本月質(zhì)量管理完成情況項目數(shù)值1、麻醉質(zhì)量評估：Ⅰ級177例（為？%）；全身麻醉Ⅱ級16Ⅲ級1）Ⅰ級129例（為99.6%）麻椎管內(nèi)麻醉Ⅱ級3例醉Ⅲ級效Ⅳ級果Ⅰ級22例（為？%））神經(jīng)阻滯麻醉Ⅱ級16Ⅲ級Ⅳ級2）參加臨床科室組織的多學科會診，4次3）組織疑難、危重、新技術(shù)病例討論會。2次4）4月份藥占比＜15.68%11.85%；2、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標：1)各種神經(jīng)阻滯成功率＞90%100%2)硬膜外阻滯成功率＞95%99.6%3)嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率＜0.04%04)8月份醫(yī)療事故發(fā)生率05)非危重病人死亡率＜0.02%06)術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%7)椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10%08)“三基”考核合格率100%9)麻醉記錄單書寫合格率＞98%99%10)技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格率100%11)硬脊膜穿破發(fā)生率＜0.6%012)搶救設(shè)備完好率100%13)消毒滅菌合格率100%14)麻醉機性能完好率100%麻醉質(zhì)量評估與基本指標完成情況：全身麻醉例數(shù)193其中：體外循環(huán)例數(shù)01脊髓麻醉例數(shù)其他類麻醉例數(shù)麻醉總例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)其中：門診患者（無痛流產(chǎn)）住院患者（術(shù)后鎮(zhèn)痛）有麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)其中：成功例數(shù)麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)進入麻醉復蘇室例數(shù)離室時Steward評分≥4分例數(shù)麻醉非預期的相關(guān)事件總例數(shù)其中：麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度降低例數(shù)全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預期的相關(guān)事件例數(shù)麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)ASA- Ⅰ級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)ASA- Ⅱ級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)ASA- Ⅲ級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)ASA- Ⅳ級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)ASA- Ⅴ級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)

132383580204020400193676700055000358227010702003011簽名：科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)8月份時間：2013年9月8日地點：麻醉科辦公室2參加人員：主持人：記錄人：本月質(zhì)量管理取得成績（一）8月份工作量數(shù)據(jù)匯總：1、8月份麻醉科麻醉病人358人次,與去年同期相比下降12.68%，環(huán)比下降8.44%：其中全身麻醉193例；椎管內(nèi)麻醉132例；其他麻醉38例；手術(shù)死亡0例。2013年8月麻醉方法神經(jīng)阻滯10%全麻椎管內(nèi)全麻椎管內(nèi)54%神經(jīng)阻滯36%2、麻醉醫(yī)師實施的鎮(zhèn)痛例數(shù)共204例：其中門診患者（包括無痛流產(chǎn)）0例；住院患者（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛）204例。3、有麻醉醫(yī)師參加的實施的心肺復蘇例數(shù)0例。4、麻醉復蘇管理例數(shù)共193例，進入麻醉復蘇室例數(shù)81例，（離室時Steward評分≥4分例數(shù)81例。數(shù)例

