美利堅合眾國的老年服務一、國家概況（一）歷史

原為印第安人聚居地。15世紀末，西班牙、荷蘭、法國、英國等開始向北美移民。英國后來居上，到1773年，英國已建立了13個殖民地。

1788年喬治·華盛頓當選為第一任總統。1812年后完全擺脫英國統治。1860年反對黑奴制度的共和黨人亞伯拉罕·林肯當選總統。1862年9月宣布《解放黑奴宣言》后，南部奴隸主發動叛亂，爆發了南北戰爭。

1865年，戰爭以北方獲勝而結束，從而為資本主義在美國的迅速發展掃清了道路。19世紀初，隨著資本主義的發展，美國開始對外擴張。在1776年后的100年內，美國領土幾乎擴張了10倍。

第二次世界大戰之后，美國和蘇聯成為了超級大國，世界被分成了東西方兩大陣營。美國在冷戰中最終拖垮了蘇聯，1991年，隨著蘇聯的解體，美國成為世界上唯一的超級大國。

2001年發生于紐約和華盛頓的“9.11事件”對美國及全球產生巨大的影響，這次事件是人類歷史上迄今為止最嚴重的恐怖襲擊事件。該事件也導致了美國的外交政策集中于對付恐怖主義威脅。美國政府開始了反恐戰爭和行動，在2001年10月推翻阿富汗的塔利班政權后，又在2003年發動伊拉克戰爭，推翻薩達姆·侯賽因的政權，建立了伊拉克臨時政府。（二）政治

憲法的主要內容是建立聯邦制的國家，各州擁有較大的自主權，包括立法權；實行三權分立的政治體制，立法、行政、司法三部門鼎立，并相互制約。憲法規定，行政權屬于總統，國家元首和政府首腦職權集中于總統一人，總統兼任武裝部隊總司令，總統不對國會負責。總統通過間接選舉產生，任期四年。政府內閣由各部部長和總統指定的其他成員組成。內閣實際上只起總統助手和顧問團的作用，沒有集體決策的權力。國會為最高立法機構，由參議院和眾議院聯合組成。兩院議員由各州選民直接選舉產生。參議員每州2名，共100名，任期6年，每兩年改選1／3。眾議員按各州的人口比例分配名額選出，共435名，任期兩年，期滿全部改選。國會可通過不需要總統簽署的決議案，它們無法律作用。國會對總統、副總統及官員有彈劾權，提出彈劾之權屬于眾議院，審判彈劾之權屬于參議院。（三）經濟

美國有高度發達的現代市場經濟，其國內生產總值和對外貿易額均居世界首位。紐約市是金融、出版、廣播和廣告等行業的中心；洛杉磯是電影和電視節目制作中心；舊金山灣區和太平洋沿岸西北地區是技術開發中心；中西部是制造業和重工業中心，底特律是著名的汽車城，芝加哥是該地區的金融和商業中心；東南部以醫藥研究、旅游業和建材業為主要產業，并且由于其薪資成本低于其他地區，因此持續的吸引制造業的投資。美國是全球最大的農業出口國之一，主要農產品包括了玉米、小麥、糖和煙草，中西部大平原地區驚人的農業產量使其被譽為“世界糧倉”。美國最大的貿易伙伴是毗鄰的加拿大（19%），中國（12%）、墨西哥（11%）和日本（8%）美國經濟被認為是世界上最大也是最重要的經濟體。美國經濟高度發達，全球多個國家的貨幣與美元掛鉤，而美國的證券市場被認為是世界經濟的晴雨表。美國政府在社會福利方面提供的服務比其他工業化國家都要少，降低國內的稅賦，并更依賴于自由市場和私營的慈善機構上。二、人口老齡化及老年人口現狀

