臨床常用抗厭氧菌藥物匯總=?01厭氧菌的概念厭氧菌是指一類只能在低氧分壓的條件下生長，而不能在空氣和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養基表面生長的細菌。按其對氧的耐受程度的不同，可分為專性厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌。02厭氧菌感染的特點厭氧菌廣泛存在于口腔、鼻、咽、腸道、前尿道和陰道等腔道黏膜上，為人體正常菌群組成成分。厭氧菌是在無氧環境中才能生存和繁殖的細菌，在機體抵抗力下降的情況下，可引起嚴重感染。厭氧菌感染可分為外源性感染（有芽胞厭氧菌感染為主）和內源性感染（無芽胞厭氧菌感染為主）。除破傷風和氣性壞疽等為外源性感染外，其他厭氧菌感染為內源性，內源性與機體抵抗力降低相關。皮膚、粘膜屏障功能減退及菌群移位是造成多數厭氧菌感染的重要機理，厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染。厭氧菌感染的患者，臨床上常出現發熱、白細胞總數升高及嗜中性粒細胞升高，具有細菌感染的特征，但常規細菌培養時常呈陰性，常用的廣譜抗菌藥物治療無效，這是某些感染性疾病遷延不愈和反復發作的重要原因之一。03臨床常見與厭氧菌相關的感染臨床上可能發生厭氧菌感染或有厭氧菌參與的混合感染的情況主要有：腹部感染：腹膜炎、腹內膿腫、肝膿腫等；盆腔及泌尿生殖道感染：子宮內膜炎、子宮肌炎、輸卵管或卵巢膿腫、盆腔軟組織感染、嗜血桿菌陰道炎等；口腔感染：牙周炎、尖周炎、冠周炎、急性潰瘍性齦炎等；外科感染：傷口感染、表皮膿腫、褥瘡潰瘍感染、蜂窩組織炎、氣性壞疽等；腦部感染：腦膜炎、腦膿腫；上呼吸道感染；敗血癥、菌血癥等嚴重厭氧菌感染等。04厭氧菌的耐藥機制厭氧菌耐藥主要是通過分子和細胞2個水平上的調控所實現的，主要是指：抗性基因的表達及轉移。包括：抗菌藥物降解酶的產生；抗菌藥物作用靶點的修飾；增加主動外排等。臨床標本中分離率最高的厭氧菌為脆弱擬桿菌，其主要通過產P內酰胺酶或其他酶導致對青霉素和氨芐西林耐藥。而革蘭陽性厭氧菌如產氣莢膜梭菌等，則是通過接合方式，傳遞攜帶耐藥基因的質粒，使敏感菌株獲得耐藥性。05臨床常見的厭氧菌種類及特性［1］臨床常見引起感染的厭氧菌為脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、梭菌屬（艱難梭菌等）、產黑色素類桿菌，這四類病原菌約占臨床感染的2/3。其中以梭狀芽胞桿菌致病力最強，致死率最高；而革蘭陽性非產芽胞桿菌如優桿菌屬、乳桿菌屬為腸道的重要生理菌群，致病性弱，對人體危害最小。表1厭氧菌分類革蘭陽性菌革蘭陰性菌革蘭陽性球菌擬桿菌屬消化球菌屬脆弱擬桿菌消化鏈球菌屬多形擬桿菌微小消化鏈球菌口腔擬桿菌巨大消化鏈球菌卵形擬桿菌厭氧消化鏈球菌單形你桿菌普氏消化鏈球菌解脲擬桿菌革蘭陽性無芽胞桿菌普雷沃菌屬瘡皰丙酸桿菌產黑素普雷沃菌遲緩真優桿菌中間普雷沃菌衣氏放線菌棲牙普雷沃菌革蘭陽性芽抱桿菌雙路普雷沃菌艱難梭菌口腔普雷沃菌產氣莢膜梭菌卟琳單胞菌破傷風梭菌不解糖口卜啉單胞菌肉毒梭菌牙齦口卜琳單胞菌梭菌屬梭桿菌溶組織梭菌具核酸桿菌敗毒梭菌戴李斯特菌丁酸梭菌浸肺戴李斯特菌06常用抗厭氧菌感染藥物常用的抗厭氧菌感染藥物有：甲硝唑、奧硝唑、克林霉素、哌拉西林他唑巴坦/舒巴坦、頭孢米諾、拉氧頭孢、莫西沙星、亞胺培南、美羅培南。其中，只對G厭氧桿菌有效的有：克林霉素、甲硝唑。只對G需氧桿菌有效的有：抗假單胞氨基糖昔。對以上二者都有效的有：頭孢米諾、拉氧頭孢、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、莫西沙星［2］。其中，除克林霉素外，上述其它藥物抗菌譜基本覆蓋甲硝唑、奧硝唑抗菌譜，應用上述藥物時，無須再聯用甲硝唑/奧硝唑，具體各種抗厭氧菌的抗菌譜、品種分類及特點見表2、3、4。

