關于滲透性脫髓鞘綜合征第1頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五定義滲透性脫髓鞘綜合征（Osmoticdemyelinationsyndrome，ODS）是一種發生在中樞神經系統的非炎癥性脫髓鞘疾病。根據發生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis，CPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontinemyelinolysis，EPM）。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五定義腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis，CPM）是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五CPM最早

于1950年首先被報道：一位38歲的男性酗酒患者突發痙攣性四肢癱瘓和假性球麻痹，尸解發現其腦橋底部兩側有對稱性類似蝙蝠的病灶，病理顯示不伴炎癥反應的脫髓鞘改變。1959年Adams報道了4例慢性酒精中毒或營養不良基礎上出現四肢癱瘓及假性球麻痹的患者，并將該病命名為CPM。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五1962年人們發現髓鞘溶解不僅發生在腦橋，也可累及其他部位，如小腦、外側膝狀體、基底節、丘腦、大腦皮質、皮質下白質等部位，約占CPM的10%，稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontinemyelinolysis，EPM）。單獨EPM出現較少見，大多數以CPM、CPM/EPM的形式出現。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五滲透性脫髓鞘病灶分布第6頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病因本病的病因不明。常見的誘因有慢性酒精中毒、肝移植后、嚴重電解質紊亂及快速糾正史，其他包括糖尿病、腎功能衰竭、血液透析、妊娠嘔吐、厭食癥、放療后、垂體危象、營養不良、嚴重燒傷、脫水狀態、肝功能衰竭、敗血癥、淋巴瘤及癌癥晚期、出血性胰腺炎等。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病因慢性酒精中毒肌萎縮性脊髓側索硬化癥伯恩斯凝血功能障礙糖尿病高滲性昏迷

糖尿病酮癥酸中毒高鈉血癥(急性/慢性)

低鈉血癥(急性/慢性)

下丘腦腫瘤肝功能衰竭(急性/慢性)

肝移植鳥氨酸[氨基甲酰轉移酶缺乏癥急性出血性胰腺炎松果體區腫瘤艾滋病巨細胞病毒肝炎精神性煩渴煩渴神經性厭食癥腎功能衰竭(急性/慢性)

膿毒癥(細菌)

鐮狀細胞危像病毒感染(腮腺炎、肝炎)

妊娠嘔吐Wilson‘s腦病燒傷系統性紅斑狼瘡干燥綜合征過敏性休克高血氨治療后低磷血癥藥物（利尿劑、生長抑素、鋰鹽、降糖藥、抗抑郁藥、巴比妥類）第8頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病因早期病例中發現多數為重癥或慢性消耗性疾病患者，尤其是慢性酒精中毒和營養不良者，所以認為其發病與慢性酒精中毒、營養不良有關。第9頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病因1976年Tomlinson發現低鈉血癥與CPM的發生之間存在相關，而后國內外大量文獻表明緩慢形成的低鈉血癥被快速糾正是發生ODS的最常見誘因。與急性低鈉血癥相比，慢性低鈉血癥的快速糾正更易發生ODS。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病因低鉀血癥、糖尿病、氮質血癥的糾正過程及腎透析后所致CPM/EPM也被報道過多次，提示除了血Na+變化外，其他因素所致的滲透壓異常狀態也可導致CPM/EPM，所以目前認為髓鞘溶解與腦內滲透壓平衡失調相關，于是CPM與EPM合稱ODS。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五發病機制滲透性脫水學說：血鈉濃度降低，水隨著滲透壓梯度進入腦細胞，腦細胞通過容量調節反應和滲透壓調節防止腦水腫的發生。所以慢性低鈉血癥患者可以無腦水腫表現。當快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+、K+等無機鹽以及谷氨酰胺、肌醇、牛磺酸等有機溶質不能快速進入腦細胞，細胞內外滲透壓差增大，可能引起腦細胞急劇脫水，導致少突細胞凋亡，出現髓鞘溶解。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五

低鈉血癥時：血漿低滲迅速到細胞外液1~數天到細胞外液Na+有機酸H2O迅速糾正低鈉血癥（48h后）：細胞外高滲透壓大量H2O細胞皺縮第13頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五發病機制滲透性血管內皮細胞損傷學說認為：滲透壓變化使血管內皮細胞發生滲透性損傷，導致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放，從而血腦屏障破壞，有害物質透過血腦屏障導致髓鞘和少突膠質細胞脫失。第14頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病理橋腦基底部中央的呈對稱分布的神經纖維髓鞘脫失；病灶邊界清楚，直徑可為數毫米或占據整個腦橋基底部；神經細胞和軸突相對完好，可見吞噬細胞浸潤，局部無炎癥反應。與多發性硬化等脫髓鞘疾病不同，該病病理學上髓鞘的脫失不伴有炎癥反應第15頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五病理慢性期可能有局部膠質增生，病灶可從橋腦背側向腹側延伸，并可向橋腦被蓋、中腦、頸髓等擴展。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五臨床表現臨床表現多種多樣，典型的CPM臨床癥狀呈雙相性。其初為原發疾病的表現，經糾正病情改善后再次惡化，在原發病基礎上突發四肢癱，咀嚼、吞咽及構音障礙，眼球凝視障礙等。嚴重的患者可呈緘默或閉鎖綜合征，只能眨眼及眼球上下運動，更嚴重者甚至昏迷。EPM患者可表現為小腦性共濟失調、肢體不自主運動、帕金森綜合征、精神及行為異常。第17頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五臨床表現

