2018年質控科工作計劃2018年質控科工作計劃2018年質控科工作計劃xxx公司2018年質控科工作計劃文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度2018年質控科工作計劃2018年,醫(yī)院質量控制辦公室在主管院長的領導下,在鞏固三甲創(chuàng)建預評審成果的基礎上,緊緊圍繞醫(yī)院等級復評審工作,以提高醫(yī)院質量與安全管理為核心,落實患者安全目標為重點,進一步完善和豐富質控管理工作內涵,使醫(yī)院的質量管理工作實現(xiàn)標準化、規(guī)范化、常態(tài)化,從而促進醫(yī)院質量管理的持續(xù)改進和全面提高,現(xiàn)結合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,制定本計劃鞏固醫(yī)院三級質量管理體系,且有效運行(一)加強臨床、醫(yī)技科室質量管理每月檢查臨床,醫(yī)技科室醫(yī)療,護理質量與安全管理工作情況,督促各項質量管理措施落實到位,對檢查結果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質量與安全管理水平持續(xù)改進。每月收集臨床、醫(yī)技科室質量管理數(shù)據(jù),評價科室質量管理情況。(二)協(xié)助職能部門進行質量監(jiān)管每月收集匯總醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、藥學、醫(yī)學裝備、病案統(tǒng)計,醫(yī)患關系、醫(yī)療服務收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質量管理資料,匯總后以“醫(yī)院質量管理月報”的形式印發(fā),并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改(三)實施院級質量考核1、實施環(huán)節(jié)質量監(jiān)管開展醫(yī)院全面質量管理控制工作,每周二為院級質量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫(yī)院質量與安全管理委員會成員督導檢查醫(yī)療、護理、藥事、院感、醫(yī)學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質量檢查,以“醫(yī)院質量管理周報”的形式印發(fā),每周一期2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內涵四、多部門質量管理協(xié)調機制1、負責多部門之間的質量管理協(xié)調工作,特別是醫(yī)院質量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現(xiàn)的新任務、新項目有職能涵蓋不了時,質控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決2、為保證醫(yī)院質量與安全管理工作統(tǒng)籌運作和協(xié)調聯(lián)動,定期召開質量管理聯(lián)席會議,對重大問題或反復發(fā)生的質量問題,組織召開協(xié)調會議,共同實現(xiàn)提高質量管理效率,促進醫(yī)院正常運轉和質量管理工作全面發(fā)展。五、開展質量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力1、制定全員質量管理安全教育培訓計劃,在醫(yī)務科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關知識培訓的基礎上,每季度開展質量安全教育活動一次,針對質量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全目標和質量管理常用技術工具等進行培訓,使其牢固樹立質量和安全意識,提高質量管理與改進的能力,形成全員參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓計劃見附件22、為了不斷提高醫(yī)院質量管理水平,將先進的質量管理方法和工具運用到醫(yī)院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質量工具的運用實現(xiàn)經(jīng)驗管理向學管理的轉變3、提高質控辦人員自身質量管理和工作協(xié)調能力,采取自學和外出2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內涵并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內公示2.落實終未質量控制根據(jù)2018年醫(yī)院質量與安全管理實施方案以及《三級醫(yī)院評審標準實施細則》第七章醫(yī)院運行監(jiān)測指標和患者安全監(jiān)測指標,確定全院性質量與安全管理重點監(jiān)控指標,進行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門協(xié)助下完成運行及終木質量統(tǒng)計報表,評估指標達標情況,定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會反饋質量監(jiān)控結果并提出整改建議,評價醫(yī)院質量持續(xù)改進情況具體質量監(jiān)控指標見附件13、負責歸檔特殊病歷書寫質量監(jiān)督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質量考評細則(2013年第1版),每月隨機抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質量進行抽查,并進行評價、分析、總結,提出整改措施,改進病歷質量二、協(xié)助醫(yī)院質量與安全管理委員會工作1、制定2018年“醫(yī)院質量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》,結合醫(yī)院工作實際,制定2018年“醫(yī)院質量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會討論通過,在相關職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質量管理方案,并在全院范圍內的組織實施。2、每季度組織召開一次醫(yī)院質量與安全管理委員會會議,充分發(fā)揮醫(yī)院質量管理委員會的作用,專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質量控制重點,達到質量持續(xù)改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會