表2常見厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性[3]甲硝唑氯霉素碳青霉烯派拉西林舒巴坦克林霉素頭抱西丁替加環素莫西沙星氨糖類基苷脆弱擬桿菌++++±+++0產黑素普雷沃菌++++++++0艱難梭菌+±+0000梭菌屬（非艱難梭菌）+++++++0消化鏈球菌++++++++0注：+臨床有效或敏感率>60%士敏感率30%-60%0臨床無效或敏感率<30%空白尚無資料表3抗厭氧菌治療推薦方案[1]脆弱擬桿菌及其它P-內酰胺酶陽性的厭氧菌aP-內酰胺酶陰性的G-厭氧菌梭菌屬（除產氣夾膜桿菌外）產氣莢膜桿菌，G+球菌，G+桿菌，無芽抱厭氧菌艱難梭菌所致偽膜性腸炎首選哌拉西林/他唑巴坦頭抱米諾拉氧頭抱亞胺培南美羅培南甲硝唑克林霉素甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦頭抱米諾拉氧頭抱克林霉素亞胺培南美羅培南甲硝唑克林霉素甲硝唑甲硝唑次選莫西沙星頭抱米諾拉氧頭抱哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南莫西沙星莫西沙星頭抱米諾拉氧頭抱哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南莫西沙星萬古霉素（口服）

a:包括其它擬桿菌屬，普氏菌屬，卟琳單胞菌屬，梭菌屬，韋永氏球菌屬，嗜膽菌屬。表4常用抗厭氧菌藥物及特點抗菌藥物分類藥品特點青霉素類哌拉西林/他唑巴坦；哌拉西林/舒巴坦消化球菌、產氣莢膜梭菌、放線菌、破傷風梭菌等皆對青霉素敏感，對于粗大桿菌引起的氣性壞疽，青霉素是首選治療藥物。加酶的復方制劑對產8-內酰胺酶的耐藥菌抗菌作用顯著增強，可用于脆弱擬桿菌等感染的治療。頭霉素類頭抱西丁頭抱米諾對梭菌屬、放線菌屬、脆弱擬桿菌、產黑色素擬桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬具抗菌作用。適用于腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染。氧頭抱類拉氧頭抱對類桿菌屬有良好抗菌作用，適用于腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染。氟喳諾酮類莫西沙星莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，對脆弱擬桿菌具有較高的抗菌作用，在合并感染時可不加用抗厭氧菌的藥物。碳青霉烯類美羅培南亞胺培南對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌及厭氧菌均具有抗菌作用。對擬桿菌屬、梭菌屬及梭狀桿菌屬等均有良好抑制作用，脆弱擬桿菌對其中度敏感。特別適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的經驗性治療。糖肽類萬古霉素對各種厭氧革蘭陽性球菌均具有強大抗菌作用包括艱難梭菌等梭菌屬、放線菌屬、炭疽芽抱桿菌等芽抱桿菌屬、乳酸桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌及單核細胞增多李斯特菌。四環素米諾環素對多數厭氧菌和絕大多數脆弱類桿菌無抗菌活性，對放線菌屬和痤瘡丙酸桿菌則有較強的抗菌活性。

類酰胺醇類氯霉素對脆弱擬桿菌在內的各種厭氧菌和多種需氧菌良好作用。廣泛分布于各組織和體液中，易透過腦脊液，適用于嚴重CNS厭氧菌感染。林可霉素類克林霉素克林霉素對大多數厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、擬桿菌、梭桿菌、真桿菌、丙酸桿菌以及大多數放線菌屬均有良好抗菌活性，某些梭桿菌特別是產氣莢膜桿菌對克林霉素耐藥。克林霉素最重要的特點是在骨、骨髓中濃度高；難以透過血腦屏障；長期應用易引起腹瀉和艱難梭菌所致的假膜性腸炎。硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑甲硝唑抗菌譜包括脆弱類桿菌和其他類桿菌屬、梭形桿菌、產氣芽胞桿菌、真桿菌、消化球菌屬和消化鏈球菌屬等。值得注意的是甲硝唑為濃度依賴性抗菌藥物，但因其蛋白結合率低， PAE相對較短，不良反應的發生率較高，不可一次劑量過大，故仍需Q12h或者Q8h給藥，這與其他濃度依賴性藥物不同。替硝唑對脆弱擬桿菌及梭桿菌屬作用強于甲硝唑，但對梭狀芽抱桿菌屬作用弱；替硝唑對血腦屏障的穿透性較甲硝唑還要高，這與替硝唑的脂溶性較高有關。