XX縣職工基本醫療保險實施辦法目錄TOC\o"1-1"\h\u25005第一章總則 214449第二章登記和征繳 322943第三章

統籌基金和個人賬戶 516024第五章

服務和費用結算 1319283第六章

基金管理和監督 1529344第七章法律責任 1621226第八章附則 17第一章總則第一條

為健全和完善職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，切實保障職工的基本醫療權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《XX省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號）等有關規定，結合本縣實際，制定本實施辦法。第二條

職工醫保制度遵循的基本原則：（一）職工醫保的籌資和保障水平與本縣經濟、社會發展水平相適應；（二）用人單位及其職工參加職工醫保實行屬地管理；（三）職工醫保費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工醫保的權利與義務相對應；（四）職工醫保基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。第三條

本辦法適用于本縣行政區域內所有用人單位及職工（含：在職職工、離退休人員）。（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工；（二）各類企業、民辦非企業單位及其職工，有雇工的個體工商戶雇主及其雇工；（三）駐德省部屬、軍隊屬單位和外地駐德機構及其職工；（四）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”）；（五）符合國家規定的離退休（職）人員。以上參保單位和參保人員在參加職工醫保的同時，應當按照有關規定參加職工基本養老保險。第四條

縣人力資源和社會保障局（以下簡稱“縣人力社保局”）是職工醫保的行政主管部門，負責本縣職工醫保的統一管理。縣社會保險管理服務中心（以下簡稱“縣社保中心”）是職工醫保的經辦機構，具體負責職工醫保的參保登記和醫療費用的審核、結算、撥付等日常管理工作。縣財政（地稅）、衛生、物價、市場監管等部門應按各自職責，協同做好職工醫保工作。

第二章登記和征繳第五條

用人單位應當自成立之日起三十日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，到縣社保中心或當地鄉鎮（開發區）人力社保服務中心辦理社會保險登記。用人單位的社會保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到縣社保中心辦理變更或者注銷社會保險登記。第六條

職工醫保費由參保單位和參保人員按以下規定足額繳納。（一）國家機關、事業單位、社會團體對在職職工按上年全省在崗職工平均工資確定的繳費基數總額的7%繳納醫保費。職工個人按繳費基數的2%繳納醫保費，并由用人單位按月在其工XX代為扣繳。（二）企業及民辦非企業單位對在職職工按單位當年全部職工工資總額的7%繳納醫保費。職工個人按每年確定公布的定額繳費標準繳納醫保費，并由用人單位按月在其工XX代為扣繳。（三）有雇工的個體工商戶對雇主和雇工按繳費工資總額的7%繳納醫保費。雇主和雇工個人按每年確定公布的定額繳費標準繳納醫保費，并由用人單位按月在其工XX代為扣繳。（四）靈活就業人員按每年確定公布的定額繳費標準繳納醫保費。（五）已參加職工醫保的離退休（職）人員，個人不繳納醫保費。第七條

職工醫保費按以下辦法補繳：（一）參保人員在繳納職工基本養老保險費期間未繳納職工醫保費的，允許補繳相應年限的醫保費，補繳標準按當年規定的標準確定。補繳醫保費后，只計算醫保繳費年限，不補報醫保待遇，不補記醫保個人賬戶。（二）參保人員達到法定退休條件時，其累計繳納職工醫保年限（包括視作繳費年限、補繳年限）男不足25年、女不足20年的，須按退休當年的繳費基數和單位繳費比例一次性補足后，方可享受醫保待遇，補繳費用可由用人單位與職工本人承擔，承擔比例由用人單位根據自身情況確定。第八條

用人單位的職工醫保費由縣地稅部門按月征收；靈活就業人員的職工醫保費按繳納職工基本養老保險費的渠道繳納；領取失業保險金期間的參保人員，其職工醫保費由失業保險經辦機構負責為其繳納；職工醫保費不得減免，不計征稅費。企業及民辦非企業單位繳納的職工醫保費在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關、事業單位及社會團體繳納的職工醫保費在社會保障費中列支。

第三章

統籌基金和個人賬戶第九條

職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成。用人單位繳納的醫保費，除按照本辦法第十條規定計入個人賬戶外，其余部分納入統籌基金。統籌基金用于支付符合職工醫保支付范圍的門診、住院醫療費用中應由基金承擔部分；個人賬戶用于支付符合職工醫保支付范圍的門診、住院醫療費用中應由個人承擔部分以及符合職工醫保支付規定的其它費用。第十條

