慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理專家共識（2021版）解讀2021-12-26目錄：一、糖皮質(zhì)激素概述二、GC在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用三、GC在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用四、患者管理五、小結(jié)▲慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常見的慢性氣道疾病。我國20歲及以上人群慢阻肺的患病率為8.6%，40歲及以上人群患病率為13.7%，以此估算我國患病人數(shù)接近1億。慢阻肺作為“健康中國2030”行動計劃中重點(diǎn)防治的疾病，其防控形勢極為嚴(yán)峻。背景一、糖皮質(zhì)激素概述（一）糖皮質(zhì)激素抗炎機(jī)制糖皮質(zhì)激素類（GC）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，其基本結(jié)構(gòu)為類固醇（甾體），由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，從藥理作用的角度分為短效、中效、長效糖皮質(zhì)激素，包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和全身糖皮質(zhì)激素。目前，糖皮質(zhì)激素是治療慢阻肺最有效的抗炎藥物。一、糖皮質(zhì)激素概述糖皮質(zhì)激素主要的抗炎機(jī)制包括：（1）減少炎性細(xì)胞的數(shù)量和活性，如肥大細(xì)胞、T細(xì)胞；抑制炎癥初期的白細(xì)胞游走和巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤，減輕炎癥反應(yīng)。（2）穩(wěn)定微血管滲漏，減輕氣道黏膜水腫；抑制炎癥所致的黏液分泌和黏稠化。（3）干擾花生四烯酸代謝，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等血管通透性因子、血管擴(kuò)張因子、平滑肌收縮因子的產(chǎn)生，繼而抑制多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素?1的產(chǎn)生。（4）增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，增加機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性。一、糖皮質(zhì)激素概述（二）常用糖皮質(zhì)激素的藥物特點(diǎn)及劑型糖皮質(zhì)激素目前主要應(yīng)用的劑型分為兩種，即全身應(yīng)用劑型（口服、注射），局部應(yīng)用劑型（吸入、外用）。臨床上常用的全身糖皮質(zhì)激素按血漿和生物半衰期可分為短效（可的松、氫化可的松）、中效（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長效（地塞米松、倍他米松）。ICS因其局部濃度高、全身不良反應(yīng)少在慢阻肺治療中應(yīng)用更為廣泛。應(yīng)用最廣的為二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松，其主要差別在于親水/親脂性和親和力。其中二丙酸倍氯米松與糠酸氟替卡松均以親脂性為主，肺部組織攝取與停留的時間長，而糠酸氟替卡松對于受體的親和力強(qiáng)于二丙酸倍氯米松。一、糖皮質(zhì)激素概述布地奈德水溶性強(qiáng)，易穿過黏液層，起效迅速，親和力介于二丙酸倍氯米松與糠酸氟替卡松之間。目前國內(nèi)治療慢阻肺常采用的糖皮質(zhì)激素藥物給藥途徑和藥物作用特點(diǎn)見表1。一、糖皮質(zhì)激素概述（三）糖皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥物不良反應(yīng)與其療程、劑量、用藥種類、用法、給藥途徑有關(guān)。其中靜脈給予大劑量時可出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹、氣短等，但較為少見。中療程、長療程用藥均可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為多種代謝異常和病理性特征，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、高血糖癥等，誘發(fā)真菌、結(jié)核桿菌、銅綠假單胞菌和皰疹病毒等病原體的感染。此外，骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重的精神病史或消化性潰瘍的慢阻肺患者，應(yīng)慎重給予全身激素，如必須使用需要密切隨訪。孕婦、哺乳期婦女慎用。一、糖皮質(zhì)激素概述ICS與全身糖皮質(zhì)激素比較不良反應(yīng)發(fā)生率低，但I(xiàn)CS有增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險，發(fā)生肺炎的高危因素如下：（1）吸煙；（2）年齡≥55歲；（3）有急性加重史或肺炎史；（4）體重指數(shù)<25kg/m2；（5）改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（mMRC）量表>2級或存在嚴(yán)重的氣流受限；（6）低嗜酸粒細(xì)胞（EOS）。