精選優質文檔-----傾情為你奉上精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業專心---專注---專業精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業常見“三基”試題及答案休克的定義、分類和治療原則休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環血容量驟減，使組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環障礙為特點的病理過程。休克一般分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經性休克和過敏性休克五類。治療休克的重點是恢復灌注和對組織提供足夠的氧，防止多器官功能障礙綜合癥。治療原則如下：一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保濕。補充血容量：先晶體液，后膠體液，必要時輸血。積極處理原發病：如內臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補和膿液引流等。糾正酸堿平衡失調：不主張早期使用堿性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時地給予堿性藥物。血管活性藥物的應用：血管收縮劑、血管擴張劑、強心藥等。治療DIC改善微循環：可用肝素抗凝。皮質類固醇和其他藥物的應用：皮質類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。加強營養代謝支持和免疫調節治療，適當的腸內和腸外營養，可加用生長激素和谷氨酰胺。水、電解質、酸堿失衡的診斷和處理原則詳見三基訓練指南【外科】分冊P5~P15。多器官功能障礙綜合征（MODS）的臨床特點和治療原則MODS是指嚴重創傷或感染后，同時或序貫出現兩個或兩個以上的系統或器官的功能不全或衰竭。臨床特點：臨床上MODS有兩種類型：①速發型，是指原發急癥在發病24h后有兩個或更多的器官同時發生功能障礙。對于發病24h內因器官衰竭而死亡者，一般只歸于復蘇失敗，而不作為MODS。②遲發型，是先發生一個器官或系統的功能障礙，經過一段時間維持，繼而發生更多器官系統的功能障礙。除了器官衰竭這個共同特點外，MODS還具有許多區別于其他器官衰竭的臨床特點。（1）與創傷、休克和感染的關系密切：幾乎所有的MODS都有明確的創傷、休克或感染等誘因。（2）高動力型循環：伴發膿毒癥的病例在病程早、中期幾乎均表現出高排低阻的高動力型循環狀態，心排量可達10L/min以上，而外周阻力卻很低，嚴重時需使用升壓藥物方能維持血壓。（3）高代謝：MODS常伴有代謝障謝，但與饑餓狀態有很大不同，其代謝模式有三個突出特點：①持續性的高代謝，基礎代謝率可達到正常的2～3倍以上。②耗能途徑異常，機體通過大量的分解蛋白質獲得能量，糖的利用受到抑制。③對外源性營養底物反應差。（4）病情兇險：MODS往往來勢兇猛，病情進展急劇，故死亡率很高。（5）缺乏特異性病理改變：在病理學上主要的發現是廣泛的急性炎癥反應，如炎癥細胞浸潤、組織細胞水腫、器官濕重增加等。治療原則：（1）控制原發病：只有有效控制原發病，才能防止和治療MODS。明確的感染灶必須及時引流，對壞死組織也要徹底清除，使用有效抗生素。（2）重點監測病人的生命體征：生命體征最能反映病人的器官或系統變化。如呼吸淺快應警惕病人發生肺功能障礙，血壓下降應考慮周圍循環衰竭。（3）改善循環，避免缺血時間過長和持續的低灌注，糾正休克，提高復蘇質量。（4）改善氧代謝，糾正低氧血癥：在MODS病人，臨床發生頻率最高、時間最早、癥狀最明顯的往往是ARDS，為此，往往不可避免地給予機械通氣。（5）加強全省支持治療，盡可能采用經口攝食。心肺復蘇的徒手處置步驟及電除顫步驟徒手心肺復蘇的步驟（1）判斷意識，（2）高聲呼救，（3）清除呼吸道異物，開放氣道，（4）判斷呼吸，（5）口對口/口對鼻人工呼吸2次，（6）觸摸頸動脈搏動，（7）胸外按壓。