糖尿病的規范化治療糖尿病的規范化治療1背景在２型糖尿病人中僅有15%的病人發病開始單純飲食治療可達到滿意的控制標準。但是一年后，這部分中多一半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食治療的基礎上加口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在２型糖尿病發病一年后，90%以上的病人必須服降糖藥。背景在２型糖尿病人中僅有15%的病人發病開2口服降糖藥

胰島素增敏劑－噻唑烷二酮

磺脲類降糖藥

雙胍類降糖藥

α－糖苷酶抑制劑

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

口服降糖藥胰島素增敏劑磺脲類降糖藥雙胍類降糖藥α－糖苷3藥名 片劑量(mg)劑量范圍半衰期（h）作用時間（h）口服次數甲磺丁脲500 500－30003－86－8 2－3優降糖 2.52.5－15 10－1610↑ 1－3達美康80 40－320 10－1210－24 1－3美吡達5 5－30 2.5－4 4－8 1－3糖適平 30 15－180 1－2 8 1－3瑞怡寧 55－20 服藥后6－12h達峰 1降糖靈(DBI)25 25－100 6－7 2－3二甲雙胍250/500500－1500 5－6 2－3拜糖平50 150－300 1－3 2－3伏格列波糖0.2 0.2－0.9 2－3諾和隆 0.5 0.5－12 達峰時間半小時 2－3藥名 片劑量(mg)劑量范圍半衰期（4磺脲類降糖藥

1、作用機制★主要是直接刺激胰β細胞分泌胰島素，從而達到降血糖作用★腺外作用（即加強胰島素敏感性的作用）磺脲類降糖藥1、作用機制5藥物胰島β細胞受體

抑制ATP敏感Ｋ通道

細胞內Ｋ+↑，正電荷↑，細胞膜去極化

電壓依賴的Ca＋通道開放

細胞外Ca+進入到細胞內胰島素分泌↑

作用機制藥物胰島β細胞受體抑制ATP敏感Ｋ通道細胞內Ｋ+↑，正電6磺脲類藥物的作用估價

磺脲類藥物刺激胰島素釋放大約可達２倍左右（是中等強度的降糖藥物）。對中等程度的高血糖（空腹血糖＜14mmol/L＝一般可使血糖下降4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L左右經治療可降到5~6mmol/L，若空腹血糖＞10mmol/L則不易降到＜6mmol/L。若空腹血糖超過12.2mmol/L時，則藥物的作用相應減弱。磺脲類藥物的作用估價7適應癥

★2型糖尿病，發病時非肥胖者可做首選，也可與雙胍類或α－糖苷酶抑制劑聯合用藥治療單純飲食和上述單一用藥血糖控制不滿意者。★２型糖尿病口服降糖藥繼發失效后加用胰島素補充治療階段仍可保留磺脲類降糖藥及其它口服降糖藥聯合治療的模式，當胰島素每日補充量達到生理日分泌量時（一般在40單位左右／日）才停用磺脲類降糖藥物。適應癥8禁忌癥和相對禁忌癥

★糖尿病發生DKA禁用口服藥。有易發DKA傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人β細胞功能已較差，應使用外源胰島素治療。★在感染、手術等嚴重應激情況時，應暫停口服藥改為胰島素治療。

★嚴重肝、腎功能不全者一般不宜口服降糖藥治療。“糖適平”因只有5%通過腎臟排泄，故輕至中等腎功能不全者可以選用。★糖尿病在妊娠期間一般不用口服藥治療，應該使用胰島素。禁忌癥和相對禁忌癥9磺脲類降糖藥的副作用①低血糖：低血糖是磺脲類降糖藥治療中最嚴重的副作用，尤其是長效作用的氯磺丙脲、優降糖等。②其它副反應：因消化道反應如惡心、嘔吐或肝功異常、膽汁郁積必需停藥者＜2%，皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發生率＜0.1%。磺脲類降糖藥的副作用10磺脲類降糖藥物的失效：①原發性失效：指糖尿病人開始使用磺脲類藥物，一月內未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl。②繼發性失效：指開始用磺脲類降糖藥治療時有明顯的效果，但經過一段時間（一個月或一年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療。

