降壓藥的合理應用降壓藥的合理應用1降壓藥的合理應用降壓藥的合理應用抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)又稱降壓藥1978年WHO診斷標準：正常血壓<140/90mmHg,高血壓>160/95mmHg1999年WHO-國際高血壓學會診斷標準：高血壓>140/90mmHg（18.7/12.0kPa)抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)1998年美國高血壓預防、評價和治療聯合委員會第六報告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130~139/85~89mmHg

高血壓：<140/90mmHg1998年美國高血壓預防、評價和治療聯合委員會第六報告：2005年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類類別收縮壓mmHg/舒張壓mmHg正常血壓＜120和＜80正常高值120~139和（或）80~89高血壓

≥140和（或）≥902005年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類收縮壓mmHg高血壓是心血管病中最嚴重的流行病,也是導致冠心病、腦卒中的重要危險因素.國際流行病學調查表明,僅37％的高血壓患者得到了理想治療.國內高血壓普查顯示,目前我國約有1.3億高血壓患者,其知曉率小于50％,治療率為25％,而達到目標血壓水平的僅12％。高血壓是心血管病中最嚴重的流行病,1級高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

中國高血壓指南血壓水平的分級1級高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級高血壓

高血壓危險分層

其他危險因素及病史

血壓（mmHg）1級（140-159/90-99)2級（160-179/100-1099)1級（≥

180/≥

110)

無其他危險因素1~2個危險因素

≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

有并發癥

低危險

中危險

中危險

中危險

高危險

高危險

高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險高血壓危險分層其他危險因素及病史血壓（mmHg）1級按發病原發90%

繼發10%腎A狹窄、腎實質病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠等。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等。現代抗高血壓藥的目的應在降低血壓的同時可預防或逆轉心血管重構，降低并發癥的產生，降低死亡率。按發病原發90%病因與發病機制病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：一、精神神經學說二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活三、攝鈉過多四、血管內皮細胞功能異常五、胰島素抵抗六、遺傳學說病因與發病機制病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：高血壓的治療一、目標及原則1.總目標：對高血壓病患者來說，控制血壓是最重要的治療目標，但降壓并不是唯一的目標。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發癥，降低心血管病致死、致殘的總危險度，即避免所有與高血壓有關的疾病，并延長壽命。20世紀90年代以后高血壓的治療目標：①降低血壓水平

青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常血壓<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）；②降低心血管病發病率及死亡率；③預防動脈硬化；④控制其他血管危險因素，如血脂、血糖、血液凝固機制等；⑤避免血壓向更嚴重水平發展；⑥逆轉靶器官的損傷，如逆轉心肌肥厚；⑦減少副作用及提高生活質量；⑧個體化給藥方案；⑨降低弊/利比例；⑩在社區內高血壓獲得良好控制。高血壓的治療一、目標及原則1.總目標：對高血壓病患者來說2.治療原則1）所有病人改變生活方式。2）高危及極高危病人必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床癥狀進行藥物治療。

3）中危病人先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

4）低危病人觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。2.治療原則1）所有病人改變生活方式。二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發病危險。1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm2）采用合理膳食注意補充鉀和鈣：綠葉菜，鮮奶，豆類制品等3）增加體力活動每周3-5次，每次持續20-60分鐘即可，4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂觀心態，提高應激能力干預患者的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等）1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm1）減重4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂觀心態，提高應激能力二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和三、藥物治療（一）藥物治療原則無論應用何種治療方案，選擇何種藥物，治療高血壓的共同指標為降低血壓，并有效地降低心血管并發癥的發生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發生和發展。1.采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應減至最小。

2.平穩降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥而有持續24小時降壓作用的藥物。

3.藥物聯合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應。三、藥物治療（一）藥物治療原則無論應用何種治療方案，選擇理想的抗高血壓藥的要求高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應少，可延長生命、提高生活質量。基因基治療是治療高血壓的新途徑，如轉錄調節藥通過阻抑血管緊張素Ⅱ基因的表達而發揮抗高血壓作用（二）常用降壓藥物理想的抗高血壓藥的要求高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、抗高血壓藥的分類根據藥物在血壓調節系統中的主要影響及作用部位分為一.利尿藥氫氯噻嗪二.β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾三.鈣拮抗藥硝苯地平四.抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥氯沙坦3.腎素抑制藥雷米克林抗高血壓藥的分類根據藥物在血壓調節系統中的主要影響及作用部位五.交感神經抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定2.神經節阻斷藥美加明3.抗去甲腎上腺素神經末梢藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）αβ受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥的分類五.交感神經抑制藥抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類六.血管擴張藥1.直接擴張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥吲噠帕胺、酮色林前四類為WHO推薦的抗高血壓的一線藥。抗高血壓藥的分類六.血管擴張藥利尿藥1.降壓機制早期：排鈉利尿血容量BP

