....第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進一、管理組織評審標準 評審要點有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一責任人。【C】有院內負責轄區婦幼1.有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，人員構成包括孕產保健、兒童健康業務質量管理的保健、婦女保健、計劃生育技術服務、健康教育、信息管理及相關職能科室主要組織，院長為第一負責負責人。有明確的工作制度及職責，并落實。人。 2.組織架構及職能分工體現決策、控制與執行三個層次；有組織構架圖，院長第一責任人，指定職能科室負責組織、協調、監督。【BC院長在管理質量與持續改進中起領導作用。【AB對轄區婦幼健康業務質量管理工作進行定期考核，持續改進管理質量，有證據表明成效顯著。職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。【C】職能部門履行指導、檢1.根據本院確定的重點工作，制訂實施的具體措施與考核方案。查、考核、評價和監督2.有履行指導、檢查、考核、評價的完整工作記錄。職能。 【B】符C，并有季度通報、半年總結及年度評估報告。【AB運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對轄區婦幼健康業務質量實施監控，持續改進有成效。第一責任人，負責落實相關任務。【C】四大業務部負責人1.四大業務部均有轄區婦幼健康業務質量管理小組，業務部負責人為第一責是本部門轄區業務管 人。理質量的第一責任人，2.制訂本業務部的質量管理年度工作計劃及監控重點負責落實相關任務。 【B】符C，并(1)高危孕產婦、高危兒等重點人群管理；技術指導頻次、覆蓋面等關鍵環節管理；2.有季度通報、半年總結及年度評估報告。【AB科室負責人、質控小組負責收集本科室質量與安全數據，運用質量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢。二、管理質量與持續改進評審標準評審標準評審要點貫徹落實各級衛生計生行政部門有關轄區業務管理相關規定。【C】執行相關部門有關轄 1.各業務部落實各級衛生計生行政部門有關轄區孕產保健兒童保健婦女保健區業務管理制度和工 及計劃生育技術服務的管理辦法、管理制度、工作規范、技術標準、業務指南等作規范等規定。 規定，按要求對轄區群體保健工作進行技術指導、培訓與監督。有制度保證落實各級衛生計生行政部門的規定。【BC相關職能部門定期檢查、總結分析、反饋相關規定執行情況。【AB有證據表明近2年持續改進有成效。協助衛生計生行政部門制訂轄區婦幼健康工作相關政策、規章制度、評估標準和工作方案等。【C】協助衛生計生行政部 1.有證據表明近兩年協助衛生計生行政部門起草制訂轄區內婦幼健康工作相關門制訂轄區的婦幼健 策、規章制度、評估標準和工作方案等。康工作相關政策、規章【BC方案等。 受衛生計生行政部門委托，近兩年在重要政策出臺前有針對性地開展調研工作并形成報告。【AB報告有數據支撐，有分析，有建議。制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案并組織實施。【C】制訂轄區婦幼健康服 1.根據當年衛生計生行政部門婦幼健康工作的要點，明確年度質量管理的重點務質量管理方案并實 2.制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案，落實責任部門。施對工作質量進行考3.制訂轄區婦幼健康服務質量考核標準、考核辦法、考核指標，定期進行考核核，持續改進管理質 【B】符C，并量。 1.責任部門對考核結果進行分析、總結、反饋及提出改進措施。2.考核工作記錄完整。【AB相關職能部門對責任部門的質量管理工作進行監督管理。【C】有婦幼健康服務質量1.理標準與措施。（★）運及急救等的管理制度與措施，并落實。實。制度、方案、措施符合法律法規、規范及相關規定，且符合本區域實際。【BC”職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進措施，持續提高管理水平。