心肌梗死心電圖診斷中的

幾個問題山東大學齊魯醫院朱清1心肌梗死心電圖診斷中的

幾個問題山東大學齊魯醫院朱清1冠心病心肌梗死心電圖產生的原理心肌梗死典型心電圖改變心肌梗死不典型心電圖改變需要與心肌梗死鑒別的心電現象2冠心病心肌梗死心電圖產生的原理2心電圖產生的原理除極時，檢測電極面對除極方向時產生向上的波形，背離除極方向時產生向下的波形復極時，檢測電極面對除極方向時產生向下的波形，背離除極方向時產生向上的波形正常人復極波的方向常與除極波主波方向一致，因為正常人心室的除極從心內膜向心外膜，復極則從心外膜向心內膜方向推進，這可能是心外膜下的心肌的溫度較心內膜下心肌高，心室收縮時，心外膜承受的壓力又比心內膜小，心外膜處心肌復極發生較早3心電圖產生的原理心電圖產生的原理心室除極首先自室間隔開始，從心內膜下心肌向心外膜心肌推進起始0.01-0.02sQRS向量為室間隔及心內膜下心肌的向量，0.03-0.04sQRS向量代表右室及大部分左室除極產生的向量影響體表采集心臟電位強度的因素：心肌細胞數、電極和心肌細胞間的距離、電極方向和心肌除極方向所構成的角度4心電圖產生的原理4心肌缺血時ST-T異常的機制缺血型心電圖改變：正常情況下，心外膜處的動作電位時程較心內膜短，心外膜完成復極早于心內膜，因此，心室復極是從心外膜開始向心內膜方向推進。發生心肌缺血時，復極過程發生改變，心電圖上出現T波變化5心肌缺血時ST-T異常的機制缺血型心電圖改變：正常情況下，心心肌缺血時ST-T異常的機制若心內膜下缺血，缺血心肌復極時間較正常時更加延遲，使原來存在的與心外膜復極向量相抗衡的心內膜復極向量減少或消失，致使T波向量增加，出現高大的T波若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜動作電位時程比正常時延長，從而引起心肌復極順序的逆轉，即心內膜開始先復極，膜外電位為正，而缺血的心外膜心肌尚未復極，膜外電位仍呈相對的負性，于是出現與正常方向相反的T波向量。此時面向缺血區的導聯記錄出倒置的T波6心肌缺血時ST-T異常的機制若心內膜下缺血，缺血心肌復極時間77心肌缺血時ST-T異常的機制心肌損傷時，ST段向量從正常心肌指向損傷心肌心內膜下心肌損傷時，ST向量背離心外膜面指向心內膜，使位于心外膜面的導聯出現ST段壓低心外膜下心肌損傷時（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面導聯，引起ST段抬高。發生損傷ST改變時，對側部位的導聯常可記錄到相反的ST改變8心肌缺血時ST-T異常的機制心肌損傷時，ST段向量從正常心肌991010心肌缺血時ST-T異常的機制臨床上發生透壁性心肌缺血時，心電圖往往表現為心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下損傷（ST段抬高）有學者把引起這種現象的原因歸為：①透壁性心肌缺血時，心外膜缺血范圍常大于心內膜；②由于檢測電極靠近心外膜缺血區，因此透壁性心肌缺血在心電圖上主要表現為心外膜缺血改變11心肌缺血時ST-T異常的機制臨床上發生透壁性心肌缺血時，心電病理性Q波及其形成機制病理性Q波：除AVR導聯外，如果Q波寬度≧0.04s及Q/R比≧1/4，則稱為異常的Q波大多數心肌梗死發生在左室，梗死向量背離梗死區，在梗死區的導聯上出現壞死性Q波或QS波，對應的導聯則出現增高R波出現病理性Q波并不一定都發生了心肌梗死。在心肌嚴重缺血時由于心肌細胞的生物電活動能力的暫時喪失，也可出現一過性的病理性Q波，當心肌供血恢復正常，病理性Q波消失12病理性Q波及其形成機制1病理性Q波的形成機制

綜合向量學說：壞死心肌喪失了生物電活動能力，使某一方向由心肌動作電位所產生的心電向量喪失，而對應健康心肌所產生的心電向量相對增大，位于心肌壞死部位的電極在心室除極時記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方向，所以在常規心電圖上表現為異常Q波，如此時總向量只是幅度減小，則在心電圖上可不出現異常Q波，只表現為QRS綜合波幅度減小窗口學說：梗死區域的心肌喪失了生物電活動能力，梗死的心肌如同打開了一個“窗口”，使面對壞死心肌電極所記錄到的電活動是透過壞死心肌窗口的心腔內負電位，表現在心電圖上即為異常Q波13病理性Q波的形成機制