后期：擴血管胞內Ca2+

誘導A壁產生PGI2、BK等

[Na+]腎素分泌可與β受體阻斷藥合用2.臨床應用一般選用中效利尿藥，單獨可用于輕度高血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。利尿藥1.降壓機制早期：排鈉利尿血容量利尿藥3.缺點（1）電解質紊亂（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質代謝紊亂CHGLDL

（4）腎素活性利尿藥3.缺點（1）電解質紊亂血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)第一代含巰基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)第三代磷酰基培哚普利(perindopril)貝那普利(benazapril)血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥(angiotensinconve藥理作用及機制1.抑制循環中的RAAS，使ATⅡ產生減少ATⅡ血管舒張醛固酮分泌BPNA2.抑制局部組織RAAS，預防心血管的重構在血管、心、腦、腎等組織存在獨立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，對心血管功能和結構起調節作用。3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解，促進NO和PG的合成，產生舒張血管效應。藥理作用及機制1.抑制循環中的RAAS，使ATⅡ產生減少降壓藥的合理應用課件

血管緊張素原緩激肽ACEI腎素腎素抑制藥血管緊張素Ⅰ

ACE

糜蛋白酶內肽酶降解產物血管緊張素Ⅱ血管緊張素(1-7)

血管收縮

AT1受體阻斷藥AT1

促交感神經釋放NA

促醛固酮分泌 細胞增殖

臨床應用優點：適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。長期應用不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害。可預防和逆轉心血管重構，保護心血管。改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。不良反應低血壓咳嗽高血鉀臨床應用優點：AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心腦

AT2位于神經系統AT1受體阻斷藥在受體水平抑制RAAS。與ACEI相比1.選擇性強，不影響緩激肽系統；2.對ATⅡ拮抗更完全，因產生ATⅡ除ACE途徑外，還有糜蛋白酶途徑。AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心β受體阻斷藥優點：對各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者；降壓緩和、持久，不易產生耐受性；不易引起體位性低血壓；可預防和逆轉心血管重構。β受體阻斷藥優點：β受體阻斷藥降壓機制（-）心臟β1受體心率心縮力心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌RAAS（-）中樞β受體外周交感張力（-）突觸前膜β受體正反饋缺點可引起脂質代謝紊亂CHGHDL糖耐量β受體阻斷藥降壓機制鈣拮抗藥機制：（-）心臟BP

（-）血管優點：不易產生體位性低血壓，不易產生耐受性；降壓時不減少腎血流量；不影響血壓的晝夜節律性；可預防和延緩心血管重構；不引起脂質和糖代謝異常。鈣拮抗藥機制：（-）心臟BP中樞性抗高血壓藥可樂定(clonidine)降壓作用機制：A.（+）延髓腹外側喙部的Ⅰ1咪唑啉受體外周交感張力BPB.刺激內源性內啡肽釋放,外周交感張力，血管擴張BPC.（+）α2中樞受體外周交感張力，D.（+）突觸前膜α2受體負反饋其他作用鎮靜內啡肽抑制胃腸分泌和運動適用于兼有潰瘍的高血壓患者。中樞性抗高血壓藥可樂定(clonidine)降壓作用臨床應用中度高血壓，尤其伴潰瘍者戒毒，可消除戒斷癥狀。不良反應嗜睡、便秘等停藥反應（反跳）交感張力心悸BPα2-R下調負反饋NA釋放增加，可用酚妥拉明對抗。臨床應用中度高血壓，尤其伴潰瘍者神經節阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多抗去甲腎上腺素神經末梢藥利舍平（reserpine）抑制囊泡攝取NA、多巴，影響遞質的合成、攝取等，最終導致遞質耗竭。作用緩而持久。不良反應易致潰瘍神經節阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)降壓中等偏強，不加快心率，由于選擇性阻斷α1受體，擴張A、V，與酚妥拉明不同對受體幾無影響。優點：降低血脂CHGLDLHDL不良反應首劑現象首次給藥，表現暈厥、心悸等體位性低血壓，可首劑減半用0.5mg，臥位或睡前多沙唑嗪(doxazosin)首劑現象發生較少。特拉唑嗪(terazosin)腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin擴血管藥直接擴血管藥松弛平滑肌BP由于不抑制交感神經，易產生耐受性機制:BP激活交感激活RAAS擴血管藥直接擴血管藥肼屈嗪(hydralazine)降壓作用擴張小ABP反射性交感（+）誘發心衰、心絞痛用藥注意：心悸，嚴重可誘發心衰、心絞痛大劑量使用可引起藥物性SLE肼屈嗪(hydralazine)降壓作用硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O降壓作用擴張小A、小V降低心臟前后負荷，改善心功能機制：硝普鈉與血管內皮細胞接觸，可釋放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒張降壓迅速、強大，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴血硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意不能口服，需靜脈滴注以滴速維持血壓，本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時臨時配制擴血管作用強體位性低血壓硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意鉀通道開放藥(possiumchannelopeners)尼可地爾(nicorandil)色滿卡林(cromakalim)二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰島β細胞米諾地爾(minoxidil)降壓機制：可促進血管平滑肌ATP敏感性K+通道開放，膜超極化，使膜上電壓依賴性Ca2+通道難以被激活。導致胞內Ca2+濃度減少，血管舒張。鉀通道開放藥(possiumchannelopeners其他擴血管藥吲噠帕胺（indamide）降壓機制：排Na+利尿直接舒張血管