【AB有證據表明近2年婦幼健康管理質量逐年提高。開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。【C】開展婦幼健康政策和 1.有婦幼健康相關政策、管理、技術及服務培訓的年度計劃及實施方案，并落實業務培訓。 2.每年組織對轄區內的產、兒科醫護及健康教育工作人員進行一次母乳喂養知識與技能等母嬰健康相關知識的培訓。3.培訓相關資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結等，并整理成冊。【BC對培訓工作有評估、有追蹤，持續改進培訓質量。【AB相關職能部門對培訓工作實施統一管理，并進行質量監督。【C】推廣適宜技術。 1.制訂轄區適宜技術推廣的相關規劃、年度計劃及實施方案，并落實2.有相關職能部門對適宜技術推廣工作實行統一管理。【BC適宜技術推廣有重點，符合當地工作實際，針對性強。【AB相關職能部門對適宜技術推廣工作有追蹤、有評估，持續改進推廣質量。受衛生計生行政部門委托，依法對《出生醫學證明》進行業務管理。【C】受衛生計生行政部門 1.設立專人負責日常事務性管理明確崗位職責及工作制度各項管理制度齊全委托依法《出生醫并落實。學證明》進行業務管 2.受委托對轄區《出生醫學證明》相關證件的儲存、發放、登記等情況等進行理。 理，有對轄區《出生醫學證明》管理情況進行督導的記錄。嚴格落實真偽鑒定、配發、保管工作要求和責任追究制度。簽發、換發、補發等流程及印章管理符合國家衛生計生行政部門規定。對《出生醫學證明》發放工作及流程進行宣傳。【BC實現《出生醫學證明》信息電子化管理。<1%。【AB轄區內未出現《出生醫學證明》倒賣、轉讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼健康服務網絡管理評審標準 評審要點協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。【C】協助衛生計生行政部 1.協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，網絡覆蓋所有提供婦門健全轄區婦幼健康 健康服務的醫療衛生機構。服務網絡掌握網絡運2.掌握轄區內近3年各級婦幼保健機構及其業務部門設置情況人員數量與構成行狀況。 設備設施配置、服務內容、服務數量與質量等運營狀況。定期召開轄區內婦幼保健工作例會，例會主題明確，能夠解決實際問題。【A】性質，及其相應科室人員數量與構成、設備設施、服務內容、服務數量與質量等情況，定期分析并形成報告。【AB對轄區婦幼衛生資源配置進行專題調研，對調研中發現的問題進行分析，提出改進措施，并向同級衛生計生行政部門報告。其開展的服務進行技術指導和質量控制。【C】協助衛生計生行政部1.協助衛生計生行政部門建立各級各類醫療衛生機構婦幼健康服務的分工協作機門建立轄區內提供婦制，對健康問題管理、疾病管理、技術推廣、人才培養等工作提出協作規劃或計幼健康服務的各級各劃、實施方案、考核機制等。類醫療衛生機構分工2.分工協作機制內容應涵蓋婦幼公共衛生服務和婦女兒童基本醫療保健服務協作機制。 3.協作機制應覆蓋城鄉基層三級婦幼衛生服務網絡。對開展的服務進行技術指導和質量控制（★）

【BC定期調研分工協作機制運轉情況，進行總結、分析、反饋，提出改進措施。【AB有證據表明，近3年轄區各級各類醫療衛生機構分工協作機制逐年鞏固，并得到加強。【C】指導和質量控制工作任務，年度頻次與覆蓋面符合要求。服務指導及質量控制重點突出，目的明確，能夠解決實際問題。檔案資料分類管理，資料齊全。【BC對工作中存在的問題進行分析，提出解決問題的意見建議，并落實。【AB有證據表明本年度轄區婦幼衛生工作質量比上年度有所提高。協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。【C】協助衛生計生行政部 1.協助衛生計生行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。明確網門建立轄區孕產婦和 中各級各類機構和人員的職責。新生兒急危重癥轉診 2.