（一）人口老齡化現狀及趨勢美國在20世紀40年代初就步入了老齡化社會。

2007年，美國65歲以上人口達到3790萬，占總人口的12.6%，每8個美國人中就有一個老年人。導致老齡人口迅速增長的一個原因就是預期壽命的增加。美國老年人口增長趨勢在上世紀90年代有所放緩，主要原因是上世紀30年代經濟蕭條時期出生嬰兒的減少，但是2010年之后，老年人口將迅猛增長，因為嬰兒潮一代（出生于1946~1964年）將集中進入老年。盡管與日本等發達國家相比，美國的老齡化水平與增長趨勢并不十分嚴重，但在現階段，勞動力人口不足、社會保障壓力加大等問題已逐步顯現出來。

2007年，美國人口中有偶老年男性比例（73%）遠高于女性（42%），寡居女性（870萬）比男性高3倍（200萬）。離婚老年人僅占老年人總數的11.1%。75歲以上女性中只有30.1%的與配偶生活。2007年，在3550萬申報收入的老年人中，22.3%的申報收入低于10000美元，34.4%的申報收入高于25000美元，平均申報收入為17424美元。其中老年人的主要收入來源包括社會保障（37%）、資產收入（15%）、私人養老金和政府雇員養老金（18%）及經營收入（28%）。32%的老年人絕大多數收入（90%）依靠社會保障。

2007年在老年人主導的290萬家庭中，80%是老年人擁有房產，20%是老年人承租房產。

(二）健康和醫療照料狀況

2007年，沒有入住養老機構的老年人中，39%的認為他們的身體很好（18—64歲人口這一比例為64.8%）。大多數老年人至少患有一種慢性病，很多老年人同時患有多種慢性病。2004年至2005年的調查顯示，老年人中最常見的慢性病包括：高血壓（48%）、關節炎（47%）、心臟?。?2%）、癌癥（20%），糖尿病（16%）和竇炎（14%）。25%的60歲以上老年人稱肥胖綜合癥使他們患上了糖尿病。8%的老年人稱他們吸煙，5%的老年人稱他們過度飲酒，2%的老年人稱他們在過去30天內經歷了心理壓力。2006年，老年人自付的醫療費用為4631美元，比1996年增長了62%，遠高于全體公民平均自付的醫療費用2853美元。老年人消費的12.7%用于醫療，比全民平均水平5.7%高出一倍多。

2007年，93%沒有入住養老機構的老年人享有醫療保險（Medicare）,醫療保險主要是針對各種急性病，大約支付一半的醫藥費，剩余費用則通其他渠道解決。目前，58%的老年人擁有某種形式的私人醫療保險，7%的老年人擁有退役軍人醫療保險，9%沒有入住養老院的老年人享有醫療救助（Medicaid）。入住養老院的老年人中52%的享有醫療救助。三、涉老法律法規

1935年8月14日美國國會通過了《社會保障法》（TheSocialSecurityAct），旨在為工作人員及其家屬提供老年人、殘疾人、生存者保險受益，歷經70多年的實踐和1950年、1983年、1994年、2000年的4次修正與改進，美國社會已形成了較完善的社會保障法律體系。

965年美國針對老年問題出臺了第一部專門性法律《美國老年法》（TheOlderAmericansAct），該法的出臺為美國社會成立全國性老齡行政機構提供了法律依據，同時也標志著美國已將老年工作納入了國家的法制建設當中。為完善老年政策法規體系，美國政府又相繼出臺了《醫療保障法》、《健康照顧計劃》兩部法律。至此,美國社會在政策法規、醫療保健、社會福利等方面已建立了較健全的法規體系，為美國人口老齡化社會的到來，做好了政策、機構、教育、醫療、福利等方面的準備工作。

第一款規定：老年人退休后應當有適當的收入，足以維持美國的生活標準。該款體現出，美國人將老年人的收入保障放在首要位置，這符合人們的普遍認識。第二款規定：在科學許可的范圍內，老年人應獲得生理和心理的健康，不受經濟狀況的影響。可見美國一直重視老年人健康問題，并且早就認識到心理健康和生理健康具有同等重要性。