PGI2、EDRF適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。酮色林（ketanserin）可選擇性阻斷5-HT受體，使血管擴張。其他擴血管藥吲噠帕胺（indamide）（三）抗高血壓藥物的合理應用有效治療與終身治療抗高血壓治療的目標血壓是138／83mmHg。但是，全國只有3％左右的高血壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強宣傳工作，糾正“盡量不用藥”的錯誤傾向，拋棄那些無效的“治療”。保護靶器官考慮使用可逆轉或阻止靶器官損傷的藥物（WHO推薦四/五類藥物）平穩降壓血壓在24h內存在自發性波動，這種自發性波動被稱為血壓波動性（bloodpressurevariability，BPV）。個體化治療聯合用藥（三）抗高血壓藥物的合理應用有效治療與終身治療抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應必要、合理的藥物聯合，以達到最大降壓效果盡可能選用長效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動通過采用動態血壓監測，選擇合適藥物，達到有效、平穩降壓抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應抗高血壓藥物的聯合應用原則1.根據高血壓程度選藥一聯：利尿藥二聯：利尿藥+ACEI/鈣拮抗藥三聯：以上+米諾地爾等血管擴張藥高血壓危象或高血壓腦病：硝普鈉/二氮嗪/硝酸甘油等靜脈滴注抗高血壓藥物的聯合應用原則1.根據高血壓程度選藥抗高血壓藥物的應用原則2.根據并發癥選藥合并嚴重CHF，宜用氫氯噻嗪、ACEI等；不宜用β受體阻斷藥。合并竇性心動過速，年齡低于50歲，宜用β受體阻斷藥。合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等。合并消化性潰瘍，宜用可樂定、不宜用利舍平。合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥，不宜用β受體阻斷藥。合并糖尿病，宜用ACEI，不宜用二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥抗高血壓藥物的應用原則2.根據并發癥選藥降壓藥的選擇和使用方法

在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進生活方式的重要性，克服不良習慣等，以便積極的配合。在進行藥物治療時，早期應選擇利尿藥，β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、α受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。降壓藥的選擇和使用方法在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解要考慮是否為藥物降壓的適應癥；要確認患者為非禁忌癥：有合并癥時，要選擇對合并癥無不良影響的降壓藥。若有數個并發癥時，應先考慮重癥；降壓藥應盡量從小劑量開始應用，無效時，應盡量采用聯合用藥，應避免隨意加大單味藥的劑量的做法。在使用長效降壓藥時，應注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實際藥效和持續時間也不足24小時，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；要考慮是否為藥物降壓的適應癥；要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。應該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說明藥物的主要作用、副作用及服用時的注意事項。在選擇降壓藥時，還應考慮藥物是否會影響患者的日常生活，否則會不利于患者的積極配合治療。要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。

WHO/ISH(1999)關于降壓藥選擇的標準適應癥禁忌/慎用利尿藥收縮期高血壓糖尿病/痛風/血脂異常心功能不全β受體阻斷藥冠心病/心肌梗死后支氣管哮喘/末梢血管病

快速性心律失常慢性閉塞性肺疾病心功能不全/妊娠房室傳導阻滯/血脂異常ACE抑制藥心功能不全/心肌梗死后妊娠/高K＋血癥AⅡ受體拮抗藥左心室機能低下雙側腎動脈狹窄糖尿病性腎病鈣拮抗藥冠心病/末梢血管病妊娠/高K＋血癥老年收縮期高血壓雙側腎動脈狹窄α受體阻斷藥前列腺肥大/血脂異常體位低血壓糖耐量異常

WHO/ISH(1999)關于降聯合用藥問題

WHO/ISH在聯合用藥治療方面，提供了下列一些聯合用藥方案：①利尿藥和ACE抑制藥(AⅡ受體拮抗藥)；②二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和β受體阻斷藥；③鈣拮抗藥和藥ACE抑制；④α受體阻斷藥和β受體阻斷藥的組合。