綜合向量學說：壞死心肌喪失了生物電活動14141515心肌梗死的心電圖改變16心肌梗死的心電圖改變16心肌梗死的分類傳統的分類方法：

Q波型及非Q波型心梗

:

Q波型心梗指Q波寬度≧0.04s，幅度≧1/4R波非Q波型心肌梗死過去稱為“非透壁性心梗”或“心內膜下心梗”。近年研究發現：非Q波型心梗既可是非透壁性，亦可是透壁性近年的分類方法：

ST段抬高和非ST段抬高心梗

：ST段抬高心梗可以不出現Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出現Q波

ST段抬高心肌梗死：紅色血栓（纖維蛋白）非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板）在Q波出現之前及時進行干預（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救頻臨壞死的心肌或減小梗死面積17心肌梗死的分類17急性心肌梗死心電圖表現：缺血型T波：形態有三個特點升支與降支對稱：急性心梗早期，缺血型T波高聳，雙肢對稱，波形變窄。在V1～V6導聯，高聳的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原為倒置的T波突然變為直立(偽改善)頂端變為尖聳的箭頭狀T波由直立（與QRS波主峰同向）變為倒置（與QRS波主峰反向）18急性心肌梗死心電圖表現：缺血型T波：形態有三個特點18A：正常T波B、C：心肌缺血時的T波19A：正常T波19急性心肌梗死心電圖表現：損傷型ST段移位：ST段抬高與T波融合成單向曲線，有時亦表現為嚴重的ST段壓低，見于心內膜下心肌梗塞。損傷型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心電圖特征壞死型Q波：Q波深度大于同一導聯R波的1/4，寬度≥0.04秒

20急性心肌梗死心電圖表現：損傷型ST段移位：ST段抬高與T波融2121急性前側壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側壁，ECG上V4-V6、I、aVL導聯發生相應改變22急性前側壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側壁，ECG上V4-

產生異常Q波的常見原因Q波性心肌梗死：ECG出現與冠狀動脈支配區一致的異常Q波伴有冠狀T波，有確切的心肌梗死病史Q波的正常變異：aVL導聯的Q波、V1和V2導聯QS波、III和aVF導聯的Q波、正常變異性心前過渡區右移、位置性Q波出現異常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心臟病、心肌病、傳導異常、嚴重心絞痛發作時出現一過性Q波、急性心肌損傷23產生異常Q波的常見原因23病理性Q波的形成條件梗死的直徑一般大于20-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度達50%在心室除極的40ms前已經除極的區域發生梗死24病理性Q波的形成條件24有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的機制：梗死直徑較小，≦25mm，只累及10%左右的左室，一般不出現病理性Q波,但可出現等位性Q波

梗死深度<左室厚度的50%，但可引起QRS波型的改變,如R波振幅降低、出現頓挫、切跡等

某些部位的心肌梗死:左室高側壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~50ms之后除極，故這些部位發生心肌梗死一般不會產生病理性Q波

梗死面積雖然較大，但累及多支血管，產生的梗死向量相互抵消。但可引起QRS電壓降低和時間增寬伴有束支傳導阻滯掩蓋病理性Q波心肌梗死為多個散在的壞死，每個梗死范圍小。但可能引起QRS電壓降低

25有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的機制：梗死直徑較小，≦2“巨R波形”心電圖綜合征概念

：1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念，常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴重缺血時，如不穩定型、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏及PTCA術中26“巨R波形”心電圖綜合征概念

：1993年Madias首先“巨R波形”心電圖綜合征心電圖表現：三角形改變：QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失。R波下降支與ST-T融合成一斜線下降，使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似巨R形，故稱之為“巨R形心電圖綜合征”巨R形常出現在ST段抬高最明顯的導聯。ST向量指向缺血壞死區域的導聯ST段抬得最高，最易出現巨R形出現巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qRs波起始向量不變QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長27“巨R波形”心電圖綜合征心電圖表現：27心房顫動伴快速心室率，平均心室率150次/min，Ⅰ，avL導聯ST段輕度壓低伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF、V2-V6導聯ST段抬高，其中V2-V6導聯QRS與ST-T波融合形成單個峰尖，邊直，底寬的三角形，酷似“巨R波形”