手術(shù)復蘇分析302520151050小兒外婦科骨科胸外胃腸外肝膽外耳鼻喉泌尿外兩腺外口腔外肛腸外眼科燒傷神經(jīng)外5、麻醉非預期的相關(guān)事件例數(shù)：其中：麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)0例；麻醉中出現(xiàn)氧飽和度降低例數(shù)0例（總院），全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)55例；麻醉中3因誤咽誤吸引發(fā)呼吸梗阻例數(shù)0例；麻醉意外死亡例數(shù)0例；其他非預期的相關(guān)事件例數(shù)0例。6、麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)358例：ASA-Ⅰ級例數(shù)227例，術(shù)后死亡例數(shù)0例；ASA-Ⅱ級例數(shù)107例，術(shù)后死亡例數(shù)0例；ASA-Ⅲ級例數(shù)20例，術(shù)后死亡例數(shù)0例；ASA-Ⅳ級例數(shù)4例，術(shù)后死亡例數(shù)不詳；ASA-Ⅴ級例數(shù)1例，術(shù)后死亡1例。急診手術(shù)130例，占總手術(shù)量的36.31%。數(shù)例

ASA分級情況250200150100500Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤASA分級

系列1急診手術(shù)比例急診36%常規(guī)64%7、輸血管理：（1）8月份完成手術(shù)358例，其中術(shù)中輸血病例35例。輸異體血30例，自體血回收9例，4例同時輸異體血和自體血。4混合11%2013年8月輸血分析自體血14%異體血75%（2）共輸紅細胞懸液76u，新鮮冰凍血漿375ml，自體血回輸8050ml，沒有輸注患者冷沉淀、血小板。（二）麻醉質(zhì)量評估與基本指標完成情況：1、麻醉質(zhì)量評估：1)麻醉效果：8月份總院完成麻醉例數(shù)358例，麻醉效果優(yōu)良率（評級標準Ⅰ-Ⅱ級）達100%。具體如下：全麻效果優(yōu)良率（評級標準Ⅰ-Ⅱ級）達100%，椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)良率（評級標準Ⅰ-Ⅱ級）達100%，神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)良率（評級標準Ⅰ-Ⅱ級）達100%。麻醉效果優(yōu)良率（評級標準Ⅰ-Ⅱ級）達100%,醉效果滿意。麻醉效果優(yōu)良率很高，Ⅰ級共322例，Ⅱ級36例，沒有更改麻醉方式的，表明麻醉前準備工作充分。繼續(xù)保持。2)參加臨床科室組織的多學科會診4次，組織疑難、危重、新技術(shù)病例討論會2次。3)8月份藥占比為11.85%＜17%；2、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標：1)各種神經(jīng)阻滯成功率為100%＞95%；2)硬膜外阻滯成功率為100%＞98%；3)嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為0＜0.04%；4)8月份醫(yī)療事故發(fā)生率為0；5)非危重病人死亡率為0＜0.02%；6)術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率為100%；7)椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率為0＜10%；8)“三基”考核合格率100%；9)麻醉記錄單書寫合格率＞98%；10)技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格率100%；511)硬脊膜穿破發(fā)生率＜0.6%；12)搶救設(shè)備完好率100%；13)消毒滅菌合格率100%；14)麻醉機性能完好率100%；科室自查存在問題、原因分析及整改措施：（一）存在的問題1.手術(shù)安全核查實施情況：仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來到手術(shù)室，導致三方核對遲遲不能進行；麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫：部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄太過簡略。2.不良事件未及時上報；病例討論參加人員未體現(xiàn)技術(shù)職稱。復蘇時患者進入液體有的未標注。麻醉記錄單中未標明行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。少數(shù)手術(shù)醫(yī)生對臨床用血規(guī)范理解不準確，提出的用血要求不合理；臨床用血管理用血評估記錄項目不全。部分人員對知曉培訓內(nèi)容掌握不夠熟練。（二）原因分析經(jīng)過多次與手術(shù)醫(yī)生溝通，仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來到手術(shù)室，導致三方核對遲遲不能進行；我院現(xiàn)在實行電子病歷，對病歷書寫時間、次序有較高且機械的要求，我科部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉記錄單記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程。8月份沒發(fā)現(xiàn)不良事件。3.有時忘記了對患者蘇醒時進入的液體進行記錄。