保險

就醫指南

（職工醫保及居民醫保）1市級統籌從化市城鎮職工醫保：2010年11月1日起從化市城鄉居民醫保：2015年1月1日起2費別2015年1月1日起，就診病人費別1、從化公費醫療2、廣州市城鎮職工醫保3、廣州市城鄉居民醫保4、工傷5、自費3年度規定從2016年1月1日起，廣州市城鎮職工醫保及廣州市城鄉居民醫保統一為自然年度參保及計算待遇（即每年的1月1日至12月31日為一年度）廣州市城鎮職工醫保：2015年7月1日至12月31日為醫保年度過渡期，參保人可在7月1日至12月31日及2016年1月1日后到門診收費處辦理普通門診選點或改點業務。4廣州市城鄉居民醫保范圍1、原從化市城鄉居民醫保2、廣州老八區城鎮居民醫保3、原花都、番禺、增城區新農合5適用人群范圍在校中小學生、未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民參保人員。

6

（廣州市城鎮職工醫保范圍不變）

區別職工醫保與居民醫保

職工醫保：月繳

居民醫保：年繳

7統籌后原從化城鄉居民醫保的改變1、普通門診2、門診指定慢性病（門慢）3、門診特定項目（門特）（相關申請及就診流程以紙質版發至各科及醫院公告文檔中醫務科-醫保夾）8醫療保險憑證一、廣州市社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）二、廣州市醫療保險卡（以下簡稱“醫保卡”）三、為不能制發社保卡或醫保卡的部分人群制發的專用就醫憑證(廣州市醫療保險就醫卡

)91011社保卡或醫保卡的使用

1.參保人在定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示社保卡或醫保卡，在其出示有效醫療保險憑證前，就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦示證手續。12就醫流程：＊首次進行普通門（急）診、門慢、門診產檢、門特就醫，請按規定辦理相關手續。普通門診、門慢、門診產檢、門特收費處辦理結賬手續（出示有效就醫憑證）檢查、治療、取藥住院參保人員到定點（選定）醫療機構就醫掛號處掛號（出示有效就醫憑證，首次選點出示有效身份證件）診室就診辦理住院登記手續（出示入院通知單、有效就醫憑證等）住院治療辦理出院結算（出示有效就醫憑證，核實身份）13普通門診待遇標準（城鄉居民醫保）

人員類別統籌基金支付比例年度最高支付限額基層選定醫療機構其他選定醫療機構和指定專科醫療機構未成年人及在校學生80%40%（直接就醫）1000元/人50%（經基層醫院轉診）其他居民60%/600元/人14普通門診待遇標準（城鎮職工醫保）

人員類別

統籌基金支付比例（%）

統籌基金最高支付限額社區衛生服務機構及指定基層醫療機構其他醫療機構（含指定專科定點機構)在職職工

75

55每人每月300元，當月有效，不滾存、不累計。退休人員靈活就業人員

65

4515普通門診選點流程（居民醫保）未成年人及中小學生：

應選擇1家基層醫療機構及1家其他定點醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。在選擇其他定點醫療機構作為其普通門（急）診專科就醫的定點醫療機構前，須先選擇1家基層醫療機構作為其普通門（急）診就醫的選定醫療機構。

16普通門診選點流程（居民醫保）其他城鄉居民：選擇1家基層醫療機構作為其普通門（急）診就醫的選定醫療機構。17本院普通門診選定級別（職工醫保及居民醫保）：指定基層醫療機構（即小點）

（從化除中心醫院急診為大點）18普通門診選點及改點流程自行辦理選點的參保人員首次申辦門診選點的，請攜帶醫療保險憑證、有效身份證件、彩色小一寸近照一張、門診病歷本一本到門診收費處辦理；已集體默認的城鄉居民醫保參保人，同一年度內未在選定醫院內產生費用的，可直接到另一醫院辦理改點。19門診指定慢性病待遇標準（通用）廣州市門診指定慢性病病種有以下16種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病（躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙）。20門診指定慢性病待遇標準

（城鄉居民醫保）定點醫療機構類別統籌基金支付比例統籌基金最高支付限額備注基層醫療機構70%50元/病種·月，不滾存，不累計參保人員最多可選擇其中3個病種享受醫保待遇其他醫療機構50%21門診指定慢性病待遇標準