28心房顫動伴快速心室率，平均心室率150次/min，Ⅰ，av“巨R波形”心電圖綜合征鑒別診斷

束支阻滯：規則的巨R形連續出現，特別當心率增快時，P波融合于前面T波中不易辨認，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯(或室內差異性傳導)，需要加以鑒別。如能同步描記12導聯并仔細分析不難判斷室速或室上速者各個導聯均見異常快速激動。心梗時巨R形僅見于病變受累導聯，有的導聯可辨認出P波或可見R波與ST-T融合的切跡29“巨R波形”心電圖綜合征鑒別診斷29“巨R波形”心電圖綜合征臨床意義：急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發生率30“巨R波形”心電圖綜合征臨床意義：30不典型心梗心電圖等位性Q波：指在臨床上雖未出現典型的病理性Q波，但有些心電圖改變在臨床意義上相當于病理性Q波，也提示發生了心肌梗死，這些心電圖改變稱為等位性Q波。包括：小Q波（q波）R波振幅變化進展性Q波QRS波起始部位出現頓挫和切跡病理性Q波區心電圖一過性偽正常化31不典型心梗心電圖等位性Q波：指在臨床上雖未出現典型的病理性Q不典型心梗心電圖—等位性Q波小Q波：主要由于梗死面積過小，常見的表現有：Q波深度﹤R1/4，但寬度≧0.04s，且Q波內出現頓挫和切跡V1、V2導rS型之前出現q波，提示室間隔梗死的存在，但應排除右室肥厚（V3R、V4R導出現qR型，且電軸右偏）和左前分支阻滯（第三肋間相當于V1、V2部位描記，q波更明顯，而于第五肋相應部位q波消失）V3-V6導的Q波未達到病理性Q波的診斷標準，但Q波深度和寬度超過下一導的Q波，如Qv3>Qv4，Qv4>Qv5，Qv5>Qv6陳舊性下壁心肌梗死II、III、aVF導的Q波很難都達到病理性Q波的診斷標準。一般III導的Q波達到病理性Q波的診斷標準，aVF的Q波寬度≧0.02s，II導能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷；另外，若aVR導出現起始的r波對下壁心肌梗死也有診斷價值32不典型心梗心電圖—等位性Q波32不典型心梗心電圖—等位性Q波

R波振幅變化：見于心肌梗死面積過小或正后壁心肌梗死，常見的情況有：

R波振幅進行性降低：如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大胸前導R波逆向遞增：如Rv1>Rv2、Rv3>Rv4或Rv4>Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同時伴有ST-T變化，則可明確診斷V1、V2導R波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導可出現心肌梗死的鏡面像，由于后壁產生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導R波振幅增大，同時伴有ST段壓低和T波高聳胸前相鄰兩個導聯R波振幅相差>50%。如：RV3>1/2RV4

33不典型心梗心電圖—等位性Q波

R波振幅變化：見于心肌梗死面積不典型心梗心電圖—等位性Q波

進展性Q波：指觀察過程中，Q波出現動態變化如Q波加深和加寬，原無Q波的導聯出現小q波等。要診斷進展性Q波應排除間隙性束支傳導阻滯和預激綜合癥QRS波起始部位出現頓挫和切跡：V4-V6導R波起始部位出現>0.5mm的負向波，提示存在小面積心肌梗死34不典型心梗心電圖—等位性Q波

進展性Q波：指觀察過程中，Q波不典型心梗心電圖—等位性Q波病理性Q波區：如果某導聯的Q波未達到病理性Q波診斷標準，可在該導聯的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度移位）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣腫等許多非梗死性Q波則不存在Q波區心電圖一過性偽正常化：急性后側壁心肌梗死發病12-24h可能出現一過性偽正常化。若胸痛發作12-24h而心電圖仍正常時，應想到可能是一過性偽正常化，繼續觀察，可出現有診斷意義的心電圖變化35不典型心梗心電圖—等位性Q波病理性Q波區：如果某導聯的Q波不典型心梗心電圖線性r波

：指胸前導聯r波振幅較小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續兩個導聯則意義明顯研究表明V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同同的意義。如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型,則意義明顯

間隔q波消失：由于室間隔先除極，很多正常人I、aVL、V5、V6上出現q波，稱為間隔q波。多見于室間隔或右室、嚴重缺血或心梗時36不典型心梗心電圖線性r波

：36A.有間隔q波；B.無間隔q波37A.有間隔q波；B.無間隔q波37不典型心梗心電圖心房梗死ST段上移時P-R段（P-Ta）進行性抬高或壓低。這一改變在Ⅰ出現最有意義。（P-Ta移位是心房梗死的最具有特異性的心電圖現象）與P波方向相反的尖銳的Ta波心房傳導阻滯所致畸形P波常伴室上性心動過速P波若有明顯迅速的動態變化，排除由瓣膜性心臟病、心衰，交感神經興奮所致，則可做為診斷心房梗死的另一主要指標38不典型心梗心電圖心房梗死38心房梗死