這一款成為1982年維也納第一次世界老齡大會提出的“健康老齡化”的重要依據，同時也是2002年馬德里第二次世界老齡大會提出的“積極老齡化”的重要組成內容。第三款和第四款規定私人住房和公共養老設施應考慮到老年人的特殊需求。第五款規定禁止企業在用人過程中歧視老年人。第六款強調社會對退休老年人價值的承認和尊重。第七、八、九、十款分別對老年人的精神文化生活和社區活動提出了設想、目標和相關規定。（二）《美國老年法》及其他相關法律的修訂和發展

1965年，在《美國老年法》正式實施后不久，《社會保障法》增加了老年人醫療保險項目（Medicare）和針對低收入群體的醫療救助項目（Medicaid）。從此醫療保障成為美國社會保障體系的一個重要組成部分。1967年，美國老齡署開始研究老齡領域從業人員的需求，同年《禁止年齡歧視法》頒布并生效。1969年，新修訂的《美國老年法》規定將一些實施效果較好的項目作為典型加以推廣，并實施了“培養祖父母志愿者項目”（FosterGrandparentsVolunteersProgram）。該項目通過活動和培訓，幫助退休老年人轉變社會角色，更好地融入家庭和社區生活，鼓勵代際之間的交流互動。

1990年，《反老年人就業歧視法》規定，用人單位不能在員工福利上歧視老年人。

1992年《美國老年法》修訂后，提高了對老年人的照料者，國際項目，老年人權益方面的關注。增加了對脆弱老年人權益保護的內容，加強了長期照料檢察官項目，老年人權益，法律援助等規定。此次修訂再次凸現了檢察官制度在維權、規范和控制護理質量以及宣傳方面的極端重要性。同年，議會再次呼吁召開白宮老齡會議。

2000年，《美國老年法》再次修改，建立了新的國家家庭照料者支持項目（NationalFamilyCaregiverSupportProgram），明確對照料者的支持。

2006年，《美國老年法》再次修訂，強調了在老年人長期照料計劃中應讓老年人獲取充分的消費者信息，基于證據（Evidence-based,也翻為循證）的干預項目，志愿者參與社區服務以及機構化對老年人帶來的風險等內容。（三）《美國老年法》的特點

1.目標明確?！睹绹夏攴ā芳群暧^地研究人口老齡化對經濟社會的影響和對策，又以人為本，充分立足于老年人的現實需要。

2.設立法定機構，明確機構職能。

3.充分體現了開拓創新的精神。

4.善于借用政治力量。四、老齡工作體系

美國的老齡工作網絡不單指為老服務機構和設施，它是一個覆蓋面廣，滲透力強，從立法到行政，從聯邦到基層，從政府到非政府組織，從專業隊伍到志愿者（包括老年志愿者），從社區到養老機構的一個龐大體系。老齡服務網絡在有的資料中又被稱為老齡服務網絡（AgingServicesNetwork），目前的相關文獻并沒有將這兩個概念完全區分開來。這一點可能跟美國老齡工作的服務性質有關。（一）政府體系美國專門負責老齡化和老年人事務的機構是老齡署，它為老齡服務網絡提供組織、領導、協調、監督和技術支持，是聯邦政府層面上最重要的環節。

州老齡辦成為各州老齡服務網絡的重要基石，在它們的行政管理下，區老齡辦和社區服務網點為老年人提供了一系列以家庭和社區為依托的服務，包括聚餐、送餐、交通、信息、援助、宣傳等。州老齡辦是各州或地區政府設立的政府部門，由州長根據本州相關法律任命主要負責人，負責管理、制定和協調相關項目，對老年人權益進行保障和呼吁，并為殘障老年人及其家屬提供服務。