（8）每作15次按壓，需作2次人工呼吸，如此反復進行。電除顫的基本步驟。（1）患者仰平臥位；（2）手控電除極涂以專用導電膠或者粘貼一次性監護或者除顫電極；（3）開啟除顫器；（4）選擇能量，成人首次除顫用200J，第二次200至300J，第三次360J。嬰幼兒為41J/Kg；（5）除顫器充電；（6）確定兩電極正確安放在胸部，APEX（左第四肋間腋中線），STEMUM（右鎖骨下）；（7）確定無周圍人員直接或者間接和患者接觸；（8）同時按壓兩個放電按鈕進行除顫。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療原則ARDS是繼發于嚴重創傷、休克及感染等疾病過程中，肺實質損傷導致的以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。其病理變化有肺血管內皮和肺泡的損害、肺間質水腫等。臨床上患者雖能自主呼吸，但呼吸極度困難并有窘迫癥狀，動脈血氧分壓進行性下降，進展后可危及生命。原發病的治療：如果膿毒癥被證明或被懷疑為ARDS的原因，在得到培養結果以前，應先給予經驗性抗生素治療。循環支持治療：目的是恢復和提高組織器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分和增加心輸出量。故首先通過液體復蘇提高有效循環血量，使用正性肌力及血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上。機械通氣：在考慮診斷的同時，用高的吸氧濃度（FiO2）治療致命性低氧血癥是必需的，緊接著應重復動脈血氣分析，以保證足夠的氧供。因為面罩吸氧常難以治療低氧血癥，故需要迅速氣管插管行機械通氣及加用呼氣終末正壓（PEEP）。全身營養支持：在72h內應開始經腸道或腸道外途徑補充營養，提高血漿的膠體滲透壓，必要時輸注白蛋白或血漿，以減輕肺間質水腫。肺血管擴張劑的應用：經呼吸道途徑給予一氧化氮（NO）或前列腺素E1（PGE1）,可選擇性地舒張有通氣功能肺泡的血管，并有明顯的抗炎作用，有助于ARDS的恢復。此外，低分子右旋糖酐可改善肺的微循環也可考慮使用。體位治療：由仰臥位改變為俯臥位可使血流重新分布，部分萎限肺泡再膨脹，可改善通氣/血流比例，降低肺內分流。其他治療：皮質激素的效果未得到證實，可選用腎上腺皮質激素如地塞米松等，可減輕炎癥反應，但只宜短時間使用。彌漫性血管內凝血（DIC）DIC：是許多疾病發展過程中出現的一種嚴重的病理生理狀態和并發癥，是一種獲得性出血性綜合征。其特征是凝血功能亢進，微血管內廣泛的微血栓形成，導致消耗性低凝和繼發性纖溶亢進等病理變化。表現為出血、休克、器官功能損害和血管內溶血等。治療：消除病因及原發病的治療：治療原發病是DIC治療的根本措施，控制DIC誘發因素是防治DIC的重要方面。積極接觸微循環障礙：急性DIC患者均有嚴重的微血管痙攣和微血栓形成。要有效治療DIC，就必須積極改善微循環。山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿、酚芐明等有解除微動脈痙攣的效果；血小板解聚劑（如潘生丁、阿司匹林、前列腺素、丹參、川芎嗪等）可減少ADP引起的血小板聚集；低分子右旋糖酐可降低血液粘滯度且可減少血小板的粘附性和聚集力。肝素的使用：肝素是抗凝血酶Ⅲ的激活劑，應用肝素有效治療DIC，主要是阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已經形成的血栓。肝素宜在DIC早期使用，劑量應根據具體情況，以凝血時間延長1倍為度。低分子量肝素（LMWH）的應用正日益廣泛，具有抗凝作用較弱而抗血栓作用較強的特點。抗血小板藥物：可減輕微血栓形成，從而制止DIC的發展。臨床上對于輕型的DIC或可疑的DIC而未肯定診斷的，或處于高凝狀態的患者，可在控制原發病的基礎上，單獨應用抗血小板藥物，往往能獲得良好的臨床效果。止血和輸血的治療問題：應輸注全血或新鮮冷凍血漿以補充消耗的凝血因子。但應在肝素治療的基礎上進行。單獨輸注血漿或凝血因子，提供血液凝固的基質，反而有加重血管內凝血、促進DIC的發展而導致更嚴重的出血和器官功能障礙的可能。