39心房梗死

39心房梗死的臨床特點：右心房梗死明顯多于左心房：這是由于右心房主要由竇房結動脈供血，而左心房除左冠回旋支分支外還可從心房腔直接吸取氧分心房梗死常為穿透性：這是因為一般心房的梗死部位常位于房室溝，而此處房壁很薄心房梗死多與心室梗死同時存在，故心房梗死的癥狀往往容易被忽略心房梗死常有很多并發癥：如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流動力學改變等40心房梗死的臨床特點：40無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸名稱及概念：當QRS波的額面平均心電軸位于-90～±180°之間時，稱為無人區心電軸其它名稱還有：不確定性電軸，西北象限電軸，極度左偏或右偏電軸等這些不同的名稱都表示：落入該區的電軸屬少數，該區電軸是左偏還是右偏確定困難41無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸名稱及概念：414242無人區心電軸與心肌梗死無人區電軸的形成：心室除極波的平均心電軸落入-90°～±180°區域時，意味著QRS波的平均方向或總趨勢與正常相反。正常時，心室除極方向從右上開始，指向左下，而無人區電軸的心室除極的平均方向則從左下指向右上當電軸位于無人區時，除極少數人可能為正常變異外，95％以上屬于病理性心電圖表現，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等43無人區心電軸與心肌梗死無人區電軸的形成：43無人區心電軸與心肌梗死確定無人區心電軸的目測方法：當I、aVF導聯的QRS波主波都向下時，則可確定其心電軸位于無人區，即-90°～±180°將無人區可進一步分可成兩部分：-90°～-150°，這部分的心電圖特征為aVF、I、Ⅱ和Ⅲ導聯的QRS波主波均向下(即S>R)

-150°～±180°，該部分心電圖特征為aVF、I、Ⅱ導聯的QRS波主波向下，Ⅲ導聯QRS波主波向上44無人區心電軸與心肌梗死確定無人區心電軸的目測方法：44應用I和aVF導聯目測心電軸示意圖45應用I和aVF導聯目測心電軸示意圖45無人區電軸的進一步分區圖中顯示I、Ⅱ、Ⅲ導聯的

導聯軸，與其分別垂直的跨0點的各導聯的0位電軸線，并以一道、

二道、三道的半弧線分別顯現了I、Ⅱ、Ⅲ導聯主波向下的區域。-90～-150度區域是三個導聯的共同主波向下區。而-150度

～-180度區域僅是I、Ⅱ導聯的主波向下區。Ⅲ導聯在該區域主波向

上46無人區電軸的進一步分區圖中顯示I、Ⅱ、Ⅲ導聯的

導聯軸，與其無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸與心電圖SISⅡSⅢ綜合征（3S綜合癥）：3S綜合征:I、Ⅱ、Ⅲ導聯的QRS波同時存在明顯的S波(S>0.3mV)稱為3S綜合征。3S綜合征患者中部分病人的心電軸位于無人區3S綜合征的心電圖特點：I、Ⅱ、Ⅲ導聯的QRS波中均有明顯的S波S波振幅>0.3mVSⅡ>SⅢ目前認為心電圖3S綜合征中96％有器質性心臟病上述心電圖特征一旦出現，常持續存在47無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸與心電圖SISⅡSⅢ綜合征無人區心電軸與心肌梗死各部位的心肌梗死，包括單部位或多部位的心肌梗死，均可發生3S綜合征尤其心尖部梗死更易出現典型的3S綜合征心電圖表現，并在相應導聯同時出現病理性Q波，伴有ST段及T波的改變48無人區心電軸與心肌梗死各部位的心肌梗死，包括單部位或多部位的廣泛前壁心肌梗死伴3s綜合征：患者男，44歲，急性廣泛前壁心肌梗死5天時的心電圖，除心肌梗死心電圖表現外，有典型的3s綜合征，其心電軸位于-9O～-150度的區域，因為I、Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯的S波>R波4949Q波的正常變異：位置性Q波概念：由于心臟位置不同及發生變化，正常人在某些導聯可出現超過正常標準的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型(Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R)，稱為心臟位置性Q波。位置性Q波一般表現為三種形式：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波不屬于病理性Q波，不是因心肌梗死或其它器質性疾病引起，無病理性臨床意義

50Q波的正常變異：位置性Q波概念：由于心臟位置不同及發生變化，Q波的正常變異：位置性Q波

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波QⅢ改變：Ⅲ導聯與導聯軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，此時僅有Ⅲ導聯出現Q波，因此Ⅲ導聯的Q波大多數是正常的。應結合ST-T變化。

此時做吸氣試驗，如在深吸氣后Ⅲ導聯的Q波消失或明顯縮小，則是心臟轉位所致Ⅱ、aVF導聯的Q波需綜合分析：如果僅有aVF導聯出現Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常

當Ⅲ、aVF導聯都存在Q波時，aVR導聯的QRS波群的形態對鑒別診斷很有價值

若aVR導聯出現rS型，則多為病理性若aVR導聯出現QR型，則提示其為位置性Q波若aVR導聯出現QS型，則無鑒別診斷的價值

當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波，應作吸氣試驗。如在深吸氣后Ⅲ、aVF導聯的Q波消失或明顯縮小，可能是心臟轉位所致51Q波的正常變異：位置性Q波