參保人員的個人賬戶按下列辦法劃入：（一）職工個人繳納的醫保費全部劃入個人賬戶。（二）國家機關、事業單位、社會團體繳納的醫保費，根據職工不同的年齡段，按以下比例劃入個人賬戶：35歲及以下的按繳費基數的1%劃入；36歲~45歲的按繳費基數的1.5%劃入；46歲及以上的按繳費基數的2%劃入；退休人員按繳費基數的4.5%劃入。（三）企業單位繳納的醫保費，按每年確定的定額標準劃入個人賬戶，其中軍轉企、政調企退休人員按事業單位退休人員標準劃入。（四）靈活就業人員按每年確定的定額標準劃入個人賬戶。（五）國家機關、事業單位、社會團體參保人員和企業單位退休人員的個人賬戶按年劃入；企業單位在職人員的個人賬戶按月劃入；靈活就業人員的個人賬戶按其繳費期限劃入。第十一條

個人賬戶的管理。（一）新參保人員從參保之月起建立個人賬戶。（二）參保人員因各種原因中斷繳費的，個人賬戶停止劃撥，其余款支付完為止（情況特殊的經批準也可以一次性領取）。（三）參保人員調離（關系轉出）本縣時，如調入（關系轉入）地已實行職工醫保制度并建立個人賬戶的，可將其個人賬戶進行轉移；如未實行的，可將其個人賬戶余額一次性支付給本人。（四）參保人員到達法定退休年齡辦理退休手續的，其個人賬戶撥入標準從享受養老金之月起進行調整。（五）參保人員死亡時，個人賬戶中的余額可以由法定繼承人或指定受益人依法繼承，按年劃撥人員不再予以清繳。第十二條

職工醫保個人賬戶的資金，歸個人所有，其余額可跨年度結轉使用和繼承。個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶年末資金，按照3個月期整存整取銀行存款利率計息，并計入個人賬戶。

第四章

醫保待遇第十三條

用人單位和職工按規定繳納職工醫保費后，享受相應的職工醫保待遇。單位職工首次參加職工醫保的，當月參保，次月享受醫保待遇。用人單位及職工必須按月足額繳納醫保費，連續3個月未按規定繳納的，按中斷處理，不再享受醫保待遇；中斷后重新繳費的，必須在足額補繳中斷期間的醫保費后，從次月起方可享受醫保待遇。靈活就業人員首次參加職工醫保的，從參保之月起須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；從城鄉居民基本醫療保險轉入的，從次月起享受醫保待遇；連續3個月不按規定繳費的，按中斷處理，不再享受醫保待遇，中斷后重新繳費的，必須從續保之月起正常連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。用人單位未及時參保或未繳納職工醫保費而造成職工無法享受醫保待遇的，由該用人單位按本辦法規定負責支付職工的醫保待遇。第十四條

住院醫療待遇。參保人員在定點醫療單位以及符合規定的縣外醫療單位發生的符合醫保支付范圍的住院醫療費用（包括急診留院觀察所發生的醫療費用），實行起付標準，超過起付標準以上部分由統籌基金按以下規定支付：（一）起付標準。一級及以下醫療單位為300元，二級醫療單位為600元，三級醫療單位為800元。同一醫保年度內（當年7月1日至次年6月30日），若第一次住院醫療費用達到起付標準的，從第二次住院起不再設起付標準。（二）支付比例。一個醫保年度內，參保人員發生的住院累計醫療費用，起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍（含3倍）部分，按80%（在職）、85%（退休）支付；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍（含6倍）部分，按85%（在職）、90%（退休）支付；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，按90%（在職、退休）支付。職工醫保統籌基金住院不設最高支付限額。（三）生育醫療費定額補償。以靈活就業身份參加職工醫保的人員發生的符合法定條件生育的住院分娩及因分娩發生的產前檢查符合規定的醫療費用，享受定額生育醫療費補償，補償標準為：產前檢查補償200元，生育補償1200元。參保人在產后3個月內向縣社保中心申請生育醫療費補償待遇。申請時需提供身份證、計劃生育管理部門出具的計劃生育證明、醫療機構出具的證明、病歷和出院小結等相關資料。第十五條

普通病種門診醫療待遇。參保人員在定點醫療單位和定點零售藥店以及符合規定的縣外醫療單位發生的符合醫保支付范圍的門診醫藥費用，由統籌基金按以下規定支付：（一）支付比例。在二級、三級醫療單位就醫或零售藥店配藥的按50%支付；在一級及以下醫療單位就醫的按60%支付；在縣內未實行藥品零差價的醫療單位就醫的支付比例下調10%（即對應支付比例減10%，下同）。（二）最高支付限額。同一醫保年度內，統籌基金累計最高支付限額為1500元（在職）、2000元（退休）、2500元（老工人），以上最高報銷額均不包括個人賬戶支付金額。（三）規定慢性病種門診醫療補助。在一個醫保年度內達到統籌基XX診最高支付限額后，參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）繼續治療高血壓、冠心病、慢性心衰、慢性支氣管炎、慢性肝病、慢性腸病、消化性潰瘍、慢性腎病、糖尿病、精神病、慢性腦血管病、肝硬化、慢性免疫性疾病等病種及并發癥發生的符合醫保支付范圍的門診醫療費用，按50%的比例給予補助。（四）異地安置人員門診醫療待遇包干使用。為方便異地居住的退休人員和長期駐外職工異地就醫，經本人申請，并由縣社保中心核準，可發給90元/月（退休）、70元/月（在職）的門診包干費。參保人員選擇享受門診醫療待遇包干使用的，其個人賬戶資金不再另行劃入，發生的門診醫療費用統籌基金不再另行支付，在同一醫保年度內不得中途變更。第十六條