聯合用藥問題WHO/ISH在聯合用藥治療方面，提供了下列一目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，即鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張肽轉化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張肽II受體阻滯藥(ARB)、β受體阻滯藥利尿藥選擇性α1阻斷藥物實現抗高血壓藥物治療目的：控制血壓：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保護作用，減少心腦血管事件，改善預后。目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，實現抗高血壓藥物治療目的：降壓藥的合理應用課件美國高血壓學會（ASH）發布的聯合應用降壓藥物對于血壓水平超過目標值20/10mmHg的中重度高血壓患者，在初始治療時即可聯合用藥。為使血壓及早達標，輕度高血壓（1級高血壓）患者亦可直接應用2種降壓藥物聯合治療。Mata分析顯示，常規劑量的1種降壓藥物僅可使血壓下降9.1/5.5mmHg，因此，75%以上的患者需要接受聯合藥物治療才能使血壓達標。美國高血壓學會（ASH）發布的聯合應用降壓藥物對于血壓水平超聯合用藥原則的原則是：藥物的作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。聯合治療方案歸納為3類：即優先選擇、二線選擇和不推薦常規應用的聯合方案。聯合用藥原則的原則是：聯合治療方案歸納為3類：優先選擇的聯合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。二線選擇的聯合方案：

β受體阻滯劑/利尿劑、CCB(二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、CCB/利尿劑、腎素抑制劑/利尿劑、腎素抑制劑/ARB、噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。優先選擇聯合治療方案可顯著增強降壓作用，減少不良反應，還具有理想的降壓效果和靶器官保護作用，可作為須接受聯合治療高血壓患者的首選方案。優先選擇的聯合方案：二線選擇的聯合方案：

β受體阻滯劑/利尿不推薦常規應用的聯合方案：

ACEI/ARB、ACEI/β受體阻滯劑、ARB/β受體阻滯劑、CCB（非二氫吡啶類）/β受體阻滯劑、中樞性降壓藥/β受體阻滯劑。

5種不推薦的聯合方案，這些藥物組合所產生的附加降壓效果較小，但不良反應風險明顯增加。不推薦常規應用的聯合方案：

ACEI/ARB、ACEI/β受老年高血壓病特點及降壓藥應用

高血壓是當今世界最廣泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、腦率中和腎功能衰竭的重要危險因素。及早防治老年高血壓，提高老年人生存質量，延年益壽具有重要價值。老年高血壓病特點及降壓藥應用高血壓是當今世界最廣泛流行的心老年高血壓血液動力學特點及其對心血管的影響由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負荷，對左室功能起負效應作用，易誘發心力衰竭；加上膠原和淀粉和淀粉樣纖維沉著，可導致心肌變硬和順應性降低，致使收縮間期延長。此外，隨年齡增長，心臟對兒茶酚胺的敏感性。

老年人動脈壁彈性減低，動脈內膜和中層變厚。伴彈性蛋白，脂質和鈣含量增加，內皮細胞表面不規則和內膜下間隙細胞侵潤等。

老年高血壓血液動力學特點及其對心血管的影響由于老年血壓多以收老年高血壓的體液特點

老年高血壓時，80%為低腎素型高血壓。因周圍血漿腎素活性(PRA)隨年齡增長而降低，年齡超過60歲以上高血壓患者約半數PRA降低。老年人醛固酮水平比中年人顯著降低。老年人腎小球濾過率降低、稀釋功能下降、保納功能降低。老年人壓力感覺器的敏感性下降，因而自動調節功能障礙而致血壓增高。因老年人活動少，脂肪較多，也是引起血壓增高原因之一。老年高血壓的體液特點老年高血壓時，80%為低腎素型高血壓老年高血壓的治療

老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療與心理治療，生活規律，合理飲食相結合。事實證明，長期正規治療(不無故停藥，換藥或減量)，對防治高血壓及其嚴重并發癥很有效。對輕度高血壓可先采用非藥物治療。老年高血壓的治療老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療藥物治療

對以上非藥物治療3～6月不能降壓，就采用降壓藥治療。把舒張壓控制在100mg以下，對單純收縮期高血壓≥180mmHg，無論有無癥狀也需治療，宜將血壓降至140mmHg以下。對于老年高血壓治療原則：不僅積極降壓，更重要是保護靶器官。防止心腦腎損害及嚴重并發癥。