（職工醫保）人員類別統籌基金支付比例（%）

統籌基金最高支付限額社區衛生服務機構及指定基層醫療機構

其他醫療機構統籌基金最高支付限額在職職工退休人員靈活就業人員8565

每個病種每月150元22醫保門特項目（共19種）尿毒癥透析（血透及腹透）；惡性腫瘤門診放化療及期間輔助治療；腎、肝、心、肺、骨髓移植術后門診抗排異治療；血友病；慢性再生障礙性貧血；重型β地中海貧血；慢性丙肝；慢性乙肝；小兒腦癱；耐多藥肺結核門診治療；艾滋病病毒感染門診治療；急診留觀；家庭病床。23醫保門特項目本院可申請治療的門特項目共八項，除急診留觀外，申請有效期為一年，年度不設起付線，實行月結制度。24門診特定項目類別起付標準每月最高支付限額尿毒癥透析無/惡性腫瘤化療、放療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療6000元血友病/慢性再生障礙性貧血治療6000元重型β地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療600/420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結核治療560元艾滋病病毒感染治療800/560元家庭病床300元/期/急診留院觀察1000元/次·年度/25住院待遇標準（居民醫保）1．住院醫療費用中，個人應負擔費用:A、自費費用；B、先自付費用(即在國家、省三個目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例的費用)；26住院待遇標準（居民醫保）C、超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；D、起付標準及以下費用；E、共付段自付費用；F、統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。27住院待遇標準（居民醫保）2.參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為：醫院級別起付標準共付段統籌基金支付比例未成年人及中小學生其他居民一級300元85%85%二級600元75%70%三級1000元65%55%28住院待遇標準（職工醫保起付線）定點醫療機構等級在職職工、靈活就業人員退休人員一級400元280元二級800元560元三級1600元1120元29住院待遇標準（職工醫保支付比例%）

定點醫療機構等級

在職職工、靈活就業人員

退休人員統籌基金支付個人自付統籌基金支付個人自付一級9010937二級851589.510.5三級8020861430住院待遇標準（居民醫保）住院檢驗檢查費限額

定點醫療機構級別一級二級三級統籌基金最高支付限額500元1000元1500元31個人自付費用比例參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例如下：項目類別個人先自付比例乙類藥品15%治療項目20%檢查項目30％可單獨收費的一次性醫用材料30％安裝各種人造器官和體內置放材料50％32住院待遇標準（注意事項）（1）住院滿90天（或180天）重新計算起付線的，城鄉居民醫保需重新計算檢驗檢查費限額：住院治療連續時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。（2）住院滿90天繼續住院病人須辦理一次出院結算，直接在住院收費系統中辦理入院登記時申請，醫生不需提交二次返院申請。33住院待遇標準（注意事項）（3）住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用須由個人支付。34就醫管理（一）參保人在我市定點醫療機構就醫時須出示有效的醫療保險憑證，在出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。（二）參保人不得要求定點醫療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門（急）診統籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。35就醫管理（四）參保人不得偽造醫療機構的發票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續。（五）參保人不得將本人的醫保憑證借給他人或冒用他人的醫保憑證辦理醫保就醫、記賬或費用報銷。（六）參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。36辦理門慢及門特需提交的材料所申辦項目的原始病歷資料（最好近一年的）：1、包括住院病歷、二級以上醫院門診病歷、相關檢驗檢查報告等復印件；2、病史較長的，提交確診病歷資料、持續性就診記錄（其他醫院的需加蓋公章）；3、本人身份證明原件、小一寸近照（門慢一張、門特2張）、門診病歷本一本。37關于二次返院從2015年5月開始取消二次返院申請一、參保人因同一疾病（上次出院的疾病診斷編碼與本次住院的疾病診斷編碼相同）90天內再次辦理住院登記時，醫保信息系統將提示定點醫療機構判斷其是否屬于“重復住院”情形，定點醫療機構根據實際情況進行判斷并選擇相應標識即可，不需辦理二次返院申請。38點“是”點“否”39二、就醫結算。如定點醫療機構選擇“重復住院”的，醫保信息系統將不予計算定點醫療機構當次住院結算人次，參保人亦無須支付第2次住院起付標準費用；如定點醫療機構選擇“非重復住院”的，醫保信息系統將給予計算定點醫療機構2次住院結算人次，參保人需再次支付第2次住院起付標準費用。

40三、分段結算。根據政策規定需辦理分段結算的，定點醫療