建立轉診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉運、交接、診治及結果跟蹤網絡。 饋。3組建轄區救治專家組，建立工作制度。【BC對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡進行管理，包括人員培訓、技術指導和質量控制。【AB對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡運行情況進行分析評價，持續改進工作質量。四、婦幼健康信息管理評審標準評審標準評審要點有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。協助衛生計生行政部門建立轄區信息數據中心。【C】有負責信息管理的部 1.有負責信息管理的部門，工作人員數量滿足工作要求，具備相應的資質門。 2.科室工作制度健全，人員職責明確，并落實。【BC科主任具有相關專業中級職稱，從事信息管理相關工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關法律法規、規范等知識。【AB定期研究信息工作管理與質量，并持續改進。【C】建立轄區婦幼健康信 1.院主管領導在婦幼健康信息工作中起領導作用。息管理工作制度、業務2.建立轄區婦幼健康信息管理工作機制，有信息網絡機構和人員名單，有婦幼健標準、工作機制和工作康信息工作制度、工作規范、業務標準等技術文件，且不低于國家有關規定。3.衛生計生行政部門建 4.定期對婦幼健康信息人員進行逐級培訓，培訓有計劃、有重點、有經費保證。立轄區信息數據中心。5.協助衛生計生行政部門建立轄區信息數據中心，對信息資料進行檔案化管理。【BC5信息填報正確、完整，上報及時達100%。【AB1信息上報及時性、完整性在上級相關考核連續3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。【C】具有良好的信息安全 1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環境及安全管理措施，并落實到位策略安全手段安全2.建立信息安全應急預案，并落實。環境及安全管理措施，【BC保證婦幼健康信息安 相關職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進措施，全。 落實。【AB連續3年無信息安全事件發生。據支持。【C】對轄區婦幼健康信息 1.定期開展信息質量控制，分析轄區婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進工進行質量控制和分析 的建議。利用，為衛生計生行政2.定期分析轄區婦幼健康服務狀況，進行需求分析。部門決策及婦幼健康 3.定期分析轄區婦幼健康服務管理狀況，對轄區婦幼健康服務進行全面、動態服務的開展提供數據 管。支持。（★） 【B】符C，并對轄區婦幼健康狀況、服務狀況、管理狀況進行半年總結及年度報告，為衛生計生行政部門決策提供數據支持。【AB用近兩年的證據表明，信息被衛生計生行政部門或政府采用。五、婦幼健康教育與健康促進評審標準評審標準評審要點有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確。【C】有健康教育科負責婦1.有獨立的健康教育科，有專人負責，按衛生計生行政部門要求落實崗位人員幼健康教育與健康促 科室工作制度完善，人員崗位職責明確，并落實。進工作職責明確制2.制訂院內、院外健康教育工作年度計劃，并實施訂健康教育年度工作 【B】符C，并計劃并完成。 1.健康教育科主任具有相關專業中級職稱，有5年以上健康教育工作經驗。院主管領導在健康教育工作中起領導作用。【AB定期研究健康教育工作質量，持續改進有成效。制作并發放婦幼健康教育材料。【C】制作并發放婦幼健康 1.制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤、日常用品標示教育材料。 記等。健康教育材料具有普及性、科學性，針對性強，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內容覆蓋孕產保健、兒童保健、婦女保健及計劃生育技術服務。