藥物治療對以上非藥物治療3～6月不能降壓，就采用降壓藥治療注意以下幾點

老年高血壓多有全身動脈硬化，降壓不可操之過急。以免影響重要臟器血供，誘發腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。老年人植物神經功能差，避免使用交感神經阻滯劑，注意發生體位性低血壓。老年心肌收縮力和竇房結功能減弱，因此，避免單用抑制心肌收縮力和影響心臟傳導降壓藥。老年多伴腎功能減退，降壓藥應控制在常規量1/2～2/3左右。以免造成藥物毒性反應。避免用強利尿劑，防止電介質紊亂。注意以下幾點老年高血壓多有全身動脈硬化，降壓不可操之過急。由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負荷，對左室功能起負效應作用，易誘發心力衰竭；續24小時降壓作用的藥物。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等。病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：疾病因素：高血壓的發病率上升，需要新的治療途徑，基因治療將成為10年后的重要措施。≥3個危險因素或靶器官實現抗高血壓藥物治療目的：直接擴張血管肼屈嗪、硝普鈉心功能不全不引起脂質和糖代謝異常。國際流行病學調查表明,僅37％的高血壓患以免影響重要臟器血供，誘發腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。高血壓基因治療和前景基因治療的概念通過改造有缺陷的遺傳物質，或通過人為導入缺失的遺傳物質的途徑來治療，即基因治療。多對單基因和遺傳病。通過外源性遺傳物的導入，糾正體內異常表達的基因以達到治療疾病的目的。可治療多基因和非遺傳疾病。由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負基因治療中的基因轉導系統體細胞基因治療中的核心問題是用適當的方式把目的基因或DNA轉導進入體內適當的組織或器官中表達。方式：1.病毒載體系統該系統有反轉錄病毒載體系統、腺病毒載體系統、腺相關病毒載體系統等。病毒基因在經過人工改造后，缺失部分遺傳物質，使其在理論上已不具備繁殖能力，使重組的病毒顆粒只能完成一次細胞感染。這樣既增加病毒載體的安全性，又保留了病毒載體系統高效的把外源性遺傳物質導入細胞的優點。基因治療中的基因轉導系統2.非病毒載體系統：包括化學合成的載體如脂質體等、或用真核表達載體裸DNA直接注射、基因槍等。缺點：轉導效率低；不能永久表達（因為不能整合入宿主細胞）。優點：避免病毒進入體內，野生型恢復的危險；避免外源性基因整合進入染色體的危險；不會產生免疫反應；反復注射后可明顯提高效率。2.非病毒載體系統：包括化學合成的載體如脂質體等、或用真核表高血壓成為基因治療研究熱點的原因疾病因素：高血壓的發病率上升，需要新的治療途徑，基因治療將成為10年后的重要措施。藥物因素：高血壓需要終生用藥，長期用藥成本高，病人依從性差、耐受性差。基因治療為長期治療提供新可能。研究基礎：人們已明確與心血管發病相關的基因，如血管緊張素基因。靶向作用矛盾不突出：通過整體血管內注射，可使轉導基因主要在心血管系統表達。便于采用多基因聯合表達治療高血壓。便于個體化的治療：利用基因知識進行個性化的設計和治療。高血壓成為基因治療研究熱點的原因疾病因素：高血壓的發病率上升身體健康，學習進步！身體健康，降壓藥的合理應用降壓藥的合理應用66降壓藥的合理應用降壓藥的合理應用抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)又稱降壓藥1978年WHO診斷標準：正常血壓<140/90mmHg,高血壓>160/95mmHg1999年WHO-國際高血壓學會診斷標準：高血壓>140/90mmHg（18.7/12.0kPa)抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)1998年美國高血壓預防、評價和治療聯合委員會第六報告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130~139/85~89mmHg

高血壓：<140/90mmHg1998年美國高血壓預防、評價和治療聯合委員會第六報告：2005年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類類別收縮壓mmHg/舒張壓mmHg正常血壓＜120和＜80正常高值120~139和（或）80~89高血壓

≥140和（或）≥902005年中國高血壓指南血壓水平的定義及分類收縮壓mmHg高血壓是心血管病中最嚴重的流行病,也是導致冠心病、腦卒中的重要危險因素.國際流行病學調查表明,僅37％的高血壓患者得到了理想治療.國內高血壓普查顯示,目前我國約有1.3億高血壓患者,其知曉率小于50％,治療率為25％,而達到目標血壓水平的僅12％。高血壓是心血管病中最嚴重的流行病,1級高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

中國高血壓指南血壓水平的分級1級高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級高血壓

高血壓危險分層

其他危險因素及病史

血壓（mmHg）1級（140-159/90-99)2級（160-179/100-1099)1級（≥

180/≥

110)