口服降糖藥繼發失效的原因目前尚未完全闡明，有三種因素已得到證實：①肝糖元產生過多；②周圍組織對胰島素抵抗；③β細胞的功能缺陷。磺脲類降糖藥物的失效：11雙胍類降糖藥

藥理作用：1.通過加強胰島素對周圍組織的作用，增加周圍組織對葡萄糖的攝取，2.減少糖原異生從而減少肝糖輸出，3.也可能有一定的減少腸道葡萄糖的吸收。此外，4.雙胍類藥可降低血中甘油三酯、LDL－C水平及增加HDL－C水平，肥胖２型糖尿病人用此類藥易減輕體重。雙胍類降糖藥藥理作用：12適應癥：★2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首選。★1型病人和2型糖尿病人使用胰島素來治療時，雙胍類可與之聯合使用。★2型糖尿病人經飲食加磺脲類降糖藥治療后，血糖仍然控制不滿意時，可加用雙胍類降糖藥。適應癥：13禁忌癥及相對禁忌癥：★糖尿病酮癥酸中毒時禁用雙胍類降糖藥。★心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、腎功能衰竭及慢性嚴重肺部疾患者。★感染、手術等應激情況時應暫停用雙胍類降糖藥，改用胰島素治療。★妊娠期：同磺脲類降糖藥物一樣不能使用。禁忌癥及相對禁忌癥：14毒副作用：降糖靈主要副作用為消化道反應，有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。另外如果使用大劑量降糖靈時，如每日125~250毫克較易發生乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克時較少發生。如若伴肝腎功能障礙、組織缺氧及嗜酒時會加速乳酸酸中毒的發生。毒副作用：15α－葡糖苷酶抑制劑

阿卡波糖的作用機理是在小腸刷狀緣抑制各種α－葡糖苷酶如麥芽糖酶、異麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麥芽糖（雙糖）、麥芽三糖及糊清（低聚糖），進而分解成葡萄糖的速度減慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度減慢。因此造成腸道葡萄糖的吸收減慢，從而緩解餐后高血糖

α－葡糖苷酶抑制劑阿卡波糖的作用機理是在小腸刷狀緣抑制各種16適應癥

★2型糖尿病：長期應用此藥可以使餐后血糖及胰島素水平下降，糖化血紅蛋白下降，24小時尿糖排泄減少，空腹血糖隨之有所下降。

★1型糖尿病：在用胰島素治療的同時加用阿卡波糖對改善血糖控制及減少胰島素用量有明顯效果。★反應性低血糖：這種情況常見于糖尿病早期及糖耐量低減的病人，對于其它原因如胃排空過快（植物神經功能紊亂）及傾倒綜合征（胃大部切除后）引起的反應性低血糖也有療效。適應癥17副作用：

口服阿卡波糖引起的胃腸道副作用比較常見（58%），其中90%為胃腸道反應，胃脹50%，腹脹30%，腹瀉約15%，胃腸痙攣性疼痛約8%。其它副作用如乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹很少見副作用：18倍欣（BASEN）

伏格列波糖（Voglibose）本藥在腸道內抑制將雙糖分解為單糖的雙糖類水解酶（α－葡萄糖苷酶），因而延遲了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用機制與另一個α－糖苷酶抑制劑Acarbose類似，故臨床應用及注意事項與之相同。本品每片0.2mg，治療量0.2~0.3mg3次／日，餐前口服。

倍欣（BASEN）伏格列波糖（Voglibose）19噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此類藥物后，改善胰島素抵抗（IR）狀態，使周圍組織的胰島素敏感性加強，抑制肝糖元異性。由于IR狀態的改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥、高VLDL血癥得到改善，還可使與IR狀態相關的高血壓水平好轉。

噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Piogl20

對治療有反應的2型糖尿病隨血糖改善胰島素水平可成比例下降，由于無刺激胰島素分泌的作用，故單獨使用不會發生低血糖。此類藥物的降糖效果取決于病人IR的程度，2型糖尿病IR程度明顯者降糖效果較好。詳細降糖效果及安全性有待進一步臨床觀察研究。

對治療有反應的2型糖尿病隨血糖改善胰島素21Repaglinide（諾和隆）

Repaglinide是不同于磺脲類的刺激胰島素分泌的口服降糖藥物。人胰島素β細胞膜上有Repaglinide的受體，與磺脲類降糖藥受體毗鄰作用機制也是通過抑ATP敏感的K+通道，使K+通道關閉，Ca++流入細胞內增多，刺激胰島素釋放Repaglinide（諾和隆）

Repaglini22特點：★由于本藥吸收后，半小時血中達到峰濃度，故為快速作用的刺激胰島素分泌的藥物，且能使2型糖尿病患者的早期胰島素分泌相恢復，模擬正常人的胰島素應答，胰島素的分泌起峰快，餐后2小時后又能較快回到接近基礎狀態的水平,使得控制餐后高血糖及避免下餐前低血糖比以往長效磺脲類降糖藥均更具優勢。★Repaglinide口服后僅10%經腎排泄，90%經肝膽排泄，故糖尿病合并腎病及腎功能輕、中度減退仍可使用。特點：232型糖尿病取得良好血糖控制

的治療方法：非藥物治療飲食控制運動教育藥物治療

當非藥物干預在3個月內未達到理想血糖控制（HbA1c<7%）時或有高血糖癥狀時2型糖尿病取得良好血糖控制

的治療方法：非藥物治療242型糖尿病的藥物治療不胖的患者肥胖的患者首選胰島素促分泌劑聯合應用α糖苷酶抑制劑（AGI），胰島素或胰島素增敏劑首選二甲雙胍聯合應用胰島素促分泌劑，格列酮或α糖苷酶抑制劑2型糖尿病的藥物治療不胖的患者肥胖的患者首選胰島素促分泌劑聯252型糖尿病是進展性疾病當用兩種口服藥仍不能控制血糖時:加用作用機制不同的第三種（或第四種）口服藥？加用睡前中效或長效胰島素？改用基礎/餐前大劑量胰島素治療方案？

2型糖尿病是進展性疾病當用兩種口服藥仍不能控制血糖時:26AdaptedfromLebovitz.DiabetesReviews2019;7(3)UKPDSGroup.Diabetes.2019;44:1249-1258.2-2-10-6061014β細胞功能(%)501007525IFG/IGT診斷后的年數Type2

2型糖尿病隨病程進展出現的β細胞功能下降

AdaptedfromLebovitz.Diabete272型糖尿病胰島素治療指征

用口服降糖藥后仍持續高血糖無法控制的體重減輕成人隱襲性自身免疫性糖尿病(LADA)腎病或肝病進展期對口服藥有過敏反應并發事件:心梗,腦血管意外,急性病,外科手術預備懷孕的婦女妊娠糖尿病2型糖尿病胰島素治療指征 用口服降糖藥后仍持續高血糖28THANKYOU!!THANKYOU!!29糖尿病的規范化治療糖尿病的規范化治療30背景在２型糖尿病人中僅有15%的病人發病開始單純飲食治療可達到滿意的控制標準。但是一年后，這部分中多一半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食治療的基礎上加口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在２型糖尿病發病一年后，90%以上的病人必須服降糖藥。背景在２型糖尿病人中僅有15%的病人發病開31口服降糖藥