【BC針對工作形勢和重點，制作有針對性的專題健康教育材料。【AB發放健康教育材料，覆蓋轄區相關婦幼健康服務機構。開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。【C】開展多種形式的健康 1.開展多種形式的健康教育活動，如孕婦學校、家長學校、育兒學校、影視作品教育活動，活動有目 平面媒體、微信、微博、網絡等，每項活動均有計劃，目的性強。的、有計劃、有落實并2.建立婦幼健康咨詢及服務熱線電話，提供咨詢服務。持續改進，記錄完整。3.按要求完成衛生計生行政部門指定的健康教育任務。【BC對每項重大活動進行總結，分析活動中的問題，提出改進措施。定期統計分析咨詢熱線的熱點問題，并開展針對性的健康教育。【A】對健康教育活動效果進行評價，有持續改進活動質量的案例。【C】（育兒學1.30校將促進自然分娩、2.定期開設孕婦學校課程，教學內容至少包括：母乳喂養等列入其常 (1)孕期營養和體重管理、心理問題識別與防控規教學內容。（★） (2)自然分娩與剖宮產的正確選擇；母乳喂養及乳房護理；孕產期高危癥征與高危兒的自我識別（胎心、胎動等(5)育兒知識。有師資及相關的宣教教材。4【BC有穩定的政策支持和資金投入。納入產科質量和愛嬰醫院的管理內容。【AB職能管理部門定期開展教學評估，對孕婦學校教學質量管理進行評價，持續改進教學質量。【C】開展院內個性化的健 1.針對婦女兒童的主要健康問題，開展健康教育門診服務（如妊娠期糖尿病一康教育服務。 門診、母乳喂養指導門診、兒童生長發育指導）。2.制訂常見病健康教育常規，并落實。【BC有職能部門對健康教育門診工作質量進行定期評價，服務質量不斷提高。【AB近兩年健康教育門診量逐步增加。建立轄區婦幼健康教育工作網及協作機制，提供轄區婦幼健康教育培訓。【C】建立轄區內以婦幼健 1.建立轄區內以婦幼健康服務機構為依托的婦幼健康教育工作網，并與轄區內康服務機構為依托的 關部門協作與交流，策劃并組織開展轄區內健康教育與健康促進活動。婦幼健康教育工作網 2.定期進行轄區健康教育培訓，資料完整及協作機制提供轄區【B】符C，并婦幼健康教育培訓。 1.每年有不少于兩次的轄區內健康教育和健康促進活動。2.定期對轄區婦幼健康教育工作進行指導、評價，提出改進意見。【AB有證據表明近2年健康教育網絡運行質量不斷提高。建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續改進。【C】建立婦幼健康教育評果進行評估并持續改進。

有婦幼健康教育效果評價體系，對健康教育效果進行定期評估。【BC評價指標應包括婦幼健康知識知曉率、健康行為形成率、健康教育活動參與率等。【AB婦幼健康知識知曉率、健康行為形成率、健康教育活動參與率較上一年度提高。六、婦幼公共衛生服務項目管理評審標準 評審要點落實上級項目管理方案，協助衛生計生行政部門制訂項目實施方案。【C】協助衛生計生行政部 1.根據上級婦幼衛生工作及婦幼公共衛生服務項目有關政策及要求，協助衛生門制訂項目實施方案，生行政部門制訂本地區有關婦幼公共衛生服務項目實施方案，并協助實施。并落實。 2.掌握轄區婦幼公共衛生服務項目實施情況，進行技術指導，記錄完整。【BC技術指導覆蓋面及頻率達到衛生計生行政部門要求。技術指導具有針對性，能夠解決項目執行中的難點問題。【AB對項目技術指導工作進行半年及年度總結分析，提出改進措施，持續改進有成效。作。【C】協助衛生計生行政部 1.協助衛生計生行政部門制訂婦幼公共衛生服務項目培訓、督導方案、評估標門對婦幼公共服務衛 等。2.及【BC改進項目工作。 1.督導、評估工作記錄完整。對督導、評估結果進行分析、總結、反饋及提出改進措施。【AB有證據表明項目技術管理工作得到同級或上級衛生計生行政部門的表彰。推廣應用婦幼公共衛生服務項目成果。【C】對婦幼公共衛生服務 對婦幼公共衛生項目取得的成果在轄區推廣應用，制訂推廣計劃，并落實項目取得的成果在轄 【B】符C，并區推廣應用不斷擴展推廣工作有具體負責科室及負責人，任務目標明確，并落實服務覆蓋面。 【A】符B，并在區域內項目推廣成效明顯，在轄區內建立長效工作機制推廣項目的內容和方法等。