—7—人民醫院醫院護理文件書寫實施細則總則第一條根據《四川省護理文件書寫規范》（以下簡稱《規范》），制定本實施細則。第二條本細則主要目的為規范護理文件書寫，便于臨床醫護人員查閱。第三條護理部負責本細則的實施。臨床科室依照本細則相關規定執行。細則第四條護理病歷包括體溫單、醫囑單、患者評估表、護理記錄單（手術護理記錄清點單）；如評估壓力性損傷高危需加“壓力性損傷危險因素評估表”；評估“跌倒/墜床危險因素高危”需加“跌倒風險因素評估及護理措施表”；血糖監測加“末梢血血糖監測記錄”；輸血加“輸血護理記錄單”；交接：如手術或轉科需加“手術患者交接記錄”或“患者轉診/轉科交接記錄”。第五條歸檔住院病歷應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、醫患溝通表、手術同意書、手術安全核查記錄、手術清點記錄、手術交接記錄單、手術記錄、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、輸血配血試驗報告、輸血觀察記錄單、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、醫囑執行單、各種監測記錄單、轉科交接單、病重（病危）患者護理記錄。第五條書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，指書寫過程以客觀事實為準，護理記錄書寫不能提前、不能偽造，不能遺漏，搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。第六條文字工整，字跡清晰，表述準確指書寫護理文件使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫可以使用，字跡不可潦草，排版工整。第七條實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名，署名：老師名/同學名、試用護士名。進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。第八條護理文件書寫錯誤時用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并注明修改時間及簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，否則視為個人任意篡改護理文件。第九條護士在書寫護理文件時注明日期并簽全名，日期統一用阿拉伯數字表示，不可用“.”，月、日不添加虛位數，如：“2015-2-4”，采用24小時制記錄，簽名字跡工整可辨。第十條所有需填寫的楣欄項目均使用正楷字體書寫并填寫完整準確，如遇床號變更的應及時更改如：3→9。第十一條體溫單書寫要求：1.體溫單眉欄項目、“日期”欄內容、入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡時間均由電子病歷自動生成。體溫單呼吸線以下各欄由電子病歷生成。2.入院當天應有血壓、體重、身高的記錄，凡因各種原因不能測體重者，首次應按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。換頁第一天應有血壓、體重記錄。手術當日應在術前測量血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內;如為下肢血壓應當標注。3.新入院患者自入院之日起每日測量3次，連測3天后改至常規測量2次體溫。高熱病人每日至少測量6次體溫，直至體溫正常，再連續測量3天后，改至每日常規測量2次體溫。危重、手術患者每日測4次，自術后第二日起連續測3天。體溫上升或下降幅度較大是指體溫波動大于1℃，應重復測試。（此處體溫均指腋溫）。如病人拒測體溫，注明“拒測”。4.《規范》中記錄患者出入液量，每日攝入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。排出量主要為尿量，此外其他途徑的排出量，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創面滲液量等，也應作為排出量加以測量和記錄。除大便次數外，液體以毫升（ml）為單位記錄。5.護理記錄于每日晨7點總結24小時出入量，不足24小時按實際時間記錄。并記錄在體溫單的相應欄內。6.為提高記錄出入量的準確性，昏迷患者、尿失禁患者或需密切觀察尿量的患者，最好留置尿管；嬰幼兒測量尿量可先測量干尿布的重量，再測量濕尿布的重量，兩者之差即為尿量；對于不易收集的排出量，可依據定量液體浸潤棉織物的情況進行估算。第十二條醫囑單及醫囑執行單書寫要求：1.醫囑記錄單是醫生開寫醫囑所用，包括長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑，存于病歷中，作為整個醫療過程的記錄之一和結算依據，也是護士執行醫囑的依據。長期醫囑執行單（注射、口服、輸液）歸入病歷保存，臨時醫囑執行單不歸入病歷，由病區保存兩年。2.臨時醫囑有效時間為24小時。3.臨時備用醫囑SOS:可暫不處理，僅12小時內有效。待病人需要時執行后簽字。如在12小時內未用，則由護士在該醫囑執行時間欄內用紅筆寫“未執行”，并在簽名欄內簽字。要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。第十三條護理記錄單書寫要求：1.原則上遵醫囑記錄，病情變化隨時記錄；無記錄頻次醫囑時，根據病情要求進行記錄。病危病人：日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病重病人：病情穩定后至少每班記錄1次。手術病人：術后的病人根據術后情況隨時記錄，手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況。大手術：術后2小時內每半小時記錄一次，2-6小時內每小時記錄一次，6-24小時內每2小時記錄一次，24小時后根據病情和醫囑停記或續記，病情變化隨時記錄。小手術：術后6小時內每小時記錄1次，6小時后根據病情和醫囑停記或續記，病情變化隨時記錄。其中局部麻醉小手術術后3小時內每小時記錄1次，3小時后根據病情和醫囑停記或續記，病情變化隨時記錄。2.出入量記錄要求：根據醫生醫囑要求進行出入量記錄；危重病人應在告病危的48小時記錄24小時出入量,48小時后根據病情及醫囑要求評估是否繼續記錄出入量，病情變化隨時記錄；安置有引流管道的患者應觀察引流管的引流情況及量。3.未下病危、病重的病人，病情一旦發生變化立即建立護理記錄，護理記錄包括生命體征、病情發生何變化、處理措施、處理效果，直到病情平穩。4.“輸血記錄單”要求頁面整潔，無破損，無涂改。眉欄填寫無空項且清楚，執行簽字規范（雙人核對、雙人簽字）、準確、及時。患者輸血前、中、后的生命體征及病情記錄完整、規范。輸血原因有闡述，字跡清晰、無涂改。5.新入院病人當天要有記錄，應及時填寫入院評估表，入院2小時護理人員需完善入院記錄。入院護理查體發現陽性體征應記錄準確，易引起醫療糾紛體征的應有家屬簽字（如燙傷、皮膚挫傷、擦傷、壓力性損傷等）。出院評估在出院當天完成。6.藥物過敏皮試結果記錄電子醫囑雙簽名，并記錄皮試批號，皮試結果陽性應在體溫單上體現。7.患者入院評估單、入院須知單、離院責任書填寫及時，無涂改，頁面整潔，字跡清晰易辨認。8.“壓力性損傷危險因素評估表”、“住院病人跌倒/墜床危險因素評估及預防措施表”，及時、真實可信、無漏項、無破損、無涂改，定期和不定期有修訂和再評估，字跡清晰易辨認。9.患者特殊檢查治療要有護理措施與觀察記錄，特殊用藥等要有觀察記錄及效果評價。第十四條“手術護理記錄清點單”書寫要求：1.手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房時間及狀況、手術傷口及引流等情況。2.手術護理記錄清點是指巡回護士對手術患者中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用