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波5Q波的正常變異：位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導聯記錄到Q波或QS波心臟橫位或后壁心包積液時，V1、V2導聯可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rs波高度肺氣腫時由于膈肌下降，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波，此時將各胸導聯向下移動一個肋間，可描記出正常的rs波右側氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波52Q波的正常變異：位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波52Q波的正常變異：位置性Q波I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波當QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯軸幾乎垂直，投影在aVL的負側，呈QS型，偶呈Qr型，屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，而此時I導聯和V5、V6導聯無Q波，不伴有ST段的改變心臟垂位時，avL呈QS型，可能屬正常變異若I、aVL、V5同時出現Q波，不論如何微小，均提示合并心梗53Q波的正常變異：位置性Q波I、aVL、V5、V6導聯位置性Q

非Q波性心肌梗死的ECG改變：

ECG上無病理性Q波，但可有以下變化除aVR導外，任何一個或幾個導聯上J點后0.08s的ST段壓低≧0.1mV，伴或不伴T波倒置，在對應導聯上無ST段抬高對稱性T波倒置，深度至少達0.1mV，伴或不伴有ST段輕度抬高，至少持續72h在兩個以上的前胸或下壁導聯上，或I、aVL導J點后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有對應導聯的ST段壓低，未形成病理性Q波54非Q波性心肌梗死的ECG改變：54非ST段抬高非Q波型心梗圖形演變過程55非ST段抬高非Q波型心梗圖形演變過程555656急性心肌梗死后病理性Q波消失的機制：Q波出現時，心肌并沒有壞死，只是處于冬眠狀態，呈一過性電靜止，當血流恢復后，電功能恢復在梗死灶內有較多的存活心肌，當血流恢復后，恢復電功能，使病理性Q波消失壞死的心肌疤痕化，疤痕縮小使Q波消失新發生的傳導阻滯，掩蓋了病理性Q波由于對側部位發生再梗死，使Q波消失梗死區內或周圍心肌細胞肥大而使Q波消失57急性心肌梗死后病理性Q波消失的機制：57鑒別：ST改變與早期復極綜合征早期復極綜合征發生機理：由于心室某一部位在整個心室除極尚未結束之前提早發生復極所致。J波反映心室復極開始，若心室某部提早復極，J波可出現于QRS終末部分結束之前運動，注射阿托品等使心率增快，心室各部位復極趨于一致，可消除早期復極的圖形多數情況下早期復極綜合征為良性臨床過程，但由于其心電圖改變的機制與病理性Brugadar綜合征、特發性心室顫動及急性心肌缺血相似，故對其良性的一面有新的認識58鑒別：ST改變與早期復極綜合征早期復極綜合征發生機理：由于5959ST段抬高在V3-V4導聯最明顯，可達3--4mm，在V6導聯，肢體導聯很少超過2mm，無對應的ST段壓低ST段抬高時凹面向上ST段起始部位常可見到J波ST段抬高相對穩定，可持續數日、數月、甚至數年不變胸導聯T波多高大、對稱，偶可出現T波深倒(過度通氣后)運動、注射異丙腎上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基線。早期復極綜合征與急性心肌梗死的鑒別60ST段抬高在V3-V4導聯最明顯，可達3--4mm，在V6導

鑒別：ST抬高與室壁瘤等

持續ST段抬高提示室壁瘤也可以是變異性心絞痛運動試驗時ST段抬高強烈提示冠脈極度狹窄或痙攣61鑒別：ST抬高與室壁瘤等

持續ST段抬高提示室壁瘤61鑒別：急性心包炎大多數導聯（avR除外）ST段弓背向下抬高沒有對應導聯ST段壓低（avR除外）不像早期復極綜合征，通常T波振幅較低，心率增快偶見PR段壓低，為心房受損的表現62鑒別：急性心包炎大多數導聯（avR除外）ST段弓背向下抬高6鑒別：急性心包炎63鑒別：急性心包炎63急性后壁心肌梗死的心電圖改變左室后壁主要指左室后基部或背部，多與下壁、側壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的診斷標準為：V7-V9導聯ST段抬高>0.1mVV9導聯的Q波≧0.04sV1導聯的R波寬度≧0.04s，且R波振幅≧S波V2導聯的R波振幅≧S波Tv2至Tv6≧