特殊病種醫療待遇。特殊病種（治療）是指各種惡性腫瘤、白血病、重癥癱瘓（偏癱或截癱肌力2級以上）、重癥精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等7種重大疾病和尿毒癥血液透析或腹膜透析、組織器官移植后的抗排斥治療等2種特殊治療。特殊病種患者須向縣社保中心申請辦理確認手續后，才能享受特殊病種（治療）醫療待遇。參保人員發生的特殊病種（治療）住院醫療費用不設起付標準，統籌基金支付比例同普通住院；發生的特殊病種門診醫療費用，統籌基金支付比例為：一個醫保年度內，發生符合規定的門診累計醫療費用，不超過上年度全省在崗職工平均工資3倍（含3倍）部分，按82%（在職）、87%（退休）支付；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍（含6倍）部分，按87%（在職）、90%（退休）支付；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，按90%（在職、退休）支付。第十七條

參保人員使用中草（成）藥和中醫診療項目的，統籌基金支付比例分別按門診、住院醫療待遇規定的對應支付比例上浮20%（即對應支付比例乘以120%），上浮后統籌基金支付比例最高不得超過100%。第十八條

參保人員在縣外非本縣定點的醫療單位住院發生的醫療費用按以下辦法處理：（一）或當地醫XX點的民營醫療單位住院發生的符合職工醫保支付范圍的醫療費用，個人先自理10%，再按統籌基金規定支付比例進行結算。（二）在其他醫療單位住院發生的醫療費用不列入統籌基金支付范圍。第十九條

醫療費用中不符合職工醫保規定的，由個人自理；符合職工醫保規定的，應由個人自負部分的醫療費用，由個人自負或由用人單位根據實際情況合理確定。第二十條

下列人員參加職工醫保后可享受以下醫保待遇：（一）離休人員、一至六級革命傷殘軍人配取《XX省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內的甲類藥、乙類藥和《藥品目錄》外的治療性西藥所發生的醫療費用以及就診發生的符合醫保范圍內的醫療服務項目費用，均按實報銷。報銷所需經費由縣社保中心向縣財政按實結算。（二）建國前參加革命工作的老工人個人賬戶按事業單位繳費基數的8%建立，按規定應由統籌基金支付的醫療費用，其每檔支付比例比退休人員提高5個百分點，其他醫療待遇與同一性質的退休人員相同。（三）原享受公費醫療待遇的帶病回鄉復退軍人不建立個人賬戶，其發生的醫療費用參照機關退休人員同等報銷比例給予報銷。報銷所需經費由縣社保中心向縣財政按實結算。（四）抗戰時期參加革命工作的離休干部的配偶、遺孀（均指無固定收入者）不建立個人賬戶，其發生的醫療費用參照機關退休人員同等報銷比例給予報銷。已實行兩項經費（醫療費和生活困難補助費）統籌的配偶、遺孀，其醫療費用在上繳財政的兩項統籌經費中列支；未實行兩項經費統籌的，其醫療費用由離休干部原單位解決。（五）縣武警中隊、縣消防大隊、省邊防總隊教導大隊由縣社保中心代管。軍官的醫療費用（含住院費用和門診費用）采取定額包干的辦法，由縣社保中心按50周歲及以上每人每季150元、50周歲以下每人每季120元的標準核撥給單位包干使用；戰士在定點醫療單位所發生的符合醫保規定的醫療費用，其中門診費用按實報銷，住院費用由單位自行解決。包干醫療經費和按實報銷的門診醫療經費，由縣社保中心向縣財政按實結算。（六）市級以上勞動模范（不含已享受公務員醫療補助的勞動模范）實行醫療補助。即：符合醫保支付范圍的住院醫療費用，在按規定報銷后，其余由個人自負部分按以下標準補助：全國勞動模范給予全額補助；省部級勞動模范按80%給予補助；1956年至1964年省先進生產（工作）者按60%給予補助；市級勞動模范按50%給予補助。勞動模范的醫療補助由縣社保中心審批支付后，向縣財政按實結算。（七）對軍轉企干部、政調企人員實行醫療救助，救助標準為：符合醫保規定的醫療費用，按公務員標準計算的報銷額減去已按企業標準報銷的金額后乘以90%。醫療救助所需經費在統籌基金中列支。第二十一條