其他常見的不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣等）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包括結(jié)核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛等。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用▲慢阻肺穩(wěn)定期吸入治療不推薦單用ICS，因其既不能延緩肺功能FEV1下降趨勢，也不能降低患者病死率。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。對于穩(wěn)定期患者在使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否聯(lián)合使用ICS，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和臨床特征、急性加重風(fēng)險、外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)值和合并癥等綜合考慮二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用（一）充分評估慢阻肺穩(wěn)定期患者的病情，恰當(dāng)應(yīng)用ICS慢阻肺病情評估應(yīng)包括患者的臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風(fēng)險以及合并癥等方面，并加以綜合分析，其目的在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者健康狀況及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險（如急性加重、住院或者死亡等），以最終指導(dǎo)治療。對所有慢阻肺患者，都應(yīng)建立“評估-隨訪-調(diào)整”長期隨訪的管理模式。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用1.臨床癥狀評估指導(dǎo)ICS應(yīng)用：慢阻肺癥狀嚴(yán)重程度的評估通常采用慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）和mMRC量表，CAT評分≥10分、mMRC量表≥2級者為多癥狀患者。呼吸困難等癥狀顯著并影響生活質(zhì)量的患者應(yīng)加強(qiáng)支氣管舒張劑治療的力度。對接受治療后的慢阻肺穩(wěn)定期患者可根據(jù)情況每3個月進(jìn)行綜合評估。對于經(jīng)過規(guī)范的支氣管舒張劑治療后仍有急性加重的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合ICS治療。在初始治療中，若癥狀顯著，且患者既往頻繁急性加重、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，可考慮聯(lián)合ICS治療。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用▲慢阻肺患者的臨床癥狀具有異質(zhì)性。慢性支氣管炎型、肺氣腫型或混合表型是分類方法之一，可通過詳細(xì)詢問病史結(jié)合CT影像加以判斷。根據(jù)表型選用ICS有待更多臨床研究。推薦意見1：初始治療時CAT評分≥10分、mMRC量表≥2級的患者，應(yīng)予以充分的支氣管舒張劑治療。如癥狀仍控制不佳，需評估是否需要聯(lián)合ICS治療（2B）。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用2.急性加重風(fēng)險評估指導(dǎo)ICS應(yīng)用：根據(jù)慢阻肺穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，結(jié)合過去一年發(fā)生急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度，對患者進(jìn)行綜合評估分成A~D組，其中A、B組為低風(fēng)險組，即過去一年內(nèi)中重度急性加重發(fā)生次數(shù)為0~1次或未因慢阻肺急性加重住院，C、D組為高風(fēng)險組，即過去一年內(nèi)中重度急性加重發(fā)生次數(shù)為2次及以上或住院1次及以上。此外，患者的臨床特征，包括氣流受限嚴(yán)重程度、肺容量（如深吸氣量）、彌散功能、6min步行距離、胸部CT、復(fù)合指標(biāo)（如BODEx指數(shù)）、生物標(biāo)志物、合并癥及其病情等，也有助于判斷急性加重風(fēng)險。應(yīng)在充分評估患者急性加重風(fēng)險的基礎(chǔ)上給予個體化治療，一般而言高風(fēng)險患者應(yīng)給予更高強(qiáng)度的治療。推薦意見2：對急性加重高風(fēng)險患者應(yīng)充分評估是否需要聯(lián)合ICS治療（2B）。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用3.合并癥的識別與評估指導(dǎo)ICS應(yīng)用：（1）慢阻肺合并支氣管哮喘：慢阻肺和哮喘是呼吸系統(tǒng)的兩種常見慢性氣道疾病，具有各自的臨床特征，通常慢阻肺易于與哮喘區(qū)分開來，但有些患者同時存在兩者的臨床特點(diǎn)，且難以區(qū)分。