0.38mV64急性后壁心肌梗死的心電圖改變646565急性右室心肌梗死的基本心電圖改變右胸導聯ST段抬高：V3R-V6R導聯ST段抬高0.1mV或更多，其中V4R的敏感性和特異性最高在V3R-V6R導聯中，ST段抬高的導聯越多，診斷右室心肌梗死的敏感性和特異性越高右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持續時間短，僅在幾小時至3天內消失其他疾病（如肺動脈狹窄、左室肥厚、心包炎、左束支傳導阻滯、陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸導聯ST段抬高，要注意鑒別右胸導聯QRS波形改變：僅根據V3R-V6R導聯出現Q波很難作出右室心梗的診斷，但右胸導聯出現病理性Q波，尤其是新出現的Q波，應高度懷疑。左束支傳導阻滯、肺氣腫等也可在右前胸導聯出現QS波，應注意鑒別66急性右室心肌梗死rightventricularMI67rightventricularMI67急性右室心肌梗死的伴隨心電圖改變V1-V5導聯ST段遞減性抬高III導ST段抬高>II導ST段抬高V2導ST段下移/aVF導ST段抬高≦50%I、Avl、V5和V6導聯間隔q波消失單純的右室梗死較少見，臨床上往往根據急性下壁或下后壁心梗時出現急性右心衰竭（低血壓、高中心靜脈壓、兩肺野清晰等）而做出急性右室梗死的診斷68急性右室心肌梗死的伴隨心電圖改變68

謝謝！6969心肌梗死心電圖診斷中的

幾個問題山東大學齊魯醫院朱清70心肌梗死心電圖診斷中的

幾個問題山東大學齊魯醫院朱清1冠心病心肌梗死心電圖產生的原理心肌梗死典型心電圖改變心肌梗死不典型心電圖改變需要與心肌梗死鑒別的心電現象71冠心病心肌梗死心電圖產生的原理2心電圖產生的原理除極時，檢測電極面對除極方向時產生向上的波形，背離除極方向時產生向下的波形復極時，檢測電極面對除極方向時產生向下的波形，背離除極方向時產生向上的波形正常人復極波的方向常與除極波主波方向一致，因為正常人心室的除極從心內膜向心外膜，復極則從心外膜向心內膜方向推進，這可能是心外膜下的心肌的溫度較心內膜下心肌高，心室收縮時，心外膜承受的壓力又比心內膜小，心外膜處心肌復極發生較早72心電圖產生的原理心電圖產生的原理心室除極首先自室間隔開始，從心內膜下心肌向心外膜心肌推進起始0.01-0.02sQRS向量為室間隔及心內膜下心肌的向量，0.03-0.04sQRS向量代表右室及大部分左室除極產生的向量影響體表采集心臟電位強度的因素：心肌細胞數、電極和心肌細胞間的距離、電極方向和心肌除極方向所構成的角度73心電圖產生的原理4心肌缺血時ST-T異常的機制缺血型心電圖改變：正常情況下，心外膜處的動作電位時程較心內膜短，心外膜完成復極早于心內膜，因此，心室復極是從心外膜開始向心內膜方向推進。發生心肌缺血時，復極過程發生改變，心電圖上出現T波變化74心肌缺血時ST-T異常的機制缺血型心電圖改變：正常情況下，心心肌缺血時ST-T異常的機制若心內膜下缺血，缺血心肌復極時間較正常時更加延遲，使原來存在的與心外膜復極向量相抗衡的心內膜復極向量減少或消失，致使T波向量增加，出現高大的T波若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜動作電位時程比正常時延長，從而引起心肌復極順序的逆轉，即心內膜開始先復極，膜外電位為正，而缺血的心外膜心肌尚未復極，膜外電位仍呈相對的負性，于是出現與正常方向相反的T波向量。此時面向缺血區的導聯記錄出倒置的T波75心肌缺血時ST-T異常的機制若心內膜下缺血，缺血心肌復極時間767心肌缺血時ST-T異常的機制心肌損傷時，ST段向量從正常心肌指向損傷心肌心內膜下心肌損傷時，ST向量背離心外膜面指向心內膜，使位于心外膜面的導聯出現ST段壓低心外膜下心肌損傷時（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面導聯，引起ST段抬高。發生損傷ST改變時，對側部位的導聯常可記錄到相反的ST改變77心肌缺血時ST-T異常的機制心肌損傷時，ST段向量從正常心肌7897910心肌缺血時ST-T異常的機制臨床上發生透壁性心肌缺血時，心電圖往往表現為心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下損傷（ST段抬高）有學者把引起這種現象的原因歸為：①透壁性心肌缺血時，心外膜缺血范圍常大于心內膜；②由于檢測電極靠近心外膜缺血區，因此透壁性心肌缺血在心電圖上主要表現為心外膜缺血改變80心肌缺血時ST-T異常的機制臨床上發生透壁性心肌缺血時，心電病理性Q波及其形成機制病理性Q波：除AVR導聯外，如果Q波寬度≧0.04s及Q/R比≧1/4，則稱為異常的Q波大多數心肌梗死發生在左室，梗死向量背離梗死區，在梗死區的導聯上出現壞死性Q波或QS波，對應的導聯則出現增高R波出現病理性Q波并不一定都發生了心肌梗死。在心肌嚴重缺血時由于心肌細胞的生物電活動能力的暫時喪失，也可出現一過性的病理性Q波，當心肌供血恢復正常，病理性Q波消失81病理性Q波及其形成機制1病理性Q波的形成機制

