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健康評估問卷注：完成本問卷調(diào)查大概需要五分鐘，請您仔細(xì)閱讀并耐心填寫。一、個人資料姓 名： 性 別：□男 □女出生年月： 年 月 手 機(jī)工作單位：二、體檢數(shù)據(jù)基本信息身高： 厘米 體重： 公斤 腰圍： 厘BMI： 體脂肪率： %血壓高壓（收縮壓： mmHg 低壓（舒張壓）： 血糖空腹血糖： 血脂總膽固醇TC： mmol/L 甘油三酯T： mmol/L低密度脂蛋白LDL： mmmol/L 高密度脂蛋白HD： mmol/L三、病史情況（可多選）1、目前您是否患有以下疾（ 。A、無以下任何疾病 、脂肪肝 、高血脂D、消化道潰瘍 、痛風(fēng) 、肥胖癥G、骨關(guān)節(jié)炎 、骨質(zhì)疏松 、扁平足J、家族性高膽固醇血癥 、腎臟疾病 、多囊卵巢綜合M、癌癥 、血液病Oa、1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓Pa、糖尿病前期 1型糖尿病 2型糖尿病Pd、妊?糖尿病 、特殊類型糖尿病Qa、冠心病 、腦卒中 、動脈粥樣硬Qd、房顫和心瓣膜病2、您的直系親屬是否患有以下疾（ 。A、無以下任何疾病B、糖尿病C、冠心病D、腦卒中E、肥胖癥F、扁平足G、家族性高膽固醇血癥H、腎臟疾病I、高血脂J、高血壓a.父b.母c.其他K、癌癥L、血液病注：若是高血壓且父親是高血壓，請?zhí)顚?、您是否正在服用以下藥（ 。、沒有常服用藥物 、降壓藥、降糖藥 、降脂藥四、運動水平及風(fēng)險評估請根據(jù)過去6個月中，您的運動及生活習(xí)慣進(jìn)行選擇1、您最近的運動情況是（ 。A、每周運動超過3天，已保持6個月以上 B、每周運動超過3天，少于6個C、每周運動少于3天 D、基本不運動2、在過去一個您平均每天靜坐（例如：靜坐辦公、開車、看電視）的時間有（ A、小于2小時 B2至6小時 C、多于6小時3、您是否出現(xiàn)過以下情況（ （可多選）A、無以下任何情況 、診斷為心臟病，如：先天性心臟病、冠心病C、頻繁發(fā)生胸痛 、因為頭暈跌倒或失去意識E、因其它身體原因被限制運動4（若無高血壓癥狀不必作答您在高血壓治療過程中，是否出現(xiàn)過如下情況（（可多選A、無以下任何情況 、被診斷為3級高血壓C、服藥后仍處于高血壓水平D、高血壓并發(fā)癥如：視網(wǎng)膜病變、心力衰竭、心絞痛、心律失常等E、由疾病引起的高血壓如：腎囊腫、腎動脈狹窄、主動脈狹窄、甲亢等5（若無糖尿病癥狀不必作答您在糖尿病治療過程中，是否出現(xiàn)過如下情況（（可多選A、無以下任何情況 、血糖控制不穩(wěn)C、空腹血糖經(jīng)常超過16.7mmol/L，或有酮癥 、經(jīng)常發(fā)生低血E、糖尿病并發(fā)癥，如：視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心絞痛等6、您一周（ ）有3-5天進(jìn)行至少20分鐘中等強(qiáng)度的有氧運動，例如：健走、慢跑、經(jīng)常 、有時 、很少或從不7、您一周（ ）進(jìn)行多于2次肌肉和耐力的訓(xùn)練，例如啞鈴、杠鈴、深蹲、經(jīng)常 、有時 、很少或從不8、您（ ）用業(yè)余時間參加個人、家庭或集體的體育活動。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不9、您（ ）保持著健康的體重注：標(biāo)準(zhǔn)體重身高（cm）-100）*0.9A、經(jīng)常 、有時 、很少或從不五、生活方式1、飲食營養(yǎng)①您（ ）一天吃很多種類的食物，如：蔬菜、水果、米面、牛奶、肉類A、經(jīng)常 、有時 、很少或從不②您（ ）有意識地控制肥肉和油（包括動物油和植物油）的攝入、經(jīng)常 、有時 、很少或從不③您（ ）保持良好的就餐習(xí)慣（注：良好的就餐習(xí)慣包括每頓飯都吃、是 、否 、偶爾④您（ ）有意識地控制鹽和糖的攝入。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不2、煙草使用情況①您是否吸煙（ 。、吸煙 、不吸上題選“B”不用填寫下2、3題。②您是否會有意識地克制或減少吸煙（ 。、是 、否 、偶爾③您是否會有意識地吸尼古丁含量低的香煙（ （如：抽煙斗、雪茄或使用無煙煙草、是 、否 、偶爾或從不3、酒精和藥物使用情況①您在用藥時，是否會先看說明書并按照說明用藥（ 、是 、否 、偶爾②您是否喝酒（ 。A、喝酒 、不喝酒B34、5題。③您每天喝酒（ ）會超過2次。A、經(jīng)常 、有時 、很少或從不④您會（ ）通過喝酒來緩解生活中的壓力。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不⑤您在吃藥或懷孕時（ ）會有意識地減少喝酒次數(shù)。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不4、壓力處理情況①您手里（ ）有工作，或有自己喜歡做的其他工作。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不②下班回到家中，您（ ）很容易放松，并可以自由的表達(dá)感情、經(jīng)常 、有時 、很少或從不③您（ ）能很好地處理工作或生活上的壓力。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不④您（ ）有可以傾/溝通私人問題的親人、朋友，并且需要關(guān)懷時能獲得幫助、經(jīng)常 、有時 、很少或從不⑤您（ ）參加團(tuán)體活動，并有自己的興趣愛好。、經(jīng)常 、有時 、很少或從不5、疾病的預(yù)防①您（ ）癌癥、心臟病和中風(fēng)出現(xiàn)的危險信號。、基本都知道 、知道一些 、基本不知道②您（ ）使用防曬霜等防曬用品，并避免在陽光下暴曬。、經(jīng)