各州以下地方政府設有632個區老齡辦（AreaAgencyonAging,AAA）；各區老齡辦直接掌管全國19000多個社區多功能老年人中心（SeniorCenter）和老年人服務項目點。區老齡辦是絕大多數基層服務項目的直接管理者，除了使用上級撥款外，同時也負責向當地政府和慈善組織募集善款，資助社區項目。各州情況各不相同，絕大多數屬于地方政府組織，也有少部分屬于非政府組織。（二）非政府組織除了政府工作體系，非政府組織也在老齡服務體系中起著重大作用，許多非政府組織為老年人提供志愿者服務和專業服務。目前，以老齡署行政系統為依托，美國共有2.9萬多個社區服務組織在區老齡辦的管理和幫助下，從事著各種社區服務活動。非政府組織的行政成本低、方式靈活、組織多樣、群眾性強在老齡服務網絡中發揮著不可替代的作用。

美國退休者協會（AmericanAssociationofRetiredPersons,AARP）是一個全國性的非政府組織，成立于1958年。目前它擁有4000萬會員，美國50歲以上群體中，有一半是其會員，它是美國最大的游說組織，對立法和行政都具有很大的影響力。退休者協會擁有全職員工2100多名，志愿者100多萬，在各州和地區共設立了56個辦公室，在基層設立了2200多個類似于俱樂部的地方分會（Chapter）。

老齡服務網絡擁有志愿者50多萬，每年為1000萬老年人提供志愿服務，僅志愿長期照料檢察官每年就為老年人提供了80多萬小時服務。（三）美國老齡工作體系的特點

1.以立法為行為規范，以行政為主要框架。

2.美國老齡服務網中，社會力參與的形式多樣，服務內容豐富。

3.美國老齡署的機構設置與全國老齡辦很相似，同是隸屬一個部委的副部級單位，組織、協調是其工作的重要內容。

4.老年工作重在務實性、群眾性和創新性。五、美國養老保障：多支柱養老保障體系的形成與完善

1875年，隨著社會經濟的發展，美國運通公司為其雇員建立了世界上第一個正式的養老金計劃，這是美國第一個由企業資助的雇員養老金計劃，企業開始在養老責任的分擔中發揮作用。美國多支柱養老保障體系中的第三支柱是個人退休金計劃，該計劃根據1974年美國國會通過的法案產生，建立三十多年來，其規模也不容小覷，截止至2007年，美國有40%的家庭擁有自己的個人退休金帳戶。經過多年的發展，美國形成了現行的多支柱的養老保障體系，第一支柱是社會保障養老金，第二支柱是企業年金計劃，第三支柱是個人退休金計劃。六.醫療保障

1965年，國會又通過了《老年醫療照顧計劃》和《窮人醫療援助計劃》，這就是美國的社會醫療保險（Medicare）和醫療救助（Medicaid）兩大公共醫療保障計劃，標志著美國政府對醫療保障事務全面干預的開始。

1965年以后，針對美國醫療保障制度的弊病，政府進行了不斷地改革，但是都只是局部的改革，美國現在的醫療保障制度仍然不同于世界上大多數工業化國家，沒有實行全民健康保險，而是混合型的醫療保障制度，國家不提供統一的醫療保險，而是以私人醫療保險為主流，私人和公共醫療保障計劃并存，公共醫療保險保障主要包括醫療保險（Medicare）和醫療救助（Medicaid）。在這種制度下，非營利、營利、私人和政府機構都發揮重要的作用，彼此密切合作。（一）社會醫療保險（Medicare）美國的社會醫療保險（Medicare）是一種由政府承辦的社會保險制度，它起始于1965年，開始時主要是為年滿65周歲及以上的老人提供保險。從1973年開始，其覆蓋人群還包括社會安全福利的領取者，領取鐵路退休殘疾人福利金滿1年及以上者，晚期腎病患者（需要做透析或腎移植的永久性的腎衰竭）以及其他支付社會醫療保險費的未滿65周歲的老年人。從2001年7月開始，肌肉萎縮側索硬化癥患者可以免除社會醫療保險的24個月的等待期。社會醫療保險制度由聯邦政府負責管理，各個州之間的政策統一，該項目無需測定參與者的收入情況。Medicare主要包括：

