難治性肺炎支原體肺炎的診斷及治療進展劉曉梅難治性肺炎支原體肺炎一般是指肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治1refersthatthepatientwithmycoplasmapneumoniaepneumoniagetevenworsealterbeingtreatedbymariolideantibioticsmorethanoneweek.Theclinicalmanifestationsofthediseasearecontinuoushighfever,roughandmultiplesystemdamage.Pathogenesisisrelatedwithmanyfactors,suchasthedrugresistancetomaciolideantibiotics,immunedisorderscombinationwithotherpathogensinfection.Themaintreatmentismaciolideantibiotics,glucocoiticoidsandtheoperationofbronchoalveolarlavagesbyflexiblebionchoseope.《醫(yī)學綜述》2012(018)022【總頁數(shù)】4頁(P3805-3808)【關(guān)鍵詞】難治性;肺炎支原體肺炎;診斷;治療【作者】劉曉梅【作者單位】大連市兒童醫(yī)院呼吸科,遼寧,大連,116000【正文語種】中文【中圖分類】R725.6肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae ，MP)可引起兒童上、下呼吸道感染，是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原［1］，并可引起流行。肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia ，MPP)易復發(fā)或遷延不愈，致難治性肺炎支原體肺炎(refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia ，RMPP)，嚴重危害兒童健康，已成為臨床關(guān)注的熱點，其發(fā)病機制及治療尚未完全明確，有許多方面需要一步探討。RMPP的發(fā)病機制RMPP的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為可能與支原體耐藥、免疫學、混合感染等因素有關(guān)。MP感染的首選抗生素。但2001年日本首次分離出對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP［5］之后，多個國家MP菌株［6-8］MP的耐藥率逐年增2002～2006年MP0%30.6%［9MP耐藥率＞80%［6］。由耐藥MP感染引起的MPP治療困難，極易發(fā)展為RMPP，故考慮RMPPMP出現(xiàn)耐藥有關(guān)。目前認為，引起MP206320672617位點突變［10-11］。免疫功能紊亂MP感染可引起機體細胞免疫和體液免疫功能紊亂［12-14］。嚴永東［15］發(fā)現(xiàn)，RMPPMPP患兒CD4+及比值均低于正常對照組，及GM水平高于正常對照組，RMPP組明顯低于普通MPP組和正常對照組，明顯高于普通MPP組和正常對照組，Esposito［12］RMPP患兒血清白細胞介素(InterleuknIL)水平明顯降低，IL-、IL-、、RMPP。MP可引起細胞毒性損傷，并誘導細胞凋亡，導致氣管黏膜損傷，易合并肺炎鏈球菌、巨細胞病毒、EB4EBepsteinBarrEBMP感染可降低機體的抗感染能力，易導致條件致病菌感染，這也可能是引起“難治性”發(fā)病的機制之一。，RMPP患兒痰液黏稠，易出現(xiàn)MP侵害呼吸道黏膜細胞致纖毛運動功能障礙，腺體增生及支氣管上皮細胞脫落，形成黏液栓堵塞氣管，分泌物不能排除，導致肺不張，進而使病情遷延不愈。支原體感染的概述和RMPP臨床表現(xiàn)603:MP遍易患，以學齡兒童多見，但嬰幼兒的病情常更為嚴重［3］。MPP起病大多緩2～3咳嗽早期以干咳為主，陣發(fā)性、劇烈，后期有痰，肺部體征少，在整個病程中可無任何陽性體征，少數(shù)病例可有呼吸音減弱或干濕性啰音。RMPP多表現(xiàn)為稽留熱［4］，劇烈咳嗽，病情進展迅速，常表現(xiàn)為肺部大片炎性和心包炎、溶血性貧血、噬血細胞綜合征、類傳染性單核細胞增多癥、Stevens-Johnson(痛、持續(xù)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腹痛、嘔吐、肝損害等多系統(tǒng)受累。