合并哮喘患者臨床癥狀較單純的慢阻肺更重且急性加重更頻繁，往往在臨床中引起更多關(guān)注。合并哮喘的慢阻肺患者往往存在一些兩種疾病共有的臨床特征，如EOS增高的炎癥、支氣管舒張試驗(yàn)陽性等。如果懷疑患者同時存在哮喘和慢阻肺，藥物治療應(yīng)首先遵循哮喘指南，使用ICS時常加用LABA和（或）LAMA，但針對患者慢阻肺病情的藥物和非藥物治療也是必要的。對于合并哮喘的患者［特別是以喘息癥狀為主、體檢存在哮鳴音和（或）外周血EOS升高等Th2型表型的患者］應(yīng)避免單獨(dú)使用LABA和（或）LAMA，同時避免長期使用口服糖皮質(zhì)激素。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用（2）慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張（癥）。慢阻肺患者反復(fù)急性加重和（或）持續(xù)的氣道炎癥將誘發(fā)一系列組織結(jié)構(gòu)破壞和重塑過程，使慢阻肺患者的肺組織失去正常結(jié)構(gòu)和功能，加之感染風(fēng)險增加，因而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的風(fēng)險增高。隨著近年來CT檢查越來越多的用于臨床，人們發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者影像學(xué)存在以前未被認(rèn)識的支氣管擴(kuò)張，多表現(xiàn)為輕度柱狀擴(kuò)張或嚴(yán)重的曲張樣擴(kuò)張，囊狀擴(kuò)張不多見。同一患者中慢阻肺和支氣管擴(kuò)張癥兩種疾病可以同時獨(dú)立存在。慢阻肺患者合并支氣管擴(kuò)張（癥）則會增加癥狀、增加急性加重風(fēng)險以及死亡風(fēng)險。對于存在細(xì)菌定植或反復(fù)下呼吸道感染的患者，需要關(guān)注ICS治療與下呼吸道感染的關(guān)系，權(quán)衡利弊以決策是否應(yīng)用。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用（3）慢阻肺合并肺結(jié)核病。慢阻肺合并肺結(jié)核病與單純老年肺結(jié)核病相比較臨床癥狀更加明顯，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受到影響，尤其老年患者身體機(jī)能下降，機(jī)體各器官處于衰退期，用藥不良反應(yīng)多，治療困難。長期應(yīng)用ICS與肺結(jié)核病活動有關(guān)，因此慢阻肺患者啟動ICS時應(yīng)判斷利弊，如果明確為活動性肺結(jié)核病則不推薦使用ICS；如果是陳舊性肺結(jié)核，則對于頻繁急性加重高風(fēng)險患者，可考慮應(yīng)用ICS治療，但需密切觀察用藥反應(yīng)及影像學(xué)表現(xiàn)。推薦意見3：慢阻肺合并哮喘患者推薦在1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張（癥）反復(fù)感染和慢阻肺合并肺結(jié)核病活動期時應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ICS治療（2C）。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用4.生物學(xué)標(biāo)志物指導(dǎo)ICS應(yīng)用：外周血EOS是目前指南中建議可以指導(dǎo)ICS應(yīng)用的生物標(biāo)志物，但其界值尚未完全統(tǒng)一且外周血EOS有波動性，因此需要結(jié)合患者的臨床特征綜合評估。在癥狀和急性加重風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，若外周血EOS≥300個/μl，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用ICS；外周血EOS100~300個/μl時考慮使用ICS治療；外周血EOS<100個/μl時則不推薦使用ICS。中國慢阻肺患者外周血EOS分布、動態(tài)變化及指導(dǎo)ICS的價值需要進(jìn)一步研究。推薦意見4：對于外周血EOS≥300個/μl的患者，結(jié)合癥狀和急性加重風(fēng)險情況，推薦聯(lián)合使用ICS治療；外周血EOS100~300個/μl時考慮聯(lián)合使用ICS治療；外周血EOS<100個/μl時則不推薦使用ICS治療（2C）。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用（二）穩(wěn)定期慢阻肺患者應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的時機(jī)和方案1.初始治療應(yīng)用ICS的時機(jī)：慢阻肺穩(wěn)定期不推薦單一ICS治療，部分患者可以考慮在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS治療，推薦意見如下：（1）存在下列因素之一者推薦使用：①每年有慢阻肺急性加重住院史和（或）≥2次/年中度急性加重；②外周血EOS≥300個/μl；③合并支氣管哮喘或具備哮喘特征。（2）存在下列因素之一者考慮使用：①每年有1次中度慢阻肺急性加重；②外周血EOS為100~300個/μl。