參保人員因下列情況發生的醫療費用不列入統籌基金支付范圍：（一）應當從工傷、生育保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的;（四）在境外就醫的；（五）在非定點醫療單位門診就醫和非定點零售藥店購藥的。因突發性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產生的醫療費用，由縣政府協調解決。第五章

服務和費用結算第二十二條

職工醫保的醫療服務由定點醫療單位和定點零售藥店承擔（以下簡稱“兩定單位”）。職工醫保藥品、診療項目、醫療服務設施支付范圍按照《藥品目錄》和《XX省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行。支付標準以及兩定單位的確定、管理辦法按有關規定執行。兩定單位由縣人力社保局審批確定后向社會公布。縣社保中心應當與兩定單位簽訂協議，明確各自的權利和義務。縣人力社保局XX有關部門對兩定單位進行定期檢查考核。第二十三條

參保人員在本縣范圍內聯網的兩定單位發生的醫療費用應當由個人支付的，由兩定單位直接向參保人員收取；應當由統籌基金支付的，由兩定單位向縣社保中心結算。兩定單位應當每月憑醫療費用對賬單等，及時到縣社保中心進行對賬結算。縣社保中心依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期結算撥付給兩定單位。第二十四條

參保人員在本縣范圍內聯網的定點單位發生的醫療費用，實行總額控制管理下的按項目、單病種、服務單元等相結合的結算辦法；在異地聯網的定點單位發生的醫療費用按服務項目結算。醫療費用結算管理具體辦法按有關規定執行。第二十五條

參保人員在兩定單位就醫、購藥時，必須持有《XX縣職工基本醫療保險證歷本》和社會保障卡；需要住院的，應向定點醫療單位交納一定額度的預付金，用于支付應當由個人承擔的醫療費用；若在定點零售藥店配取國家規定必須憑處方銷售的處方藥，還需持蓋有定點醫療單位“外配專用章”的處方。第二十六條

參保人員在縣外定點醫療單位（包括省內未進入省異地就醫結算平臺的定點醫療單位和省外定點醫療單位）就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，并憑《XX縣職工基本醫療保險證歷本》、社會保障卡、門診就診病歷或住院出院小結、醫藥費原始發票、費用匯總清單和身份證等，到鄉鎮（開發區）人力社保服務中心或縣社保中心審核結算（醫藥費原始發票遺失的醫療費用結報辦法由縣人力社保局另行制定）。第二十七條

參保人員長駐外地工作或退休后定居外地的，應在縣社保中心登記，并在居住地附近申請確定1~3家公立醫療單位或當地醫XX點醫療單位作為本人的定點醫療單位，就醫發生的醫療費用（不含選擇享受門診醫療待遇包干使用的參保人員發生的門診醫療費用），經縣社保中心審核后符合基金支付范圍的，按規定支付。第六章

基金管理和監督第二十八條

職工醫保費由縣地稅部門按月征收，用人單位逾期不繳或少繳的，必須足額補繳醫保費并按日加收應繳納金額的0.5‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。重大疾病醫療救助結余基金用于職工醫保參保人員的醫療救助。統籌基金和重大疾病醫療救助結余基金實行財政專戶管理，專款專用，不得挪作它用，也不能用于平衡財政預算。統籌基金和重大疾病醫療救助結余基金實行“統一管理、分塊核算”的辦法，原則上分別運行，單獨核算，不得相互擠占。縣人力社保局要XX縣財政局加強對統籌基金收支、運行情況的監督；縣審計局負責對基金收支和基金管理情況進行審計。第二十九條

縣社保中心要建立健全統籌基金的預決算制度、支付預警報告制度、財務會計制度和內部審計制度。縣社保中心XX地稅局開展業務所需經費，由縣財政預算解決。第三十條

縣人力社保局依法稽查參保單位的有關賬目、報表、參保人員的繳費情況，并依法通過業務經辦、統計、調查獲取社會保險工作所需的數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。第三十一條

參保單位應主動配合縣人力社保局做好職工醫保的管理工作，指定專（兼）職人員做好本單位的職工醫保管理業務工作，定期向職工公布職工醫保繳費情況，接受職工的監督。參保人員有權向參保單位查詢單位和個人繳納職工醫保費及代扣個人繳費的情況，有權督促用人單位按規定繳納職工醫保費。各定點單位應配備專職人員，積極主動做好職工醫保醫療服務管理工作，嚴格執行職工醫保各項規定，制訂實施職工醫保醫療服務的內部管理辦法。

第七章法律責任第三十二條對