有效方法是：MRI。晚期：X線。治療對單側(cè)病變，應(yīng)嚴格避免持重。嚴重的用手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第五節(jié)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病臨床特點12?14歲好動的男孩。近期參加劇烈運動史。臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛。題目描述：喜歡踢足球的小男孩。治療無需服用止痛藥，也不能局部封閉。治療方式：休息制動。第六節(jié)頸椎病頸椎病的分型及診斷要點神經(jīng)根型：發(fā)病率最高，特點是上肢麻木。脊髓型：下肢受累。椎動脈型：眩暈、猝倒。交感神經(jīng)型：不考試。混合型：不考試。治療1) 脊髓型頸椎病：進行性加重，首選手術(shù)治療。第七節(jié)腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)好發(fā)于20-50歲男性。好發(fā)部位：最常見見于腰4?5，其次為腰5?骶1。腰痛伴坐骨神經(jīng)痛。特征(題眼)直腿抬高試驗和加強試驗。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腰3-4腰4-5腰5骶1壓迫神經(jīng)根:壓迫腰4神經(jīng)根壓迫腰5神經(jīng)根壓迫骶1神經(jīng)根感覺不考試足背麻木足外緣麻木肌力下降膝無力拇背伸無力足跖屈無力反射改變膝反射減弱無踝反射減弱影像學(xué)檢查確診：CT檢查。脊髓、神經(jīng)損傷：MRI。鑒別診斷與椎管狹窄癥相鑒別：神經(jīng)源性間歇性跛行及支腿抬高試驗陰性。治療非手術(shù)治療：約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)治療而緩解或治愈。手術(shù)治療：馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)大小便功能障礙，可考慮行髓核摘除術(shù)。第10章非化膿性關(guān)節(jié)炎第一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎：是關(guān)節(jié)軟骨變性、完整性破壞，是最常見的風(fēng)濕性疾病。病因誘因：中老年肥胖女性繼發(fā)于滑膜炎。與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)好發(fā)于負重較大的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手遠端指間關(guān)節(jié)。疼痛：早期是運動痛，晚期是靜止痛。體征近端指間關(guān)節(jié)：Bouchard結(jié)節(jié)。遠端之間關(guān)節(jié)：Herburnd結(jié)節(jié)。第一腕掌關(guān)節(jié)因骨質(zhì)增生： 方形手。治療重度的晚期關(guān)節(jié)炎： 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第二節(jié)強直性脊柱炎主要表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)痛。特有的改變：脊柱的竹節(jié)樣改變。實驗室檢查：HLAB27陽性。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機制CD4+淋巴細胞。本質(zhì)：滑膜組織發(fā)生的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)(主要和骨關(guān)節(jié)炎鑒別)晨僵：大于1小時。(骨關(guān)節(jié)炎小于30min)疼痛與壓痛：最常受累部位為小關(guān)節(jié)： 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。最早侵犯的是近側(cè)指間關(guān)節(jié)。體征(和骨關(guān)節(jié)炎鑒別)關(guān)節(jié)畸形：天鵝頸、紐扣花樣。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實驗室和其他檢查1)C反應(yīng)蛋白(CRP):疾病的活動性。

2)類風(fēng)濕因子(RF):陽性不一定都是RARA病人也不一定都是陽性。治療改變病情抗風(fēng)濕藥物:首選藥物:甲氨蝶呤(MTX)。第四節(jié)痛風(fēng)晚期:人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四節(jié)痛風(fēng)病因高尿酸血癥臨床表現(xiàn)多累及第一跖趾關(guān)節(jié)。實驗室及其他檢查確診:關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見呈針形的尿酸鹽結(jié)晶。治療別嘌呤醇。第11章骨與關(guān)節(jié)感染第一節(jié)化膿性感染致病菌急性血源性骨髓炎的最常見致病菌:溶血性金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)1)好發(fā)于脛骨上段和股骨下段。2)寒戰(zhàn)，高熱。早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，局部水腫壓痛。嚴重時可發(fā)生病理性骨折診斷1)最有價值的檢查:局部分層穿刺。2)X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)。治療1)抗生素治療：早期、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用。2)新鮮血漿。壓痛最明顯處作鉆孔引流和開窗沖洗。慢性骨髓炎三大癥狀：經(jīng)久不愈的潰瘍、竇道形成、有死骨排出。X線片早期有蟲蛀狀破壞，晚期死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片。化膿性關(guān)節(jié)炎1)多見于兒童。好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。寒戰(zhàn)高熱+關(guān)節(jié)痛+中性粒細胞升高=化膿性關(guān)節(jié)炎。第12章骨結(jié)核第一節(jié)脊柱結(jié)核特點1)脊柱結(jié)核是骨結(jié)核中發(fā)病率最高的。2)脊柱結(jié)核中以腰椎的發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)1)/r/