1.住院醫療保險（HospitalInsurance）覆蓋的主要服務有住院病人享受一定時期的住院治療、專業護理機構提供的護理、臨終關懷及一些居家健康護理。

2007年，住院醫療保險共為4400萬人（其中3700萬老年人和700萬殘疾人）負擔了住院和其他特殊的醫療護理的費用，共支付了保險福利金2002億美元。(二)補充醫療保險（SupplementalMedicalInsurance，SMI）補充醫療保險覆蓋的服務主要包括醫生服務、門診診斷檢查、特定的醫療服務提供和設備等。由于該部分資金不依賴于工薪稅收入，而是一般性財政收入和自愿投保者每月繳納的保險費，因此SMI參加者每月必須繳納一定的費用，屬于自愿性的。根據美國政府醫療保險和醫療救助辦公室（CentersforMedicare&MedicaidService,CMS）發布的報告，2007年補充醫療保險的受益人約有4100萬人，共支付保險費1764億美元。(三)醫療保險優勢計劃（MedicareAdvantagePlan)

醫療保險優勢計劃，其前身是根據1997年的預算平衡法案所設立的Medicare+Choice，

該計劃提供除臨終關懷以外的所有住院醫療保險和補充醫療保險的服務，而且通常還提供其他服務。個人通常需要支付每月保費，多數情況下，這些計劃還提供部分處方藥計劃的保障。這些計劃是由經聯邦醫療保險和準的私營保險公司和組織提供，如健康管理組織（HealthMaintenanceOrganizations，HMOs），優先提供者組織（PPOs）等，它們所提供的計劃的費用和福利各不相同4.處方藥計劃(MedicarePrescriptionDrugCoverage)

處方藥計劃主要是幫助有權獲得住院醫療保險和補充醫療保險承保的合格的個人支付處方藥費用。這是一項自愿計劃，適用于所有已經參加社會醫療保險（Medicare）的人，除非個人符合額外補助的條件，否則便需要按月交納保費。二、醫療救助（Medicaid）

醫療救助的對象主要包括以下幾類人：第一類人是從援助有撫養孩子負擔的家庭計劃（AidtoFamilieswithDependentChildren,AFDC）中接受救助的有兒童的家庭，AFDC是美國的一個社會保障福利項目，該項目主要救助貧困的單親家庭和有一方失業的單親家庭；第二類人是低收入家庭的小孩和孕婦。低收入的孕婦，無論已婚還是單身，都可以申請醫療救助，并且如果孩子出生時，享受了醫療救助，那么孩子和母親都將被納入醫療救助的覆蓋群體。第三類人是享受補充保障收入計劃（SupplementalSecurityIncome，SSI）資助的老年人、盲人和殘疾人。SSI項目也是美國的社會保障福利項目之一，其救助的對象也是醫療救助的主要對象。第四類是其他的一些特殊群體，包括那些有很大的醫療開支的人、病情嚴重，需要接受護理機構護理的人、身患絕癥，需要臨終服務的人等等。

醫療救助的服務范圍包括：住院醫療服務、醫院門診服務、持證開業護士的服務（Certifiednursepractitionerservices）、化驗和X線檢查、由護理機構向21歲及以上人群提供的服務、醫生服務、計劃生育服務及物品、農村醫療門診服務、助產護理服務、對21歲以下人群進行早期和定期檢查、診斷和治療服務等。目前，美國許多州還提供了一些選擇性的服務，主要包括：診所服務、衛生保健機構對老年人和殘疾人的護理服務、中間保健機構對精神障礙病人服務、住院精神病人服務、處方藥、牙科保健等。醫療救助（Medicaid）也為部分社會醫療保險（Medicare）受益人支付保險金、起付費和共付費（例如收入低于聯邦貧困線的100%個人，由于工作失去社會醫療保險（Medicare）覆蓋的殘疾人）。（三）醫療保障制度的“市場化”