無其他危險因素1~2個危險因素

≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

有并發癥

低危險

中危險

中危險

中危險

高危險

高危險

高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險

極其高危險高血壓危險分層其他危險因素及病史血壓（mmHg）1級按發病原發90%

繼發10%腎A狹窄、腎實質病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠等。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等。現代抗高血壓藥的目的應在降低血壓的同時可預防或逆轉心血管重構，降低并發癥的產生，降低死亡率。按發病原發90%病因與發病機制病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：一、精神神經學說二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活三、攝鈉過多四、血管內皮細胞功能異常五、胰島素抵抗六、遺傳學說病因與發病機制病因病機尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關：高血壓的治療一、目標及原則1.總目標：對高血壓病患者來說，控制血壓是最重要的治療目標，但降壓并不是唯一的目標。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發癥，降低心血管病致死、致殘的總危險度，即避免所有與高血壓有關的疾病，并延長壽命。20世紀90年代以后高血壓的治療目標：①降低血壓水平

青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常血壓<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）；②降低心血管病發病率及死亡率；③預防動脈硬化；④控制其他血管危險因素，如血脂、血糖、血液凝固機制等；⑤避免血壓向更嚴重水平發展；⑥逆轉靶器官的損傷，如逆轉心肌肥厚；⑦減少副作用及提高生活質量；⑧個體化給藥方案；⑨降低弊/利比例；⑩在社區內高血壓獲得良好控制。高血壓的治療一、目標及原則1.總目標：對高血壓病患者來說2.治療原則1）所有病人改變生活方式。2）高危及極高危病人必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床癥狀進行藥物治療。

3）中危病人先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

4）低危病人觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。2.治療原則1）所有病人改變生活方式。二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發病危險。1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm2）采用合理膳食注意補充鉀和鈣：綠葉菜，鮮奶，豆類制品等3）增加體力活動每周3-5次，每次持續20-60分鐘即可，4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂觀心態，提高應激能力干預患者的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等）1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm1）減重4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂觀心態，提高應激能力二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和三、藥物治療（一）藥物治療原則無論應用何種治療方案，選擇何種藥物，治療高血壓的共同指標為降低血壓，并有效地降低心血管并發癥的發生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發生和發展。1.采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應減至最小。

2.平穩降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥而有持續24小時降壓作用的藥物。

3.藥物聯合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應。三、藥物治療（一）藥物治療原則無論應用何種治療方案，選擇理想的抗高血壓藥的要求高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、不良反應少，可延長生命、提高生活質量。基因基治療是治療高血壓的新途徑，如轉錄調節藥通過阻抑血管緊張素Ⅱ基因的表達而發揮抗高血壓作用（二）常用降壓藥物理想的抗高血壓藥的要求高效、長效、高選擇性、多器官保護作用、抗高血壓藥的分類根據藥物在血壓調節系統中的主要影響及作用部位分為一.利尿藥氫氯噻嗪二.β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾三.鈣拮抗藥硝苯地平四.抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥氯沙坦3.腎素抑制藥雷米克林抗高血壓藥的分類根據藥物在血壓調節系統中的主要影響及作用部位五.交感神經抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定2.神經節阻斷藥美加明3.抗去甲腎上腺素神經末梢藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）αβ受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥的分類五.交感神經抑制藥抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類六.血管擴張藥1.直接擴張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥吲噠帕胺、酮色林前四類為WHO推薦的抗高血壓的一線藥。抗高血壓藥的分類六.血管擴張藥利尿藥1.降壓機制早期：排鈉利尿血容量BP

后期：擴血管胞內Ca2+

誘導A壁產生PGI2、BK等

[Na+]腎素分泌可與β受體阻斷藥合用2.臨床應用一般選用中效利尿藥，單獨可用于輕度高血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。利尿藥1.降壓機制早期：排鈉利尿血容量利尿藥3.缺點（1）電解質紊亂（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質代謝紊亂CHGLDL

（4）腎素活性利尿藥3.缺點（1）電解質紊亂血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)第一代含巰基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)第三代磷酰基培哚普利(perindopril)貝那普利(benazapril)血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥(angiotensinconve藥理作用及機制1.抑制循環中的RAAS，使ATⅡ產生減少ATⅡ血管舒張醛固酮分泌BPNA2.抑制局部組織RAAS，預防心血管的重構在血管、心、腦、腎等組織存在獨立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，對心血管功能和結構起調節作用。3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解，促進NO和PG的合成，產生舒張血管效應。藥理作用及機制1.抑制循環中的RAAS，使ATⅡ產生減少降壓藥的合理應用課件

血管緊張素原緩激肽ACEI腎素腎素抑制藥血管緊張素Ⅰ

ACE

糜蛋白酶內肽酶降解產物血管緊張素Ⅱ血管緊張素(1-7)