奧硝唑的致畸作用低于甲硝唑與替硝唑，另外，同其它硝基咪唑類藥物相比，奧硝唑對乙醛脫氧酶無抑制作用，不會出現雙硫侖樣反應。07有關厭氧菌手術預防用藥抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）II金葡菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素土甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頭頸部手術（經口咽部黏膜）II金葡菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素土甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素肝、膽系統及胰腺手術II、IIIG-，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松土甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術II、mG-，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術ii、mG-，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素土甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松土甲硝唑泌尿外科手術：涉及腸道的手術 iiG-，厭氧菌第一、二代頭抱菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑

經陰道或經腹腔子宮切除術IIG-，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭第一、二代頭抱菌素（經陰道手術氧菌加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除II術（使用舉宮器）G-經陰道或經腹腔子宮切除術IIG-，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭第一、二代頭抱菌素（經陰道手術氧菌加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除II術（使用舉宮器）G-，腸球菌屬，氧菌G-，腸球菌屬，羊膜早破或剖宮產術 II氧菌B組鏈球菌，厭第一、二代頭抱菌素土甲硝唑，或頭霉素類B組鏈球菌，厭第一、二代頭抱菌素土甲硝唑人工流產-刮宮術引產II術G-，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素土甲硝唑，或多西環素II、G-，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧會陰撕裂修補術截肢術第一、二代頭抱菌素土甲硝唑m菌（如脆弱擬桿菌）會陰撕裂修補術截肢術I、金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，第一、二代頭抱菌素土甲硝唑I鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，開放骨折內固定術 I 第一、二代頭抱菌素土甲硝唑鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌08治療原則1、 破壞厭氧環境：如局部病灶清除、清除壞死組織、解除梗阻。2、 選擇合適的抗菌藥物：根據細菌培養及藥敏檢測結果針對性治療；病原菌不明時，經驗治療；選用作用強、毒性低、具相應藥動學特點的藥物；如為混合感染，需聯合用藥。3、 對癥處理與支持治療：如膿毒性血栓性靜脈炎應用肝素。4、 積極治療原發病09抗厭氧菌治療注意事項1、 抗厭氧菌治療應嚴格掌握適應證。如：泌尿系感染常規不聯合甲硝哩或奧硝哩抗厭氧菌治療。如臨床確有厭氧菌感染相關癥狀，可考慮混合感染，應積極給予抗厭氧菌治療。2、 厭氧菌與需氧菌混合感染，為提高療效，減少抗菌藥物的毒副作用，最好選擇一種對厭氧菌和需氧菌均敏感的藥物治療，如確