除了雇主為雇員購買的醫療保險以外，也有人自行購買私人醫療保險。私人健康保險覆蓋對象的范圍因服務范圍、補償水平、排除和限制條件的變化而變化。私人健康保險最常見的覆蓋項目與住院有關，包括房間費、食宿費、手術醫生和其他醫生費、門診診斷服務費等。（四）存在的問題和發展方向

美國醫療制度的公平性也存在一定的問題。由于美國是少數在醫療衛生領域采用市場體制而沒有建立全民醫療衛生保障制度的發達國家之一。盡管其醫療衛生保障形式多樣，但目前仍有4000多萬人沒有被任何形式的醫療衛生保障覆蓋，占總人口的15%以上，且近年來有增加的趨勢。這類人一方面沒有雇主或雇主無法提供醫保，另一方面他們的收入水平沒有資格申請政府提供的社會醫療保險和醫療救助，也沒有能力購買昂貴的私人醫療保險。七、為老服務（一）多功能老年中心（SeniorCenters）多功能老年中心是美國60歲及以上老年人聚會活動的重要場所，也是重要的社區為老服務設施。目前美國大約有19000所老年中心，有些屬于營利組織，有些屬于非營利組織，也有些帶有政府機構性質。老年中心在幫助老年人實現獨立方面發揮了重要作用，同時它也為老年服務、信息傳遞、健康促進、社交活動等提供了重要平臺。多數老年中心通過與州、區老齡辦簽訂為老服務合同，承擔服務責任，從而能夠獲得老年法規定的項目撥款。

（二）功能社區，是指能夠提供一種或多種特殊服務，能夠幫助老年人獨立生活的社區。目前，這類社區包括活躍老年人社區、老年公寓、老年集體住宅、輔助生活區等幾種形式。（三）養老機構如果老人需要24小時護理照料，沒有輪椅、助行器或其他人的幫助不能行走，生活不能自理，需要治療和康復設施，患有長期或慢性病，那么適合選擇護理院居住。護理院的其它名稱有：專業護理設施，康復之家，護理機構，長期照料機構。

支付入住護理院的費用來源有私人資金、醫療救助、長期照料保險。它是為康復期病人以及慢性和長期患病的人提供24小時護理照料的設施。它提供常規的醫藥監護和康復治療，不同的護理院各有專長。由于護理院受聯邦、州政府的規章管轄，護理院必須滿足相應標準，有適當的工作人員，包括管理人員、注冊護士、有執照的護士、護工和其他人員。絕大多數護理院參加了醫療救助和醫療保險項目。即使不參加醫療補助和醫療保險，護理院也必須滿足州政府的從業標準。老年癡呆病院是護理院的一種。老年癡呆的初期癥狀是長期思維混亂、健忘，認不出家庭成員或朋友等一向熟悉的人，容易迷路。更重的表現為好激動、發脾氣、甚至謾罵別人?；加袊乐匕V呆癥的老人，最好入住老年癡呆癥護理院。照料老年癡呆病人的地方需要有較完好的設施和專業照料人員，同時必須遵守地方規定。設施一般包括所有門口的報警系統，以便老人在沒有工作人員得知的情況下不能隨便外出。另一個常見的安排是院子里路徑經過精心設計，它保障老人在一條沒有障礙的連續的小徑上隨意行走，而不會走丟或碰上障礙物發脾氣。（二）為老服務項目1.老年營養項目（ElderlyNutritionProgram,ENP）項目簡介以家庭和社區為基礎的老年人支持性服務項目（簡稱支持性項目）設立于1973年，該項目提供一系列社區和家庭服務，旨在鼓勵老年人盡可能長時間的居家養老，具體服務內容包括：交通、個案管理、信息和緊急援助等便民服務；個人照料、家政服務等家庭服務；