血管收縮

AT1受體阻斷藥AT1

促交感神經釋放NA

促醛固酮分泌 細胞增殖

臨床應用優點：適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。長期應用不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害。可預防和逆轉心血管重構，保護心血管。改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。不良反應低血壓咳嗽高血鉀臨床應用優點：AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心腦

AT2位于神經系統AT1受體阻斷藥在受體水平抑制RAAS。與ACEI相比1.選擇性強，不影響緩激肽系統；2.對ATⅡ拮抗更完全，因產生ATⅡ除ACE途徑外，還有糜蛋白酶途徑。AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心β受體阻斷藥優點：對各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者；降壓緩和、持久，不易產生耐受性；不易引起體位性低血壓；可預防和逆轉心血管重構。β受體阻斷藥優點：β受體阻斷藥降壓機制（-）心臟β1受體心率心縮力心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌RAAS（-）中樞β受體外周交感張力（-）突觸前膜β受體正反饋缺點可引起脂質代謝紊亂CHGHDL糖耐量β受體阻斷藥降壓機制鈣拮抗藥機制：（-）心臟BP

（-）血管優點：不易產生體位性低血壓，不易產生耐受性；降壓時不減少腎血流量；不影響血壓的晝夜節律性；可預防和延緩心血管重構；不引起脂質和糖代謝異常。鈣拮抗藥機制：（-）心臟BP中樞性抗高血壓藥可樂定(clonidine)降壓作用機制：A.（+）延髓腹外側喙部的Ⅰ1咪唑啉受體外周交感張力BPB.刺激內源性內啡肽釋放,外周交感張力，血管擴張BPC.（+）α2中樞受體外周交感張力，D.（+）突觸前膜α2受體負反饋其他作用鎮靜內啡肽抑制胃腸分泌和運動適用于兼有潰瘍的高血壓患者。中樞性抗高血壓藥可樂定(clonidine)降壓作用臨床應用中度高血壓，尤其伴潰瘍者戒毒，可消除戒斷癥狀。不良反應嗜睡、便秘等停藥反應（反跳）交感張力心悸BPα2-R下調負反饋NA釋放增加，可用酚妥拉明對抗。臨床應用中度高血壓，尤其伴潰瘍者神經節阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多抗去甲腎上腺素神經末梢藥利舍平（reserpine）抑制囊泡攝取NA、多巴，影響遞質的合成、攝取等，最終導致遞質耗竭。作用緩而持久。不良反應易致潰瘍神經節阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)降壓中等偏強，不加快心率，由于選擇性阻斷α1受體，擴張A、V，與酚妥拉明不同對受體幾無影響。優點：降低血脂CHGLDLHDL不良反應首劑現象首次給藥，表現暈厥、心悸等體位性低血壓，可首劑減半用0.5mg，臥位或睡前多沙唑嗪(doxazosin)首劑現象發生較少。特拉唑嗪(terazosin)腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin擴血管藥直接擴血管藥松弛平滑肌BP由于不抑制交感神經，易產生耐受性機制:BP激活交感激活RAAS擴血管藥直接擴血管藥肼屈嗪(hydralazine)降壓作用擴張小ABP反射性交感（+）誘發心衰、心絞痛用藥注意：心悸，嚴重可誘發心衰、心絞痛大劑量使用可引起藥物性SLE肼屈嗪(hydralazine)降壓作用硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O降壓作用擴張小A、小V降低心臟前后負荷，改善心功能機制：硝普鈉與血管內皮細胞接觸，可釋放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒張降壓迅速、強大，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴血硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意不能口服，需靜脈滴注以滴速維持血壓，本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時臨時配制擴血管作用強體位性低血壓硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意鉀通道開放藥(possiumchannelopeners)尼可地爾(nicorandil)色滿卡林(cromakalim)二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰島β細胞米諾地爾(minoxidil)降壓機制：可促進血管平滑肌ATP敏感性K+通道開放，膜超極化，使膜上電壓依賴性Ca2+通道難以被激活。導致胞內Ca2+濃度減少，血管舒張。鉀通道開放藥(possiumchannelopeners其他擴血管藥吲噠帕胺（indamide）降壓機制：排Na+利尿直接舒張血管

