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文檔簡介

特種作業復審申請表特種作業復審申請表特種作業復審申請表資料僅供參考文件編號：2022年4月特種作業復審申請表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：附件2特種設備作業人員復審申請表申請人姓名性別照片文化程度郵政編碼通信地址身份證號聯系電話申請復審作業種類申請復審作業項目類別、級別：證書編號發證日期用人單位單位聯系人單位地址聯系電話工作簡歷本人由年從事本工種工作。培訓情況此申請人已經過安全教育和培訓。用人單位意見（注）此申請人身體狀況能夠適應所申請考核作業項目的需要，有無違規、違法等不良記錄。中斷從事持證項目的作業時間未超過12個月。（公章）年月日復審材料∨《特種設備作業人員證》原件；∨身份證（二代）復印件1份；∨1寸正面、免冠彩色照片2張；聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。申請人(簽字):日期：注：用人單位應當明確申請人身體狀況能夠適應所申

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