神經外科患者圍手術期護理案例分析案例錢某某，男，38歲，主訴：頭暈、頭痛伴進行性視力下降、肢體無力一月余。現病史：患者一月前在外地打工無顯然誘因出現連續性頭暈、頭痛伴雙眼視力下降，同時伴有惡心、嘔吐。無發熱、四肢抽搐、意識障礙等。于2015年十月到當地醫院就診行CT檢查示：鞍區占位，垂體腺瘤可能，未行相關治療，為求進一步診斷至我院就診。患病以來患者精神、飲食、睡眠、體重可，二便無顯然變化。?？魄闆r；一般狀況可，發育正常，神志清，查體合作，對答切題，步態正常，頭顱無增大，腦膜刺激征〔一〕。雙瞳等大等圓，光反射靈敏。角膜反射存在，雙眼視力下降，右眼1米數指困難，左眼1米數指正常，右側顳側偏盲，雙耳聽力粗測正常，雙側面部感覺正常對稱，張口無歪斜，伸舌居中，發音無聲嘶，吞咽無嗆咳，咽反射正常。聳肩轉頸有力。四肢活動好，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。診斷；鞍區占位病變，垂體腺瘤。一、圍手術期病人評估〔一〕術前評估患者術前神清、合作，生命體征平穩，飲食、二便正常。已告知患者放松心情，必要時給艾司唑侖口服，以確保睡眠質量?；颊呷硐到y狀況優良，輔助檢查CT、MRI、垂體激素水平檢查、皮質醇激素水平檢查均已完善，患者對手術耐受程度好?；颊呒凹覍倌軌蚍e極配合治療，已充分了解手術風險及術后并發癥等，家人能夠積極支持患者?！捕?術中評估患者為擇期手術，擬定于2015年11月15日早八點，選擇層流手術間，手術間環境適宜，儀器設備完好。患者神清、合作，術前準備完善，已帶入術中用藥及所必須器材。患者取仰臥位，切口為鼻中隔直切口，開通左上肢淺靜脈通路及深靜脈通路，皮膚完好。術中必須要物品均已盤點完畢，物品按必須擺放?；颊咝睦頎顩r優良，生命體征平穩?！踩?術后評估患者在全麻下行“經鼻蝶鞍區占位切除術〞，手術順利，術畢安返病房，切口為鼻中隔直切口?；颊咝g后意識清楚，對答切題，GCS評分15分，四肢肌力5級，傷口位于雙側鼻腔，未放置引流管，雙側鼻腔填塞物固定，有少許滲液，患者皮膚完好，無壓紅?；颊咦栽V傷口疼痛，可忍受，無發熱、惡心嘔吐、腹脹及呃逆，術中留置尿管一根，通暢。術后患者心理狀況優良，家屬能夠配合治療。二、圍手術期護理常規〔一〕術前護理常規術前向患者及其家屬說明盡快完善CT、MRI等關鍵檢查，以備術前使用，交代特別抽血事項：皮質醇激素檢查必須分三次抽取靜脈血，固按時間為下午四點，子夜零點及早上八點，叮囑病人在此時間內留在病房，并取得病人的理解和合作。向患者介紹經鼻蝶手術及其全麻的相關知識，并給病人及家屬發放全麻手術術前術后常規的宣揚資料，幫助患者及家屬更好地了解有關垂體瘤及全麻手術的相關知識。向手術患者說明手術的重要性，術后可能會出現體溫升高、嘔吐、尿崩、腦脊液漏、電解質失衡等狀況，使患者充分了解并能夠配合治療。術前一天做好患者術前常規準備，堅持個人衛生，腹股溝區備皮，剃鼻毛，囑患者進行床上便器訓練。術前一天再次核對病人及其術中帶藥的內容及信息，重新填寫患者手腕帶，以利于病房護士與手術室護士進行核對。術后必須要填塞雙側鼻腔，因此雙側鼻腔不通暢，所以必須要術前進行張口呼吸訓練。教會患者自行調整臥位和床上翻身的方法，以適應術后體位的變化。患者手術前一天清淡飲食，晚上十點以后不再進食進水。患者能夠復述術前準備相關配合要點，會正確進行功能訓練，情緒穩定，術前一天晚上可入睡。〔二〕術中護理常規常規檢查手術室環境、溫度均適宜，所有電源、儀器、接線板、吸引器等均處于工作狀態，儀器設備按規范化布局放置到位。使用兩種以上方法核對患者信息；手腕帶、病歷、病號服標簽并詢問患者，評估患者意識清楚、合作，術前準備充分，進行記錄，通過交談緩解患者的緊張情緒。連接各種儀器，使其處于功能狀態，建立左上肢淺靜脈通路，留置尿管，并確保電刀負極板的安全放置。手術室護士和手術醫師、麻醉醫師三方核對手術病人身份。由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成患者手術體位安置，取仰臥位，注意保護患者隱私。