鎖骨下靜脈置管技術

1鎖骨下靜脈置管技術1概念

鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經皮中心靜脈置管有頸外、頸內靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內外靜脈不易固定，導管外露，病人感覺不便，一般優先選用鎖骨下靜脈穿刺。2概念鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經皮中心靜脈為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發癥的發生頻率*

頸內靜脈鎖骨下股靜脈（%）動脈穿刺傷6.3—9.43.1—4.99.0—15.0血腫<0.1—2.21.2—2.13.8—4.4血胸NA0.4—0.6NA氣胸<0.1—0.21.5—3.1NA總計6.3—11.86.2—10.712.8—19.4

---新英格蘭醫學雜志3為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發癥的發生頻率*

鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術4.并發癥及處理4鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥4適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術可以避免靜脈炎的發生。2.需連續靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養或給予高滲液體者。5.需經常輸注抗生素或化療藥者。5適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴重創傷、消化道大出血、休克以及急性循環功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復手術需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化者。6適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。7禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。7禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側胸廓成形術、乳腺切除術，則患側禁止操作。8禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。8

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈局部解剖9鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，備用物品1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導管一套鎖骨下靜脈置管器具

套管針，導絲，導管，平頭針，擴皮針，肝素帽，固定夾10備用物品1.利多卡因(鹽水）6.治療巾鎖骨下靜脈置管器具操作方法1.術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預處理。若病人咳嗽，應在術前給予強鎮咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向對側，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內回流，避免空氣進入靜脈發生氣栓。穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。11操作方法1.術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人

穿刺點：（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關節上緣方向進針。（2）鎖骨中內1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。12穿刺點：（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向

1313

充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進針處，幫助保持穿刺針的水平。麻醉應以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉14充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可

安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭坡面，使之朝向足側。穿經層次:穿刺針穿經皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。15安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭

操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發癥的發生率）

然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血從穿刺針穿出來，這時重要的是旋轉180度，這樣可以確定穿刺針在靜脈內。注意穿刺針頭斜面進入靜脈的朝向，以及后來旋轉后的方向

如果穿刺失敗，緩慢退針并持續保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應該改變角度并把方向偏向更多頭側再穿。16操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣

進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進針17進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。17

導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側導絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發生短陣室速。18導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側18

拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿刺針和導絲一并退出。19拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的

必要時擴皮。盡量不要擴皮，擴皮易造成出血或滲血，且導管不易固定。20必要時擴皮。20

置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如此反復。注意置管過程使導絲與軀體的位置相對固定21置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如

導管欲達上腔靜脈左側需插入15cm，右側則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管22導管欲達上腔靜脈左側需插入15cm，右側則插入12cm22

以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。23以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。23體會穿刺角度根據具體情況靈活調整。24體會穿刺角度根據具體情況靈活調整。24體會穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側操作。若有鎖骨上淋巴結腫大，則選對側。右側鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優選右側操作。25體會穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內一些，體型胖的可體會穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應及時排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內，再置入導絲。置入導絲時感覺順暢無明顯阻力，否則應調整穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導絲可能使導絲在血管內或軟組織內打結。26體會穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應及時排出，并用肝素液沖洗套

1.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗

2.躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗

3.桶狀胸嚴重的病人往往容易穿刺失敗

4.穿刺時一定要使病人雙手下垂

5.穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉90度，以保證導管進入下腔靜脈。

6.如果導絲無法置入，換對側靜脈穿刺

體會271.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗

2.躺在氣墊

穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導絲進不去，怎么辦？

確實有時導絲進不去，感覺有時候是導絲進入分支靜脈或進入頸內靜脈（患者常有頸部灼熱感）而未進入上腔靜脈。可以調整穿刺針尖的方向（旋轉針頭）調整導引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因為解剖變異導致導絲不能進入的情況少見。

28穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導絲進不去，怎么辦？

確實有時導

瘦人難穿：

遇到較瘦的患者別以為骨性標志明顯而放松警惕。這種病人鎖骨常明顯高于體表，穿刺部位皮下組織薄，有兩點需特別注意：

1.穿刺部位一定要在鎖骨下0.5cm以內，因皮下組織薄，過下易誤入第二肋間，如誤入而繼續操作則氣胸是較難避免的。

2.穿刺針角度一定要平，接近0度甚至上翹，因這種病人常鎖骨明顯高于體表，穿刺進針后常需主動上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而貼著鎖骨下緣多就能進入鎖骨下靜脈，而如果象普通患者那樣針尖向略下一點尋找鎖骨下緣的話，極易扎到動脈或肺。

29瘦人難穿：

29上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側下行，注入右心房。在入右心房前有奇靜脈注入。

頭臂靜脈:左右各一，在胸鎖關節后方由同側的頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合而成,

所以穿刺的時候有可能進入左鎖骨下靜脈！30上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側下行，注合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

31合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應避免反復多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應退針后壓迫。32合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫32合并癥的預防與處理3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態呈負壓，應嚴防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內時，均應用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。33合并癥的預防與處理3.空氣栓塞33合并癥的預防與處理4.導管相關感染靜脈置管感染與許多因素有關，如病人體質、置管技術、留置時間、導管材料及各項無菌技術。導管感染可以表現為疏松結締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發熱，淋巴結腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導致膿毒血癥。34合并癥的預防與處理4.導管相關感染34合并癥的預防與處理

感染的處理：（1）無菌條件下拔管。（2）導管近心端病原體培養。同時做中段和遠心端培養.必要時做血培養。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。35合并癥的預防與處理感染的處理：35合并癥的預防與處理（4）先經驗性應用抗菌素或抗真菌藥物。后根據病原體培養結果應用敏感藥物。感染的預防：（1）保持病室清潔，導管護理必須嚴格遵守無菌原則；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；36合并癥的預防與處理（4）先經驗性應用抗菌素或抗真菌藥物。后根合并癥的預防與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導管，注意連接部位的嚴格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細菌過濾器的輸液管道。37合并癥的預防與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖合并癥的預防與處理5.緊張性暈厥表現為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過性消失，心臟驟停。處理：腎上腺素，腎上腺皮質激素，心前區叩擊，胸外心臟按壓。預防：提前給予安定，抗組胺藥（異丙嗪、苯海拉明），激素。38合并癥的預防與處理5.緊張性暈厥38合并癥的預防與處理6.導管堵塞處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導管，或浸泡導管20分鐘后抽出，必要時反復，但不可強行推注，以防止栓子脫落。39合并癥的預防與處理6.導管堵塞39合并癥的預防與處理7.局部過敏表現為穿刺或透明敷貼覆蓋部位皮膚紅腫、水皰、潰爛。處理：更換敷貼品牌。局部外用地塞米松軟膏，膚輕松軟膏。40合并癥的預防與處理7.局部過敏40

謝謝！41謝謝！41鎖骨下靜脈置管技術

42鎖骨下靜脈置管技術1概念

鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經皮中心靜脈置管有頸外、頸內靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內外靜脈不易固定，導管外露，病人感覺不便，一般優先選用鎖骨下靜脈穿刺。43概念鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術之一，經皮中心靜脈為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發癥的發生頻率*

頸內靜脈鎖骨下股靜脈（%）動脈穿刺傷6.3—9.43.1—4.99.0—15.0血腫<0.1—2.21.2—2.13.8—4.4血胸NA0.4—0.6NA氣胸<0.1—0.21.5—3.1NA總計6.3—11.86.2—10.712.8—19.4

---新英格蘭醫學雜志44為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機械性并發癥的發生頻率*

鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術4.并發癥及處理45鎖骨下靜脈置管技術1.適應癥4適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術可以避免靜脈炎的發生。2.需連續靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養或給予高滲液體者。5.需經常輸注抗生素或化療藥者。46適應癥1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴重創傷、消化道大出血、休克以及急性循環功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復手術需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化者。47適應癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。48禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。7禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側胸廓成形術、乳腺切除術，則患側禁止操作。49禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。8

