第一季度

感染性休克護理查房

1第一季度

1一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:302一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-09住院經過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質紊亂低鉀血癥。5.營養不良。6.貧血。7.右眼白內障。8.雙側股骨頭置換術后。9.膽囊切除術后。現病史：2月前患者無誘因出現納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發現患者神志不清，呼之不應，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進一步診治，急轉入我院。發病來，未進食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內障。15年前因股骨頭壞死，做雙側股骨頭置換術。2年前因膽結石，行膽囊切除術。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預防接種隨社會進行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。3住院經過3查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU急診科4查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病情觀察的重點5查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病入院時護理評估主訴：納差2月，再發8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側巴氏征可疑陽性。。6入院時護理評估主訴：納差2月，再發8天，意識不清3天6實驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側額頂葉腦白質脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側胸膜增厚。動脈血氣分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標準碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規：白細胞26.8010^9/L;中性粒細胞百分比86.50%;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。7實驗室檢查79月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細胞數23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L89月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食，持續心電監護，血氧飽和度監測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.建立靜脈通道，液體復蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強吸痰護理，勤翻身、叩背，促進排痰。5.必要時氣管插管，機械通氣。9

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食

補液實驗CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全給強心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗10補液實驗CVPBP原因處理原知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現及其并發癥知識回顧11知識回顧知識回顧11知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環障礙，微循環動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

12知識回顧12休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克13休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現感染的表現+組織灌注不足的表現1、感染源或病灶表現2、發熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦14感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環障多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現代謝性酸中毒的癥狀。可出現DIC和重要臟器功能衰竭等。表現為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現。此期病人常因繼發多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期15多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、實驗室檢查三大常規紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等。休克時，因缺氧，可出現PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監測16實驗室檢查三大常規紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎17常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫感染性休克并發癥：1、肺部并發癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。18感染性休克并發癥：18術前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。19術前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，19護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優問題水電解質紊亂20護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌護理診斷知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調中優問題有皮膚受損的危險21護理診斷知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調中有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關有感染的危險與腹腔內大量滲出液有關氣體交換受損與微循環障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序22有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環障礙、煩躁

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續治療提供依據。3．觀察病情：動態觀察意識狀態、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監測結果的變化。5、患者末梢循環差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優護理措施23

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優護（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍

護理措施：1.環境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監測血氧飽和度和動脈血氣變化。

3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。24（二）氣體交換受損24（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續蔓延，積極處理原發感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫囑聯合使用廣譜抗菌藥物，再根據藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養和水分：禁飲食,可通過腸外營養給予全營養混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施25（三）有感染的危險--與疾病本身有關

目標：控制感染源繼續蔓（四）水電解質平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監測心率（律）變化，持續心電監護

2、遵醫囑監測血電解質及血氣變化

3、按醫囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡

4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據血氣分析結果補充用量。26（四）水電解質平衡紊亂

26（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：

1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。

2.疼痛明顯時遵醫囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。

3.做各項操作時動作應輕柔。

4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。27（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉27

護理目標：患者未發生相關危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養支持，進行腸內外營養。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