PGI2、EDRF適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。酮色林（ketanserin）可選擇性阻斷5-HT受體，使血管擴張。其他擴血管藥吲噠帕胺（indamide）（三）抗高血壓藥物的合理應用有效治療與終身治療抗高血壓治療的目標血壓是138／83mmHg。但是，全國只有3％左右的高血壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強宣傳工作，糾正“盡量不用藥”的錯誤傾向，拋棄那些無效的“治療”。保護靶器官考慮使用可逆轉或阻止靶器官損傷的藥物（WHO推薦四/五類藥物）平穩降壓血壓在24h內存在自發性波動，這種自發性波動被稱為血壓波動性（bloodpressurevariability，BPV）。個體化治療聯合用藥（三）抗高血壓藥物的合理應用有效治療與終身治療抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應必要、合理的藥物聯合，以達到最大降壓效果盡可能選用長效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動通過采用動態血壓監測，選擇合適藥物，達到有效、平穩降壓抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開始，以減少藥物不良反應抗高血壓藥物的聯合應用原則1.根據高血壓程度選藥一聯：利尿藥二聯：利尿藥+ACEI/鈣拮抗藥三聯：以上+米諾地爾等血管擴張藥高血壓危象或高血壓腦病：硝普鈉/二氮嗪/硝酸甘油等靜脈滴注抗高血壓藥物的聯合應用原則1.根據高血壓程度選藥抗高血壓藥物的應用原則2.根據并發癥選藥合并嚴重CHF，宜用氫氯噻嗪、ACEI等；不宜用β受體阻斷藥。合并竇性心動過速，年齡低于50歲，宜用β受體阻斷藥。合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等。合并消化性潰瘍，宜用可樂定、不宜用利舍平。合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥，不宜用β受體阻斷藥。合并糖尿病，宜用ACEI，不宜用二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥抗高血壓藥物的應用原則2.根據并發癥選藥降壓藥的選擇和使用方法

在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進生活方式的重要性，克服不良習慣等，以便積極的配合。在進行藥物治療時，早期應選擇利尿藥，β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、α受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。降壓藥的選擇和使用方法在高血壓的治療過程中，讓患者充分理解要考慮是否為藥物降壓的適應癥；要確認患者為非禁忌癥：有合并癥時，要選擇對合并癥無不良影響的降壓藥。若有數個并發癥時，應先考慮重癥；降壓藥應盡量從小劑量開始應用，無效時，應盡量采用聯合用藥，應避免隨意加大單味藥的劑量的做法。在使用長效降壓藥時，應注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實際藥效和持續時間也不足24小時，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；要考慮是否為藥物降壓的適應癥；要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。應該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說明藥物的主要作用、副作用及服用時的注意事項。在選擇降壓藥時，還應考慮藥物是否會影響患者的日常生活，否則會不利于患者的積極配合治療。要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。

WHO/ISH(1999)關于降壓藥選擇的標準適應癥禁忌/慎用利尿藥收縮期高血壓糖尿病/痛風/血脂異常心功能不全β受體阻斷藥冠心病/心肌梗死后支氣管哮喘/末梢血管病

快速性心律失常慢性閉塞性肺疾病心功能不全/妊娠房室傳導阻滯/血脂異常ACE抑制藥心功能不全/心肌梗死后妊娠/高K＋血癥AⅡ受體拮抗藥左心室機能低下雙側腎動脈狹窄糖尿病性腎病鈣拮抗藥冠心病/末梢血管病妊娠/高K＋血癥老年收縮期高血壓雙側腎動脈狹窄α受體阻斷藥前列腺肥大/血脂異常體位低血壓糖耐量異常

WHO/ISH(1999)關于降聯合用藥問題

WHO/ISH在聯合用藥治療方面，提供了下列一些聯合用藥方案：①利尿藥和ACE抑制藥(AⅡ受體拮抗藥)；②二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和β受體阻斷藥；③鈣拮抗藥和藥ACE抑制；④α受體阻斷藥和β受體阻斷藥的組合。

聯合用藥問題WHO/ISH在聯合用藥治療方面，提供了下列一目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，即鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張肽轉化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張肽II受體阻滯藥(ARB)、β受體阻滯藥利尿藥選擇性α1阻斷藥物實現抗高血壓藥物治療目的：控制血壓：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保護作用，減少心腦血管事件，改善預后。目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，實現抗高血壓藥物治療目的：降壓藥的合理應用課件美國高血壓學會（ASH）發布的聯合應用降壓藥物對于血壓水平超過目標值20/10mmHg的中重度高血壓患者，在初始治療時即可聯合用藥。為使血壓及早達標，輕度高血壓（1級高血壓）患者亦可直接應用2種降壓藥物聯合治療。Mata分析顯示，常規劑量的1種降壓藥物僅可使血壓下降9.1/5.5mmHg，因此，75%以上的患者需要接受聯合藥物治療才能使血壓達標。美國高血壓學會（ASH）發布的聯合應用降壓藥物對于血壓水平超聯合用藥原則的原則是：藥物的作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。聯合治療方案歸納為3類：即優先選擇、二線選擇和不推薦常規應用的聯合方案。聯合用藥原則的原則是：聯合治療方案歸納為3類：優先選擇的聯合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。二線選擇的聯合方案：

β受體阻滯劑/利尿劑、C