（3）存在下列因素不推薦使用含ICS的聯(lián)合治療：①反復(fù)發(fā)生肺炎；②外周血EOS<100個/μl；③合并分枝桿菌感染。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用2.ICS+LABA治療方案：ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險方面獲益更佳。研究證實(shí)重度和極重度的穩(wěn)定期慢阻肺患者，長期吸入ICS+LABA復(fù)合制劑治療能預(yù)防慢阻肺急性加重。有觀察性研究表明，對于EOS≥300個/μl的急性加重高風(fēng)險患者，使用ICS+LABA治療相較于LAMA治療獲益更佳。目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑應(yīng)用于臨床。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用3.ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療方案：在ICS/LABA的基礎(chǔ)上增加LAMA的三聯(lián)升級治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀及減少急性加重，療效更優(yōu)于單獨(dú)使用LAMA或LAMA/LABA聯(lián)合治療，能顯著降低患者病死率。回顧性研究顯示，大約25%的慢阻肺患者在開始接受單一療法或雙聯(lián)療法治療的12個月內(nèi)進(jìn)展到三聯(lián)療法。臨床上對于慢阻肺急性高風(fēng)險的患者，若EOS≥300個/μl同時癥狀負(fù)擔(dān)嚴(yán)重（CAT評分>20分），可考慮將三聯(lián)療法做為穩(wěn)定期維持治療的首選治療。目前已有布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅和糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅這兩種三聯(lián)制劑。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用（三）初始治療后隨訪及調(diào)整治療1.隨訪期評估及方案調(diào)整：給予初始治療后，應(yīng)按時對患者隨訪，評估患者對于初始治療的反應(yīng)。若病情穩(wěn)定初始治療合適，則維持原治療方案，并在后續(xù)中考慮ICS是否需要撤藥。2.穩(wěn)定期慢阻肺撤除ICS的策略：長期應(yīng)用ICS導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加，且與藥物劑量和使用時間相關(guān)。因此，應(yīng)對慢阻肺患者進(jìn)行個體化ICS使用評估，對沒有ICS明確應(yīng)用指征的患者考慮撤除ICS，且長期使用含ICS治療的慢阻肺患者在達(dá)到病情穩(wěn)定后需要慎重的評估ICS的撤藥問題。撤藥前應(yīng)給予患者足夠的ICS使用時間以控制病情，并確認(rèn)患者在應(yīng)用ICS的過程中是否已經(jīng)得到充分的治療，以及病情是否穩(wěn)定。不適當(dāng)?shù)某烦齀CS可能會導(dǎo)致急性加重風(fēng)險增高，并加速慢阻肺疾病進(jìn)程。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對適宜的治療時間尚無統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對于過去一年未發(fā)生急性加重的慢阻肺患者，撤除ICS后對急性加重的頻率、全因病死率、患者生活質(zhì)量及健康狀況無顯著影響。而且外周血EOS對于是否適合撤除ICS具有指導(dǎo)價值。當(dāng)外周血EOS≥300個/μl時，撤除ICS的慢阻肺患者急性加重發(fā)生率明顯增加；有研究表明在特定人群中：外周血EOS<300個/μl且無頻繁急性加重史的患者，撤除ICS對急性加重發(fā)生率、肺功能及患者生活質(zhì)量無顯著影響。對于存在頻繁加重但外周血EOS<300個/μl的慢阻肺患者，目前尚未有充分的數(shù)據(jù)證實(shí)撤除ICS對患者的急性加重及肺功能的影響。二、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用關(guān)于撤藥方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評估，驟然撤藥與逐漸減量撤藥孰優(yōu)孰劣，逐漸減量撤藥的ICS劑量遞減方法與時間間隔等均有待進(jìn)一步的研究。在撤除ICS后，需加強(qiáng)對患者的隨訪，包括觀察患者的癥狀和肺功能有無變化。部分患者可能會因治療改變（包括撤除ICS）而發(fā)生病情變化。此時需由臨床醫(yī)師評估是否還要恢復(fù)ICS治療。推薦意見5：外周血EOS<300個/μl且無頻繁急性加重的慢阻肺患者，可以考慮停用ICS，撤離ICS前要再次評估使用ICS的風(fēng)險和獲益，同時加強(qiáng)隨訪和評估；外周血EOS≥300個/μl的患者，無論有無頻繁急性加重史，不推薦撤停ICS；撤除ICS后推薦使用1種或2種長效支氣管舒張劑治療（2C）。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用（一）慢阻肺急性加重的異質(zhì)性慢阻肺急性加重的特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，超出了日常的變異，且需要改變藥物治療方案。