綜合向量學說：壞死心肌喪失了生物電活動能力，使某一方向由心肌動作電位所產生的心電向量喪失，而對應健康心肌所產生的心電向量相對增大，位于心肌壞死部位的電極在心室除極時記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方向，所以在常規心電圖上表現為異常Q波，如此時總向量只是幅度減小，則在心電圖上可不出現異常Q波，只表現為QRS綜合波幅度減小窗口學說：梗死區域的心肌喪失了生物電活動能力，梗死的心肌如同打開了一個“窗口”，使面對壞死心肌電極所記錄到的電活動是透過壞死心肌窗口的心腔內負電位，表現在心電圖上即為異常Q波82病理性Q波的形成機制

綜合向量學說：壞死心肌喪失了生物電活動83148415心肌梗死的心電圖改變85心肌梗死的心電圖改變16心肌梗死的分類傳統的分類方法：

Q波型及非Q波型心梗

:

Q波型心梗指Q波寬度≧0.04s，幅度≧1/4R波非Q波型心肌梗死過去稱為“非透壁性心梗”或“心內膜下心梗”。近年研究發現：非Q波型心梗既可是非透壁性，亦可是透壁性近年的分類方法：

ST段抬高和非ST段抬高心梗

：ST段抬高心梗可以不出現Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出現Q波

ST段抬高心肌梗死：紅色血栓（纖維蛋白）非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板）在Q波出現之前及時進行干預（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救頻臨壞死的心肌或減小梗死面積86心肌梗死的分類17急性心肌梗死心電圖表現：缺血型T波：形態有三個特點升支與降支對稱：急性心梗早期，缺血型T波高聳，雙肢對稱，波形變窄。在V1～V6導聯，高聳的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原為倒置的T波突然變為直立(偽改善)頂端變為尖聳的箭頭狀T波由直立（與QRS波主峰同向）變為倒置（與QRS波主峰反向）87急性心肌梗死心電圖表現：缺血型T波：形態有三個特點18A：正常T波B、C：心肌缺血時的T波88A：正常T波19急性心肌梗死心電圖表現：損傷型ST段移位：ST段抬高與T波融合成單向曲線，有時亦表現為嚴重的ST段壓低，見于心內膜下心肌梗塞。損傷型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心電圖特征壞死型Q波：Q波深度大于同一導聯R波的1/4，寬度≥0.04秒

89急性心肌梗死心電圖表現：損傷型ST段移位：ST段抬高與T波融9021急性前側壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側壁，ECG上V4-V6、I、aVL導聯發生相應改變91急性前側壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側壁，ECG上V4-

產生異常Q波的常見原因Q波性心肌梗死：ECG出現與冠狀動脈支配區一致的異常Q波伴有冠狀T波，有確切的心肌梗死病史Q波的正常變異：aVL導聯的Q波、V1和V2導聯QS波、III和aVF導聯的Q波、正常變異性心前過渡區右移、位置性Q波出現異常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心臟病、心肌病、傳導異常、嚴重心絞痛發作時出現一過性Q波、急性心肌損傷92產生異常Q波的常見原因23病理性Q波的形成條件梗死的直徑一般大于20-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度達50%在心室除極的40ms前已經除極的區域發生梗死93病理性Q波的形成條件24有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的機制：梗死直徑較小，≦25mm，只累及10%左右的左室，一般不出現病理性Q波,但可出現等位性Q波

梗死深度<左室厚度的50%，但可引起QRS波型的改變,如R波振幅降低、出現頓挫、切跡等

某些部位的心肌梗死:左室高側壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~50ms之后除極，故這些部位發生心肌梗死一般不會產生病理性Q波

梗死面積雖然較大，但累及多支血管，產生的梗死向量相互抵消。但可引起QRS電壓降低和時間增寬伴有束支傳導阻滯掩蓋病理性Q波心肌梗死為多個散在的壞死，每個梗死范圍小。但可能引起QRS電壓降低

94有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的機制：梗死直徑較小，≦2“巨R波形”心電圖綜合征概念

：1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念，常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴重缺血時，如不穩定型、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏及PTCA術中95“巨R波形”心電圖綜合征概念