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈局部解剖50鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，備用物品1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導管一套鎖骨下靜脈置管器具

套管針，導絲，導管，平頭針，擴皮針，肝素帽，固定夾51備用物品1.利多卡因(鹽水）6.治療巾鎖骨下靜脈置管器具操作方法1.術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預處理。若病人咳嗽，應在術前給予強鎮咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向對側，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內回流，避免空氣進入靜脈發生氣栓。穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。52操作方法1.術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人

穿刺點：（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關節上緣方向進針。（2）鎖骨中內1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。53穿刺點：（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向

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充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進針處，幫助保持穿刺針的水平。麻醉應以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉55充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可

安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭坡面，使之朝向足側。穿經層次:穿刺針穿經皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。56安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭

操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發癥的發生率）

然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血從穿刺針穿出來，這時重要的是旋轉180度，這樣可以確定穿刺針在靜脈內。注意穿刺針頭斜面進入靜脈的朝向，以及后來旋轉后的方向

如果穿刺失敗，緩慢退針并持續保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應該改變角度并把方向偏向更多頭側再穿。57操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣

進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進針58進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。17

導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側導絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發生短陣室速。59導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側18

拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿刺針和導絲一并退出。60拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的

必要時擴皮。盡量不要擴皮，擴皮易造成出血或滲血，且導管不易固定。61必要時擴皮。20

置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如此反復。注意置管過程使導絲與軀體的位置相對固定62置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如

導管欲達上腔靜脈左側需插入15cm，右側則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管63導管欲達上腔靜脈左側需插入15cm，右側則插入12cm22

以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。64以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。23體會穿刺角度根據具體情況靈活調整。65體會穿刺角度根據具體情況靈活調整。24體會穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側操作。若有鎖骨上淋巴結腫大，則選對側。右側鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優選右側操作。66體會穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內一些，體型胖的可體會穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應及時排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內，再置入導絲。置入導絲時感覺順暢無明顯阻力，否則應調整穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導絲可能使導絲在血管內或軟組織內打結。67體會穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應及時排出，并用肝素液沖洗套

1.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗

2.躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗

3.桶狀胸嚴重的病人往往容易穿刺失敗

4.穿刺時一定要使病人雙手下垂

5.穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉90度，以保證導管進入下腔靜脈。

6.如果導絲無法置入，換對側靜脈穿刺

體會681.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗

2.躺在氣墊

穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導絲進不去，怎么辦？

確實有時導絲進不去，感覺有時候是導絲進入分支靜脈或進入頸內靜脈（患者常有頸部灼熱感）而未進入上腔靜脈。可以調整穿刺針尖的方向（旋轉針頭）調整導引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因為解剖變異導致導絲不能進入的情況少見。

69穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導絲進不去，怎么辦？

確實有時導

瘦人難穿：

遇到較瘦的患者別以為骨性標志明顯而放松警惕。這種病人鎖骨常明顯高于體表，穿刺部位皮下組織薄，有兩點需特別注意：

1.穿刺部位一定要在鎖骨下0.5cm以內，因皮下組織薄，過下易誤入第二肋間，如誤入而繼續操作則氣胸是較難避免的。

2.穿刺針角度一定要平，接近0度甚至上翹，因這種病人常鎖骨明顯高于體表，穿刺進針后常需主動上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而貼著鎖骨下緣多就能進入鎖骨下靜脈，而如果象普通患者那樣針尖向略下一點尋找鎖骨下緣的話，極易扎到動脈或肺。

70瘦人難穿：

29上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側下行，注入右心房。在入右心房前有奇靜脈注入。

頭臂靜脈:左右各一，在胸鎖關節后方由同側的頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合而成,

所以穿刺的時候有可能進入左鎖骨下靜脈！71上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側下行，注合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

72合并癥的預防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應避免反復多次同一部位穿刺，如誤穿動脈應退針后壓迫。73合并癥的預防與處理2.穿刺部位血腫32合并癥的預防與處理