慢阻肺急性加重期的異質(zhì)性體現(xiàn)在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度、急性加重頻率、生物標(biāo)志物、治療等方面。針對慢阻肺患者的異質(zhì)性制訂治療方案，對個體化診治具有重要的臨床意義。（二）慢阻肺急性加重期中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在慢阻肺急性加重期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的給藥途徑大致可以分為霧化吸入及全身給藥（包括口服及靜脈）兩種。臨床上需要根據(jù)慢阻肺急性加重的病因、發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重程度、生物標(biāo)志物合理選擇給藥途徑、種類、劑量和療程。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用1.全身糖皮質(zhì)激素治療的獲益與風(fēng)險：在慢阻肺急性加重期，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道及全身炎癥反應(yīng)，能明確縮短康復(fù)時間，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，有助于控制臨床癥狀及抑制某些并發(fā)癥的進(jìn)展，減少早期病情反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間。口服激素與靜脈激素療效相當(dāng)。不同指南或共識對全身糖皮質(zhì)激素的劑量和療程仍有不同看法（表2），總體原則是小劑量、短療程。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用臨床工作中激素的治療劑量并不能完全按照指南推薦的劑量，起始劑量和療程都需結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇，原則是達(dá)到既能保證臨床治療的有效性又能最大限度降低不良反應(yīng)。急性加重以細(xì)菌感染為主要病因的，不推薦用全身糖皮質(zhì)激素。以喘息為主要癥狀，診斷哮喘慢阻肺重疊的患者，經(jīng)霧化吸入不能緩解癥狀的推薦用全身糖皮質(zhì)激素。血和痰的白細(xì)胞分類對于慢阻肺急性加重的分型有一定意義，糖皮質(zhì)激素對于EOS較低（≤2%或300個/μl）的急性加重患者治療效果可能欠佳。重度慢阻肺急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭需要用無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣治療的患者使用全身激素會延長住監(jiān)護(hù)病房的時間，無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣時間延長，增加血糖升高和感染風(fēng)險，需要個體化評估全身糖皮質(zhì)激素治療的獲益與風(fēng)險。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用需要關(guān)注糖皮質(zhì)激素全身用藥的不良反應(yīng)，如可能誘發(fā)或加重感染、潰瘍病、引起血壓升高和動脈硬化，而且能使血糖升高，促進(jìn)脂肪向心性分布，大劑量長期應(yīng)用可形成向心肥胖等。此外在慢阻肺患者中發(fā)現(xiàn)激素的劑量和應(yīng)用時長可能與合并癥有相關(guān)性，如骨質(zhì)疏松、骨折等。推薦意見6：在慢阻肺急性加重期，根據(jù)嚴(yán)重程度推薦個體化短程全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（2C）2.霧化糖皮質(zhì)激素的獲益與風(fēng)險：霧化ICS是一種以呼吸道和肺部為靶器官的直接給藥方法，藥物霧化為微小顆粒，經(jīng)氣流進(jìn)入氣道直接作用于局部黏膜，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用霧化ICS包括丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，雖藥效學(xué)、藥動學(xué)等存在差異作用，但作用機(jī)制及適應(yīng)證都相似，文獻(xiàn)報道霧化吸入布地奈德（6~8mg/d）與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍（40mg/d）在治療慢阻肺急性加重中的療效相當(dāng)，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療。其他霧化ICS藥物如丙酸倍氯米松1.6mg/次，每天2~3次。丙酸氟替卡松1mg/次，每天2次。推薦在非危重患者中應(yīng)用霧化ICS，建議在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療，療程10~14d。重癥患者特別是有創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣患者，霧化ICS也可以取得一定的療效。