原先手寫麻醉記錄單沒有記錄應用術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況，已成習慣。1）醫(yī)院三令五申規(guī)范臨床用血行為。但仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生對臨床用血規(guī)范理解不準確，遇到術(shù)中出血等情況，不顧輸血指征提出不合理的用血要求；2）對術(shù)中用血情況評估和輸血后評價未引起重視。工作繁忙，未能及時地復習達到熟知。（三）整改措施：1. 從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室，進行核查；麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫：在全科宣講病程記錄應該全面、細致填寫，麻醉前6小結(jié)應進行較全面的麻醉前評估，制定麻醉計劃，麻醉后記錄應詳細記錄對患者的醉處理過程，對輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛等內(nèi)容均應有詳細記錄。2.及時登記及上報不良事件和危急值；在科務(wù)會上全員知曉病例討論的記錄格式。3.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，記錄病人復蘇期間的出入量。要求應用術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都要在麻醉記錄單說明里記錄，并寫明開始應用時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪及時到位，有問題時及時處理。1）根據(jù)醫(yī)院要求，嚴格執(zhí)行臨床用血規(guī)范；加強與手術(shù)醫(yī)生、輸血科溝通；2）每月月底對當月用血情況分析并記錄。繼續(xù)加強安全不良事件管理，及時上報、登記；督促科室人員加強學習。（四）上月整改成效：1. 在我科醫(yī)師和手術(shù)室護士督促下，大部分醫(yī)師已認識到安全核查的重要性；患者也了解了安全核查對其好處；對麻醉記錄單的記錄，麻醉醫(yī)師更加注意規(guī)范，記錄單上的輸液名稱填寫規(guī)范，能以箭頭方式標明輸液起始時間。2.已經(jīng)按照改進措施整改，效果良好。3.嚴格入復蘇室標準，嚴格按照規(guī)定達到蘇醒評分4分以上后由專人護送回病房，保障患者安全；全麻病人進行蘇醒評分登記并統(tǒng)計，逐步提高麻醉水平。已和患者家屬及其病房醫(yī)護人員做好溝通，有問題隨時聯(lián)系，及時解決，及時記錄。1）患者輸血前基本能做到根據(jù)化驗結(jié)果、術(shù)中出血情況、血流動力學情況進行合理的用血分析,并登記于“術(shù)前用血評估表”；2）“自體血回輸”需要機器，醫(yī)院還沒配備，此項任務(wù)需要化驗室、器械科等相關(guān)科室共同解決，積極籌備、溝通。整改效果良好，能夠自覺主動地利用空閑進行學習。上級主管部門檢查存在問題、整改建議。（一）存在問題：1.開展新技術(shù)新項目未進行登記；病例討論主持人未簽字，參加人員體現(xiàn)技術(shù)職稱。查看麻醉復蘇室，床位設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員配備符合要求。培訓要有計劃。設(shè)備購進管理檔案不完善。病歷記錄未查。臨床用血管理無用血分析記錄。不良事件未及時上報；無危急值登記本；業(yè)務(wù)學習材料不完善。7（二）整改建議：認真學習《新技術(shù)、新項目管理制度》、《病例討論制度》及時整改以上問題。完善設(shè)備檔案，培訓計劃有體現(xiàn)，定期分析不良事件。每月對用血情況進行分析。4.完善業(yè)務(wù)學習制度，計劃，整理業(yè)務(wù)學習材料；加強按安全不良事件管理上報。（三）原因分析：開展新技術(shù)新項目忘記登記；主持人忘記簽字。設(shè)備管理檔案未建；設(shè)備培訓計劃已制定，未打印；不良事件分析不及時。對術(shù)中用血情況分析未引起重視。有學習制度計劃，整理不完全；工作拖拉，不積極主動對待不良事件報告；未重視危急值登記。（四）整改措施：1. 積極整改，隨時登記、簽字。2.建立設(shè)備管理檔案；完善設(shè)備培訓計劃，完成培訓并考核；定期分析不良事件。3. 每月月底對當月用血情況分析并記錄。4發(fā)現(xiàn)不良事件及時登記并報告，并開展科室討論。危急值手術(shù)室內(nèi)很少但要做好登記準備。（五）已改進問題：1.科室質(zhì)量與安全管理記錄本已整理、完善。2.交班記錄規(guī)范改進。本月工作總結(jié)1.8月份麻醉科麻醉病人358人次，與去年同期相比增長8.69%，環(huán)比下降10.23%，藥占比為11.85%＜17%，本月沒有更改麻醉病例登記。2.通過開始自查，查找到了很多不足之處，在手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行上，部分手術(shù)科室還沒引起重視，隨便派個低年資醫(yī)師核對，卻不能及時手術(shù)。這方面要加強整改力度。3.醫(yī)務(wù)科及內(nèi)審組成員檢查較深入，發(fā)現(xiàn)問題較多，提出了較