抗纖維蛋白溶解藥：抗纖溶藥物一般不主張常規應用，只有在DIC發展過程中，繼發性纖溶極度亢進，可以在應用足量肝素的同時，小心使用。腎上腺皮質激素：腎上腺皮質激素可封閉網狀內皮系統清除激活的凝血因子，保護溶酶體膜，不利于DIC的治療。但在原發病、基礎病需要應用或已長期使用時，不宜突然停藥，可在應用肝素的情況下繼續用藥。癌痛的三階梯療法原則基本原則：根據疼痛程度選擇鎮痛藥；口服給藥，一般以口服藥為主；按時服藥，根據藥理特性有規律的按時給藥；個體化應用。第一階梯：輕度疼痛時，選用非阿片類鎮痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反應較輕的布洛芬和對乙酰氨基酚等。第二階梯：在輕、中度疼痛是，單用非阿片類鎮痛藥不能控制疼痛，應加用弱阿片類藥以提高鎮痛效果。代表藥物為可待因。第三階段：選用強阿片類藥，代表藥物是嗎啡。其選用應根據疼痛的強度（如中、重度癌痛者），而不是根據癌痛的預后或生命的時限。常用緩釋或控釋劑型。醫院感染的基本特征醫院感染：是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。基本特征：病原特征：引起醫院感染的微生物中，90％為機會致病菌，其中革蘭陰性菌最多。耐藥菌株的比例逐年增多，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的菌株、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）等。真菌感染亦呈增多趨勢。流行病學特征：患者、病原攜帶者、醫院無生命環境以及人體“貯菌庫”的細菌均可成為醫院感染的感染源。傳播方式主要有空氣傳播、水和食物傳播、接觸傳播和醫源性傳播。患者是醫院感染的主要易感者。醫院感染多為機會性感染，且以內源性感染為多，感染以散發為主。當醫院消毒滅菌與隔離措施失誤時可發生感染爆發；醫院感染的傳染性較小，一般可在病區針對其傳播方式進行就地隔離。臨床特征：醫院感染易為患者的原發病和基礎病所掩蓋，患者免疫功能低下程度不同，易致臨床表現不典型；醫院感染具有診斷復雜性，病原菌往往需要多種培養；醫院感染應治療與預防并重。成分輸血把人血中的各種不同成分，如紅細胞、粒細胞、血小板和血漿分別制備成高純度或高濃度的制品，再輸注給患者，不同的患者對輸血有不同的要求，輸血療法已經從原來的輸全血發展為成分輸血。心衰、呼衰的處理原則心力衰竭：指在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態。治療原則：防治基本病因，消除誘因；改善心臟舒縮功能：（1）增強心肌收縮功能；（2）改善心肌舒張功能；減輕心臟前、后負荷：（1）降低心臟后負荷；（2）調整心臟前負荷；控制水腫。呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。治療原則：建立通暢的氣道：包括清除口咽部分泌物或胃內反流物，鼓勵患者咳痰、多翻身拍背，應用祛痰藥、解痙平喘藥，氣管插管和氣管切開建立人工氣道等。氧療：缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療：應給予高濃度吸氧（＞35％）；缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療：應低濃度（＜35％）持續給氧。增加通氣量，減少CO2潴留：包括對原發病的治療、保持氣道通暢、減低呼吸阻力、呼吸興奮劑的應用及機械通氣治療。糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。抗感染治療：根據痰菌培養和藥物敏感試驗結果，選擇有效藥物控制呼吸道感染。并發癥的防治：慢性呼衰常見的并發癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時可能并發消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應積極防治。