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用ICS的不良反應(yīng)通常以靶器官（氣道）局部病變?yōu)橹鳎饕新曇羲粏』虬l(fā)音困難、口咽部真菌感染、口周皮炎、反射性咳嗽、口干以及舌體肥厚等等。ICS的全身性不良反應(yīng)則包括對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制及對骨骼代謝的影響。使用吸入性糖皮質(zhì)激素后及時徹底漱口則能有效降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，此外，按指南和專家意見規(guī)范劑量和療程也能有效地避免不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦意見7：在慢阻肺急性加重期，推薦霧化ICS可以替代或部分替代全身激素（2C）。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用3.糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重不同嚴(yán)重程度中的應(yīng)用：中國慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021版）及其他共識和國內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度決定患者治療場所及糖皮質(zhì)激素治療策略，輕度急性加重門診患者不推薦全身激素治療，中重度急性加重需要住普通病房或監(jiān)護(hù)病房患者，建議霧化或全身糖皮質(zhì)激素，單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用（三）急性加重期糖皮質(zhì)激素的序貫治療糖皮質(zhì)激素序貫治療是同一類藥物采用不同劑型轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療的療法。序貫治療能使治療效果延續(xù)，可有效減小因糖皮質(zhì)激素撤停而導(dǎo)致的急性加重再發(fā)的高風(fēng)險，改善慢阻肺患者臨床癥狀，增加治愈成功率。如何序貫?zāi)壳叭匀蝗狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)，真實(shí)世界的研究顯示慢阻肺急性加重期糖皮質(zhì)激素序貫療法存在以下臨床使用方案。（1）全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化ICS序貫為單獨(dú)霧化ICS；（2）全身糖皮質(zhì)激素序貫為霧化ICS；（3）霧化ICS改為全身糖皮質(zhì)激素+/-霧化ICS；三、糖皮質(zhì)激素在慢阻肺急性加重期的應(yīng)用（4）霧化ICS序貫為含ICS的聯(lián)合吸入制劑。這些方案的具體臨床療效、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、是否改善預(yù)后有待進(jìn)一步研究。當(dāng)急性加重患者經(jīng)過治療病情緩解，需要進(jìn)行個體化評估，制定穩(wěn)定期維持治療方案并進(jìn)行隨訪，減少慢阻肺急性加重的發(fā)生。四、患者管理（一）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用管理1.不同吸入裝置的特點(diǎn)：目前臨床上常用的吸入裝置及其特性見表3。（1）加壓定量吸入劑（pMDI）：pMDI是指使用定量閥門的耐壓容器，將藥物、輔料和助推劑共同灌裝，通過撳壓閥門，藥物和拋射劑便以氣溶膠形式噴出。①傳統(tǒng)pMDI：傳統(tǒng)的pMDl分為溶液型和混懸型兩類。使用前需振蕩搖晃后噴出。藥物在使用時可因每次振搖次數(shù)、強(qiáng)度、持續(xù)時間不同導(dǎo)致每次的輸出劑量存在差異，且對吸入技術(shù)有要求，限制了無能力配合人群中的應(yīng)用。②共懸浮技術(shù)的pMDI：采用共懸浮技術(shù)的pMDI，相比傳統(tǒng)pMDI，使用時釋放出藥物的輸出劑量和比例穩(wěn)定，肺沉積率高。四、患者管理③pMDI+儲霧罐：針對手口協(xié)調(diào)性差，傳統(tǒng)pMDI使用不佳的患者，這種方法咽喉部藥物沉積少，藥物的肺內(nèi)沉積率高，還能同時降低噴霧的致冷感，減輕氣道刺激，進(jìn)而提高用藥的安全度和療效，且解決了吸藥協(xié)調(diào)性問題。（2）干粉吸入劑（DPI）：有單劑量型、多劑量囊泡型和多劑量的儲庫型。使用時不需要手口協(xié)調(diào)，操作較pMDI容易，無需拋射劑而是單純吸入藥物。但是，不同類型和裝置的DPI需克服的吸氣阻力不同，藥物在肺部的沉積率和不同藥物組分的沉積比例有明顯差異。其療效與吸藥速度有關(guān)，達(dá)到較好療效要求患者吸入方法正確。四、患者管理（3）軟霧吸入劑（SMI）：“軟霧”即氣溶膠被主動釋出后運(yùn)行速度慢（0.8m/s）、持續(xù)時間長（近1.5s），可吸入時間長，藥物在肺部的沉積率高。SMI的輸出劑量穩(wěn)定且用量小，也不依賴于吸入速度。（4）小容量霧化器（SVN）：操作簡便，給藥時間長，多用于急性住院患者，也可用于嚴(yán)重呼吸困難和吸氣能力微弱的患者家庭長期應(yīng)用或按需應(yīng)用。2.吸入裝置的選擇：吸入裝置的選擇需要根據(jù)其特性并結(jié)合患者個人情況，以提高患者依從性和治療效果。DPI高度依賴于患者的吸氣流速和吸入技術(shù)，而pMDI和SMI內(nèi)部阻力低，對患者吸氣流速的要求小。根據(jù)患者的年齡，病情評估，吸氣