胰島素增敏劑－噻唑烷二酮

磺脲類降糖藥

雙胍類降糖藥

α－糖苷酶抑制劑

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

Repaglinide

口服降糖藥胰島素增敏劑磺脲類降糖藥雙胍類降糖藥α－糖苷32藥名 片劑量(mg)劑量范圍半衰期（h）作用時間（h）口服次數甲磺丁脲500 500－30003－86－8 2－3優降糖 2.52.5－15 10－1610↑ 1－3達美康80 40－320 10－1210－24 1－3美吡達5 5－30 2.5－4 4－8 1－3糖適平 30 15－180 1－2 8 1－3瑞怡寧 55－20 服藥后6－12h達峰 1降糖靈(DBI)25 25－100 6－7 2－3二甲雙胍250/500500－1500 5－6 2－3拜糖平50 150－300 1－3 2－3伏格列波糖0.2 0.2－0.9 2－3諾和隆 0.5 0.5－12 達峰時間半小時 2－3藥名 片劑量(mg)劑量范圍半衰期（33磺脲類降糖藥

1、作用機制★主要是直接刺激胰β細胞分泌胰島素，從而達到降血糖作用★腺外作用（即加強胰島素敏感性的作用）磺脲類降糖藥1、作用機制34藥物胰島β細胞受體

抑制ATP敏感Ｋ通道

細胞內Ｋ+↑，正電荷↑，細胞膜去極化

電壓依賴的Ca＋通道開放

細胞外Ca+進入到細胞內胰島素分泌↑

作用機制藥物胰島β細胞受體抑制ATP敏感Ｋ通道細胞內Ｋ+↑，正電35磺脲類藥物的作用估價

磺脲類藥物刺激胰島素釋放大約可達２倍左右（是中等強度的降糖藥物）。對中等程度的高血糖（空腹血糖＜14mmol/L＝一般可使血糖下降4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L左右經治療可降到5~6mmol/L，若空腹血糖＞10mmol/L則不易降到＜6mmol/L。若空腹血糖超過12.2mmol/L時，則藥物的作用相應減弱。磺脲類藥物的作用估價36適應癥

★2型糖尿病，發病時非肥胖者可做首選，也可與雙胍類或α－糖苷酶抑制劑聯合用藥治療單純飲食和上述單一用藥血糖控制不滿意者。★２型糖尿病口服降糖藥繼發失效后加用胰島素補充治療階段仍可保留磺脲類降糖藥及其它口服降糖藥聯合治療的模式，當胰島素每日補充量達到生理日分泌量時（一般在40單位左右／日）才停用磺脲類降糖藥物。適應癥37禁忌癥和相對禁忌癥

★糖尿病發生DKA禁用口服藥。有易發DKA傾向者不宜再依靠磺脲類降糖藥。因此類病人β細胞功能已較差，應使用外源胰島素治療。★在感染、手術等嚴重應激情況時，應暫停口服藥改為胰島素治療。

★嚴重肝、腎功能不全者一般不宜口服降糖藥治療。“糖適平”因只有5%通過腎臟排泄，故輕至中等腎功能不全者可以選用。★糖尿病在妊娠期間一般不用口服藥治療，應該使用胰島素。禁忌癥和相對禁忌癥38磺脲類降糖藥的副作用①低血糖：低血糖是磺脲類降糖藥治療中最嚴重的副作用，尤其是長效作用的氯磺丙脲、優降糖等。②其它副反應：因消化道反應如惡心、嘔吐或肝功異常、膽汁郁積必需停藥者＜2%，皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發生率＜0.1%。磺脲類降糖藥的副作用39磺脲類降糖藥物的失效：①原發性失效：指糖尿病人開始使用磺脲類藥物，一月內未能控制病情，空腹血糖仍＞250mg/dl。②繼發性失效：指開始用磺脲類降糖藥治療時有明顯的效果，但經過一段時間（一個月或一年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療。

口服降糖藥繼發失效的原因目前尚未完全闡明，有三種因素已得到證實：①肝糖元產生過多；②周圍組織對胰島素抵抗；③β細胞的功能缺陷。磺脲類降糖藥物的失效：40雙胍類降糖藥