CPM共濟失調昏迷緘默癥構音障礙構音障礙嗜睡眼肌麻痹眼球震顫EMP失動癥共濟失調緊張性抑郁障礙手足舞蹈徐動癥齒輪樣強直定向障礙構音障礙肌張力障礙情緒異常錐體外系癥狀步態障礙運動障礙肌陣攣肌纖維顫搐帕金森癥第18頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五輔助檢查過去CPM確診主要依據尸體解剖，但隨著神經影像學的發展，尤其是MRI的應用，為該病早期及鑒別診斷提供依據。頭顱

CT可見腦橋基底中央部的對稱性低密度，但CT掃描時顱底射束硬化偽影會影響腦橋病變的顯示。第19頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五輔助檢查頭顱MRI可作為首選篩查手段，CPM的MRI表現為：位于腦橋基底中央部的對稱性長T1、長T2信號，T2Flair呈高信號，DWI高信號，ADC上呈低信號，增強無明顯強化；邊界清晰，無明顯占位效應，腦橋邊緣不受累。病灶形狀可多樣具有對稱性，橫斷位可呈圓形、卵圓形、三角形，特征性病灶為蝙蝠翅膀樣；矢狀位呈卵圓形；冠狀位表現多種形態。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五A為DWI病變呈高信號B為T1WI病變呈稍低信號C為T2WI病變呈稍高信號第21頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五A為T1WI病變呈低信號B為T2WI病變呈低信號C為T2Flair病變呈稍高信號第22頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五A．腦橋中部“蝙蝠翼樣”

T2WI高信號B-D.尾狀核、豆狀核對稱性

T1WI低信號，

T2WI高信號，

T2Flair高信號第23頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五輔助檢查MRS可以出現N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰下降，膽堿化合物(Cho)峰增高。PWI增強灌注成像可出現病灶灌注量增高。第24頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五輔助檢查腦干誘發電位典型表現為I~V波或III~V波間潛伏期的異常延長。腦電圖檢查可見彌散性低幅慢波，無特征性。腦脊液檢查蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五診斷早期ODS的確診只能依靠尸體解剖，于是導致治療的延誤及不良的預后。第26頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五診斷慢性酒精中毒、電解質紊亂的過快糾正、肝移植及其他嚴重疾病等相關病史突然出現四肢弛緩性癱、假性延髓性麻痹，數日內迅速進展為閉鎖綜合征、意識障礙等皮質脊髓束和皮質腦干束受損或運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等基底節區受損的表現，應高度懷疑ODS可能，進一步完善MRI有助于確診。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五診斷MRI的T1、T2信號在臨床表現2~3周后最明顯，但DWI較敏感，發病1周可在DWI上出現橋腦上的高信號，所以早期診斷依靠DWI影像。對稱性腦橋中央T1WI低信號、T2WI、Flair和DWI高信號的三角形、蝙蝠翼形病灶，對CPM診斷有意義。對稱性累及胼胝體、皮質下白質、小腦、外側膝狀體、兩側紋狀體和丘腦，尤其是殼核和豆狀核區的T1WI低信號、T2WI、Flair和DWI高信號提示EPM。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五鑒別診斷腦橋基底部梗塞腫瘤多發性硬化鑒別Wernicke’s腦病缺氧代謝性疾病遲發性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥第29頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五鑒別診斷基底動脈梗塞：多數有高血壓、糖尿病、動脈硬化等腦血管病高危因素，病灶對稱符合血管走形與分布，面積相對廣泛，容易累及腦橋被蓋部、中腦、丘腦，且慢性期T2Flair呈低信號伴周邊高信號的膠質增生。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五鑒別診斷腦橋腫瘤：CPM的MRI影像無明顯占位效應，無明顯強化。多發性硬化：雖然同樣也是脫髓鞘病變，但極少產生單一的腦橋基底部病變，病灶廣泛且好發于腦室周圍白質，結合其他方面表現有助于鑒別。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五鑒別診斷Wernicke’s腦病：是慢性酒精中毒常見的由于維生素B1缺乏引起的中樞神經系統的代謝性疾病。該病有明顯的長期飲酒史，眼肌麻痹、精神異常和共濟失調是典型的表現。MRI檢查可發現雙側丘腦和腦干有對稱性病變,其典型的改變為第三腦室和導水管周圍有對稱性長T2信號影,而且乳頭體萎縮被認為是急性Wernicke’s腦病特征性神經病理異常。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五缺氧代謝性疾病：也可呈對稱性改變,詳盡準確的病史十分重要。遲發性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥：在沒有突出白質腦病而又有明顯腦橋病灶時可見相似的改變,鑒別困難,該病多表現為小腦性共濟失調、癡呆、舞蹈癥等,病史有助鑒別。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五治療目前CPM仍然以支持及對癥治療為主，積極處理原發病。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五治療糾正血鈉異常：低鈉血癥主要造成運動系統、消化系統和神經系統表現，其中運動系統表現為骨骼肌乏力，消化系統表現為惡心、嘔吐等癥狀，神經系統表現為顱內壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。急性低鈉血癥還可導致腦疝甚至死亡。慢性低鈉血癥可毫無癥狀。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五治療根據血鈉水平分：輕度（130-135mmol/L）、中度（125-129mmol/L）、重度（<125mmol/L）根據進展速度分：急性低鈉血癥（低鈉血癥存在<48h）、慢性低鈉血癥（低鈉血癥存在>48h）第36頁，共40頁，2022年，5月20日，6點47分，星期五治療對無癥狀性低鈉血癥患者選擇口服補鈉及適當的水分限制緩慢提升血鈉水平，或者生理鹽水慢速糾正，不建議靜脈輸高滲性鈉液體；對急性癥狀性低鈉/高鈉血癥患者，血鈉糾正速度一般不超過1mmol/（L.h），24h血鈉糾正速度一般不超過8~10