手術過程中給予手術患者必要的保溫措施。術中用藥由手術醫師依據必須要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。限制手術室內人員數量，留下必要的人員共6人。巡回護士應密切觀察手術病人的反應，及時發現不適，配合麻醉醫師和手術醫師做好各種麻醉并發癥及緊急狀況的處置搶救工作。巡回護士與洗手護士按照物品盤點制度要求，在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢共同查對手術器械、敷料、縫針等物品數目，確保無誤并準確記錄。術中添加及時如實記錄?；颊唠x開手術室前再次評估，確保其尿管通暢、固定，檢查傷口有無滲血，雙鼻腔填塞物是否固定，受壓皮膚完好。〔三〕術后常規護理一般護理?！?〕病房護士與麻醉師及手術室護士做好床旁交接，連接各種治療性管路，妥善固定尿管，堅持通暢。囑患者家屬拉起雙側床欄，防止患者墜床。囑患者取去枕平臥位，堅持6至8小時。觀察患者生命體征及病情變化并記錄，觀察患者是否出現舌后墜、痰液堵塞氣道等狀況，術后患者為一級護理，告病重，記錄每小時尿量及24小時出入量。落實患者基礎護理。飲食護理?；颊邽榉歉共渴中g，術后6到8小時后無惡心、嘔吐可先飲少量水，術后第一天可進食流質，以后逐步過渡到半流質或普食，少食多餐，避免產氣食物。確?；颊咝g后寧靜休息及充足睡眠，指導患者早期活動利于增加肺活量、減少肺部并發癥、改善血液循環，預防深靜脈血栓形成。堅持尿管通暢，做好標記并妥善固定，記錄每小時尿量，如每小時尿量大于250ml通知醫生進行相應處理。觀察雙鼻腔填塞物有無滲血，假設發現鮮紅色血液，量多，提示可能有新鮮出血，馬上告知醫生處理。術后不適的護理。切口疼痛；患者術后自訴切口疼痛，可忍受，強化心理護理，堅持環境舒適、寧靜。必要時遵醫囑給復方氨林巴比妥一支肌肉注射。監測患者體溫及伴隨癥狀，術后體溫在36.5到37攝氏度之間，無必須特別處理。術后患者未出現惡心、嘔吐、呃逆，囑患者假設有嘔吐應頭偏向一側，堅持呼吸道通暢。觀察患者未出現腹脹等不適。術后并發癥的護理。切口出血：嚴密觀察患者生命體征，觀察患者雙側鼻腔填塞物有無繼續性滲血、滲液，注意填塞物是否固定，有無脫垂，囑患者不可操鼻，不可自行拔出或剪斷鼻腔填塞物。切口感染：術中嚴格遵守無菌技術原則，嚴密止血、防止異物殘留，堅持傷口清潔，強化營養支持，加強患者抗感染能力，遵醫囑合理使用抗生素。肺部感染：堅持病室適宜溫濕度，維持每日液體攝入量，給予霧化吸入TID。深靜脈血栓：激勵患者術后早期下床活動，臥床期間進行肢體的主動和被動運動。健康教育。告知患者嚴格按醫囑服用藥物，嚴格記錄每小時尿量及飲食、飲水量等，有異常及時通知。飲水可少量多次，血鈉偏低的患者可飲用部分淡鹽水，激勵相鄰同病例患者交流分享經驗，如有疑問及時聯系主管醫生。三、圍手術期護理質量評價術前護理質量評價評估和觀察到位：患者病情，生活可以自理，神清，合作，飲食、睡眠、排便正常，無原發病。術前心理護理有效，患者焦慮減輕。向患者及家屬說明術前檢查的目的和注意事項，做好術前常規，如個人衛生、手術區域備皮、體位訓練等。幫助患者了解了手術、麻醉相關知識，術前、術中、術后可能出現的狀況及配合方法，患者能正確復述術前準備相關配合要點。依據手術必須要，做好身份識別標記。在正確時間使用預防性抗生素?！捕?術中護理質量評價手術間安排合適，手術輔助設備，如顯微鏡等器械。輔料準備合適手術必須求，各類儀器擺放規范化。手術室人員數量已限制6人。運用兩種以上方法〔手腕帶、病例、反問患者〕三方核對確認患者身份，進行患者手術信息核對。有效評估患者病情，患者能夠配合手術，情緒穩定，患者帶入物品核對無誤。手術體位安排妥當，靜脈通路、尿管通暢，負極板放置安全。巡回護士和洗手護士按照物品盤點制度落實到位。巡回護士密切觀察患者反應，及時發現不適，配合麻醉醫師和手術醫師做好各種工作，術中用藥、輸血核查到位。手術過程中給予患者必要的保暖措施，注意保護其隱私。〔三〕 術后護理質量評價手術患者