28

護理目標：患者未發生相關危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的

謝謝

2929此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！30第一季度

感染性休克護理查房

31第一季度

1一般資料姓名:任某

性別:女年齡:78過敏史：無入院日期:2015-09-0923:3032一般資料姓名:任某過敏史：無入院日期:2015-09-09住院經過入院診斷：1.休克原因待查：感染性休克低血容量性休克？2.肺部感染3.急性腦梗塞？4.電解質紊亂低鉀血癥。5.營養不良。6.貧血。7.右眼白內障。8.雙側股骨頭置換術后。9.膽囊切除術后?，F病史：2月前患者無誘因出現納差，不思飲食，乏力，在獲嘉縣人民醫院就診，給予對癥處理后，癥狀緩解出院。8天前患者再次出現食欲不振，納差，伴少言寡語，但可用肢體示意自己意愿，無頭暈、頭疼等，未治療。3天前家屬發現患者神志不清，呼之不應，但有吞咽動作，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無腹痛、腹瀉等，再次前往獲嘉縣人民醫院住院，行頭顱、胸部CT等檢查，入院后患者血壓下降，體溫升高，最高至39°C，心率增快，為求進一步診治，急轉入我院。發病來，未進食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白內障。15年前因股骨頭壞死，做雙側股骨頭置換術。2年前因膽結石，行膽囊切除術。無高血壓、糖尿病等病史。無"肝炎"病史，無"結核"病史，無其他傳染病病史，無輸血史，預防接種隨社會進行，無食物過敏史，無藥物過敏史。。33住院經過3查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價ICU急診科34查房內容病史介紹疾病相關知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病情觀察的重點35查房重點復習感染性休克相關知識相關護理診斷及護理措施該患者病入院時護理評估主訴：納差2月，再發8天，意識不清3天查體：T36.5℃，P134次/分，R25次/分，血壓依靠升壓藥維持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可見新鮮血性分泌物，右眼玻璃體渾濁，左側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。雙下肢萎縮，全身低垂部位重度指陷性水腫。四肢肌力不配合，腱反射弱，雙側巴氏征可疑陽性。。36入院時護理評估主訴：納差2月，再發8天，意識不清3天6實驗室檢查輔助檢查：（2015.09.07獲嘉縣人民醫院）頭部CT提示老年性腦萎縮，雙側額頂葉腦白質脫髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支氣管炎，雙側胸膜增厚。動脈血氣分析：pH：7.316;pCO2：25.2mmHg;pO2：90.7mmHg;K+2.4mmol/L;Na+：139mmol/L;Cl-：118mmol/L標準碳酸氫鹽：14.7mmol/L;ABE：-12.3mmol/L。9月10日02:30血常規：白細胞26.8010^9/L;中性粒細胞百分比86.50%;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;*血小板2210^9/L,血生化：K+2.75mmol/L，鈣1.54mmol/L其中血小板、血鉀、血鈣危急值。37實驗室檢查79月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00pg/ml;*白細胞26.8010^9/L;凝血酶原時間15.20S;中性粒細胞數23.1810^9/L;凝血酶時間28.40S;尿素15.2mmol/L;嗜酸性粒細胞百分比0.10%;*尿酸141umol/L;*紅細胞2.9410^12/L;*血紅蛋白96.0g/L;二氧化碳16.0mmol/L;*紅細胞壓積0.29L/L;鉀2.75mmol/L;*氯114mmol/L;*鈣1.54mmol/L;*血小板2210^9/L患者血小板鉀等報危急值。9月17日，血小板2410^9/L9月18日，血小板1510^9/L389月10日09:55輔助檢查：N端腦鈉肽6500.00p

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食，持續心電監護，血氧飽和度監測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.建立靜脈通道，液體復蘇。2.抗感染、醒腦、抑酸、保肝等綜合治療。3.書面告病危，爭取家屬配合治療。4.加強吸痰護理，勤翻身、叩背，促進排痰。5.必要時氣管插管，機械通氣。39

初步診斷：感染性休克，肺部感染治療措施：1.特級護理，禁食

補液實驗CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全給強心藥、減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗40補液實驗CVPBP原因處理原知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現及其并發癥知識回顧41知識回顧知識回顧11知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環障礙，微循環動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

42知識回顧12休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克43休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現感染的表現+組織灌注不足的表現1、感染源或病灶表現2、發熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦44感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環障多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等。患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈FDIC和重要臟器功能衰竭等。表現為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現。此期病人常因繼發多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期45多數患者表現為交感神經興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、實驗室檢查三大常規紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等。休克時，因缺氧，可出現PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監測46實驗室檢查三大常規紅細胞計數、血紅蛋白值降低，提示失血；血細常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎47常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫感染性休克并發癥：1、肺部并發癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。48感染性休克并發癥：18術前護理難點

護理措施難以分清主次，順序顛倒

觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。49術前護理難點護理措施觀察病情不夠細致，19護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優問題水電解質紊亂50護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌護理診斷知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調中優問題有皮膚受損的危險51護理診斷知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調中有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關有感染的危險與腹腔內大量滲出液有關氣體交換受損與微循環障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序52有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環障礙、煩躁

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續治療提供依據。3．觀察病情：動態觀察意識狀態、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監測結果的變化。5、患者末梢循環差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。首優護理措施53

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優護（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍

護理措施：1.環境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監測血氧飽和度和動脈血氣變化。

3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。5