感覺統合發展核對表＿＿＿＿＿姓名： 性別： 年齡：學校： 老師或家長姓名：電話： 地址：兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據平時對幼兒的觀察填寫。●兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出●沒有：計1分；很少：計2分；偶爾：計3分；常常：4分；總是：計5分（一）前庭平衡和大腦雙側分化： 沒很偶常總有少爾常是兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉。 □□□□□兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時，會排斥、不配合。 □□□□□在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 □□□□□手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 □□□□□表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己，拉他時顯得笨重。 □□□□□語言表達不夠清晰，組合句子或編組故事困難。 □□□□□看卡片、圖畫書、閱讀時眼睛會累，卻可以長時間看電視、電腦。 □□□□□俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀。 10．喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。（二）腦神經生理抑制困難：11．喜歡獨處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不專心，小動作多，學習、上課時喜歡左顧右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。□□□□□14．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。□□□□□15．看電視、電影時很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。□□□□□17．換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心。□□□□□18．別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。□□□□□19．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。□□□□□20．睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現不安或睡不好。□□□□□（三）觸覺防御過多及反應不足：脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發脾氣，遇事會強詞奪理。 □□□□□到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 □□□□□輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學校，對其產生恐懼。□□□□□常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。 □□□□□不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發為最痛苦的事。 □□□□□成人幫他拉袖口和襪子，或協助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。 □□□□□游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。 □□□□□到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 □□□□□常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。 □□□□□愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結果改變時不能容忍。對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。頑固偏執不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。（四）發育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35．三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網或爬竹竿。穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。上小學后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。上小學后對拿筆寫字、剪貼作業、著顏色等做的不好或非常慢。吃飯時，經常弄的到處都是飯粒或菜，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。做手工、家務時動作很笨拙，使用工具時抓握動作很不順手。在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率。經常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護。（五）視覺空間和形態感覺：46．外出時，經常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向。用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外。玩找同類、找不同的游戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。（六）本體覺（重力不安全癥：51．過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動。被抱起舉高時，表現出不安，很焦慮的想要著地。不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，表現出非常緊張。

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