七、群體篩查服務質量管理評審標準評審標準評審要點建立轄區婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。【C】建立轄區群體篩查網 1.建立轄區群體篩查網絡，完成年度工作目標任務。絡，制訂篩查工作制 2.協助衛生計生行政部門制訂轄區篩查工作制度、篩查流程等，篩查內容至少度、篩查流程等。 括：產前篩查；(3)高危兒篩查；(4)新生兒疾病篩查及新生兒聽力障礙篩查；(5)婦女乳腺癌、宮頸癌篩查。建立轄區高危孕產婦、高危兒童分級轉診機制，并落實。工作人員熟悉產前篩查、新生兒疾病篩查、婦女區相關規定。【BC轄區產前篩查、新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥查、新生兒聽力障礙篩查率達到衛生計生行政部門要求。3【AB定期對篩查工作進行業務指導、督導，提出改進措施，持續提高篩查質量。對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。【C】對從事篩查工作的人 1.對群體篩查服務人員隊伍進行篩查技術培訓，培訓有計劃、有目標、有重點員進行技術培訓對篩有評估，不斷提高群體篩查人員技術水平。查工作進行管理。 2.從事篩查的技術人員按有關篩查項目的要求參加技術培訓并取得相應的證書3.建立轄區群體篩查陽性病例轉診機制，并落實。4.對群體篩查確診病例建立檔案并進行跟蹤管理，建立群體篩查確診病例管理制度，并落實。【BC陽性及確診病例管理數量、管理質量連續295【AB定期收集群體篩查工作數據，對數據進行分析，對篩查工作提出改進意見，并向同級衛生計生行政部門報告。對群體篩查工作進行質量控制，持續改進篩查質量。【C】對群體篩查工作質量 1.按國家及省有關技術規范對群體篩查進行質量控制。進行控制持續改進篩2.新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥篩查質量控制涵查質量。 采血單位、實驗室及診治各環節；新生兒聽力篩查質量控制涵蓋初篩、復篩、診治各單位。【BC產前篩查質量控制涵蓋各篩查單位、各篩查方法及環節。【AB對群體篩查質量控制情況進行半年及年度分析，提出改進意見，持續改進有成效。八、母子健康手冊使用與管理評審標準評審標準2.8.1有轄區內統一的母子健康手冊管理制度及規范。評審要點【C】有轄區內統一的母子 1.有轄區內統一的母子健康手冊管理制度并落實健康手冊管理制度及 2.落實手冊使用規范。規范。 【B】符C，并100%。1.2.90【A】符合“B”，并【A】符合“B”，并對手冊管理制度及規范結合本地實際定期進行修訂。對母子健康手冊的管理制度及使用進行培訓、督導，持續改進工作質量。【C】對轄區母子健康手冊 1.有母子健康手冊管理制度、使用運轉流程、發放等相關內容的培訓材料管理制度使用等內容2.有母子健康手冊使用的督導方案。進行培訓、督導。 【B】符C，并對轄區內的相關機構每年至少進行一次培訓與督導，有記錄。【A】符合“B”，并有數據或實例體現轄區母子健康手冊使用情況持續改進。收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。【C】1.1.有轄區母子健康手冊使用與管理各項工作登記工作文書、統計報表。用與管理相關信息進2.本機構有母子健康手冊使用與管理各項工作登記、工作文書、統計報表等行分析利用。 【B】符C，并對收集相關信息資料進行審核與復核，并進行質量控制。【A】符合“B”，并實現母子健康手冊內容信息化管理，每年對母子健康手冊使用與管理情況進行分析，并向衛生計生行政部門報告。九、托幼機構衛生保健管理評審標準 評審要點落實《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》等要求。【C】落實《托兒所幼兒園衛1.依據《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》及有關規范建立本轄區實施細則或管生保健管理辦法》等要理制度。求。 2.受衛生計生行政部門委托，制訂轄區內托幼機構衛生保健工作規劃、年度計并組織實施。【