藥理作用：1.通過加強胰島素對周圍組織的作用，增加周圍組織對葡萄糖的攝取，2.減少糖原異生從而減少肝糖輸出，3.也可能有一定的減少腸道葡萄糖的吸收。此外，4.雙胍類藥可降低血中甘油三酯、LDL－C水平及增加HDL－C水平，肥胖２型糖尿病人用此類藥易減輕體重。雙胍類降糖藥藥理作用：41適應癥：★2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首選。★1型病人和2型糖尿病人使用胰島素來治療時，雙胍類可與之聯合使用。★2型糖尿病人經飲食加磺脲類降糖藥治療后，血糖仍然控制不滿意時，可加用雙胍類降糖藥。適應癥：42禁忌癥及相對禁忌癥：★糖尿病酮癥酸中毒時禁用雙胍類降糖藥。★心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、腎功能衰竭及慢性嚴重肺部疾患者。★感染、手術等應激情況時應暫停用雙胍類降糖藥，改用胰島素治療。★妊娠期：同磺脲類降糖藥物一樣不能使用。禁忌癥及相對禁忌癥：43毒副作用：降糖靈主要副作用為消化道反應，有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。另外如果使用大劑量降糖靈時，如每日125~250毫克較易發生乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克時較少發生。如若伴肝腎功能障礙、組織缺氧及嗜酒時會加速乳酸酸中毒的發生。毒副作用：44α－葡糖苷酶抑制劑

阿卡波糖的作用機理是在小腸刷狀緣抑制各種α－葡糖苷酶如麥芽糖酶、異麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麥芽糖（雙糖）、麥芽三糖及糊清（低聚糖），進而分解成葡萄糖的速度減慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度減慢。因此造成腸道葡萄糖的吸收減慢，從而緩解餐后高血糖

α－葡糖苷酶抑制劑阿卡波糖的作用機理是在小腸刷狀緣抑制各種45適應癥

★2型糖尿病：長期應用此藥可以使餐后血糖及胰島素水平下降，糖化血紅蛋白下降，24小時尿糖排泄減少，空腹血糖隨之有所下降。

★1型糖尿病：在用胰島素治療的同時加用阿卡波糖對改善血糖控制及減少胰島素用量有明顯效果。★反應性低血糖：這種情況常見于糖尿病早期及糖耐量低減的病人，對于其它原因如胃排空過快（植物神經功能紊亂）及傾倒綜合征（胃大部切除后）引起的反應性低血糖也有療效。適應癥46副作用：

口服阿卡波糖引起的胃腸道副作用比較常見（58%），其中90%為胃腸道反應，胃脹50%，腹脹30%，腹瀉約15%，胃腸痙攣性疼痛約8%。其它副作用如乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹很少見副作用：47倍欣（BASEN）

伏格列波糖（Voglibose）本藥在腸道內抑制將雙糖分解為單糖的雙糖類水解酶（α－葡萄糖苷酶），因而延遲了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用機制與另一個α－糖苷酶抑制劑Acarbose類似，故臨床應用及注意事項與之相同。本品每片0.2mg，治療量0.2~0.3mg3次／日，餐前口服。

倍欣（BASEN）伏格列波糖（Voglibose）48噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此類藥物后，改善胰島素抵抗（IR）狀態，使周圍組織的胰島素敏感性加強，抑制肝糖元異性。由于IR狀態的改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥、高VLDL血癥得到改善，還可使與IR狀態相關的高血壓水平好轉。

噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Piogl49

對治療有反應的2型糖尿病隨血糖改善胰島素水平可成比例下降，由于無刺激胰島素分泌的作用，故單獨使用不會發生低血糖。此類藥物的降糖效果取決于病人IR的程度，2型糖尿病IR程度明顯者降糖效果較好。詳細降糖效果及安全性有待進一步臨床觀察研究。

對治療有反應的2型糖尿病隨血糖改善胰島素50Repaglinide（諾和隆）

Repaglinide是不同于磺脲類的刺激胰島素分泌的口服降糖藥物。人胰島素β細胞膜上有Repaglinide的受體，與磺脲類降糖藥受體毗鄰作用機制也是通