RMPP的診斷RMPPXRMPP做出診斷RMPP周，患兒臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加］準。病原學檢測MP感染的金標準;目前主要應用快速液體培養(yǎng)法，具有方便快捷、特異的優(yōu)勢，很適合臨床早期診斷，但存在一定假陽性。3.2.2MP感染的常規(guī)實驗室手段，肺炎支原體IgM抗體滴度持續(xù)＞1∶160241/4［16］可確診支原體感染。其中酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測方法敏感性高、特異性強、重復性好，1～2h3.2.3(polymerasechainPCR法。PCRDNA(1～32PCRPCRPCR求高，基層醫(yī)院應用困難。影像學檢查RMPP的胸部X肺廣泛間質(zhì)性浸潤，常合并胸腔積液。CTCT可見馬賽克灌注征象、單側(cè)肺透亮度增加、支氣管擴張、毛玻璃陰影等。纖維支氣管鏡RMPP纖維支氣管鏡下均以支氣管內(nèi)膜炎癥為主要表現(xiàn)，病變甚至黏膜糜爛、出血［17］。且檢查同時可以留取肺泡灌洗液進行病原學檢測及藥物敏感試驗。RMPP的治療MPP，以紅霉素為20～40mg/(kg·d)，3～4MP效果不明顯，且胃腸道反應重，靜脈滴注時間長，兒童多不能耐受，故目前臨床治療較多應用阿奇霉素，常用劑量為10mg/(kg·d);MPP的療效，如發(fā)熱、病程方面無明顯差異［18］。MP血癥的概念［19］的提出，目前多采用兼顧血藥濃度與細胞內(nèi)藥物濃度10d3d4d，7d2～44～8次。到目前為止，臨床上應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療MPP還沒有統(tǒng)一標準，均為經(jīng)驗性治療方案。限制了該藥的使用。已有噻霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的報道［20］，但尚未應用于兒童。RMPP，有聯(lián)合利福平治療MP促進啰音消失，降低平均住院天數(shù)均有較好的療效，且用藥安全，不良反應小，值得推廣應用［21］。而韓旭等［22］通過對支原體的藥物敏感性試驗提示，所有MP分離株對利福平耐藥，得出臨床不能應用利福平治療MP及耐藥菌株感染的結(jié)論。故需進一步的臨床研究。若病原學檢查提示混有細菌、病毒或真菌感染時，應及時應用敏感藥物。RMPP已引起關(guān)注，洪麗軍等［23］、錢?玲［24］RMPP，已取得較好的臨床療效，其機制和方法有待進一步研究和探討。RMPP患兒，Tamura等［25］Lee［26］采用了潑尼松龍口服治療，均取得了明顯的臨床療效，因而對于RMPP患兒可應用糖皮質(zhì)激素。5～10mg(kg·d)或地塞米mg/(kg·d)，1～2mg/(kg·d)，3～5d。RMPP次數(shù)、持續(xù)時間、使用抗生素時間均較對照組明顯減少［15］，故在常規(guī)治療效果欠佳的情況下，可以考慮應用免疫治療。RMPP常見的肺內(nèi)并發(fā)癥，纖維支氣管鏡肺泡及藥敏檢測，可以進一步調(diào)整治療。小結(jié)對于明確診斷支原體肺炎的患兒，臨床醫(yī)師應密切關(guān)注患兒的臨床表現(xiàn)，對于持續(xù)高熱不退、肺部體征明顯且合并多系統(tǒng)損害的RMPP患兒，應在臨床表現(xiàn)的基礎上結(jié)合病原學及影像學檢查，做到早期診斷，早期合理應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。若合并細菌感染，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，聯(lián)合應用敏感藥物，必要時聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑，對于肺不張的患兒及早應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，大多數(shù)患兒預后良好。參考文獻［1］YangE，AltesSA.EarlyMycoplasmapneumoniaeinfectionpresentingasmultiplepulmonarymasses:anunusualpresentationinachid］.PediatrRadil200838(4):477-480.［2］［M］.61996:1171-1172.［3］VervloetC，CamargosPA.InfectionbyMycoplasmapneumoniaeanditsimportanceasanetiologicalagentinchildhoodcommunity-acquiredpneumonias 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