：1993年Madias首先“巨R波形”心電圖綜合征心電圖表現：三角形改變：QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失。R波下降支與ST-T融合成一斜線下降，使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似巨R形，故稱之為“巨R形心電圖綜合征”巨R形常出現在ST段抬高最明顯的導聯。ST向量指向缺血壞死區域的導聯ST段抬得最高，最易出現巨R形出現巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qRs波起始向量不變QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長96“巨R波形”心電圖綜合征心電圖表現：27心房顫動伴快速心室率，平均心室率150次/min，Ⅰ，avL導聯ST段輕度壓低伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF、V2-V6導聯ST段抬高，其中V2-V6導聯QRS與ST-T波融合形成單個峰尖，邊直，底寬的三角形，酷似“巨R波形”

97心房顫動伴快速心室率，平均心室率150次/min，Ⅰ，av“巨R波形”心電圖綜合征鑒別診斷

束支阻滯：規則的巨R形連續出現，特別當心率增快時，P波融合于前面T波中不易辨認，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯(或室內差異性傳導)，需要加以鑒別。如能同步描記12導聯并仔細分析不難判斷室速或室上速者各個導聯均見異常快速激動。心梗時巨R形僅見于病變受累導聯，有的導聯可辨認出P波或可見R波與ST-T融合的切跡98“巨R波形”心電圖綜合征鑒別診斷29“巨R波形”心電圖綜合征臨床意義：急性嚴重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發生率99“巨R波形”心電圖綜合征臨床意義：30不典型心梗心電圖等位性Q波：指在臨床上雖未出現典型的病理性Q波，但有些心電圖改變在臨床意義上相當于病理性Q波，也提示發生了心肌梗死，這些心電圖改變稱為等位性Q波。包括：小Q波（q波）R波振幅變化進展性Q波QRS波起始部位出現頓挫和切跡病理性Q波區心電圖一過性偽正常化100不典型心梗心電圖等位性Q波：指在臨床上雖未出現典型的病理性Q不典型心梗心電圖—等位性Q波小Q波：主要由于梗死面積過小，常見的表現有：Q波深度﹤R1/4，但寬度≧0.04s，且Q波內出現頓挫和切跡V1、V2導rS型之前出現q波，提示室間隔梗死的存在，但應排除右室肥厚（V3R、V4R導出現qR型，且電軸右偏）和左前分支阻滯（第三肋間相當于V1、V2部位描記，q波更明顯，而于第五肋相應部位q波消失）V3-V6導的Q波未達到病理性Q波的診斷標準，但Q波深度和寬度超過下一導的Q波，如Qv3>Qv4，Qv4>Qv5，Qv5>Qv6陳舊性下壁心肌梗死II、III、aVF導的Q波很難都達到病理性Q波的診斷標準。一般III導的Q波達到病理性Q波的診斷標準，aVF的Q波寬度≧0.02s，II導能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷；另外，若aVR導出現起始的r波對下壁心肌梗死也有診斷價值101不典型心梗心電圖—等位性Q波32不典型心梗心電圖—等位性Q波

R波振幅變化：見于心肌梗死面積過小或正后壁心肌梗死，常見的情況有：

R波振幅進行性降低：如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大胸前導R波逆向遞增：如Rv1>Rv2、Rv3>Rv4或Rv4>Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同時伴有ST-T變化，則可明確診斷V1、V2導R波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導可出現心肌梗死的鏡面像，由于后壁產生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導R波振幅增大，同時伴有ST段壓低和T波高聳胸前相鄰兩個導聯R波振幅相差>50%。如：RV3>1/2RV4

102不典型心梗心電圖—等位性Q波

R波振幅變化：見于心肌梗死面積不典型心梗心電圖—等位性Q波

進展性Q波：指觀察過程中，Q波出現動態變化如Q波加深和加寬，原無Q波的導聯出現小q波等。要診斷進展性Q波應排除間隙性束支傳導阻滯和預激綜合癥QRS波起始部位出現頓挫和切跡：V4-V6導R波起始部位出現>0.5mm的負向波，提示存在小面積心肌梗死103不典型心梗心電圖—等位性Q波

進展性Q波：指觀察過程中，Q波不典型心梗心電圖—等位性Q波病理性Q波區：如果某導聯的Q波未達到病理性Q波診斷標準，可在該導聯的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度移位）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣腫等許多非梗死性Q波則不存在Q波區心電圖一過性偽正常化：急性后側壁心肌梗死發病12-24h可能出現一過性偽正常化。若胸痛發作12-24h而心電圖仍正常時，應想到可能是一過性偽正常化，繼續觀察，可出現有診斷意義的心電圖變化104不典型心梗心電圖—等位性Q波病理性Q波區：如果某導聯的Q波不典型心梗心電圖線性r波

：指胸前導聯r波振幅較小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續兩個導聯則意義明顯研究表明V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同同的意義。如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型,則意義明顯

間隔q波消失：由于室間隔先除極，很多正常人I、aVL、V5、V6上出現q波，稱為間隔q波。多見于室間隔或右室、嚴重缺血或心梗時105不典型心梗心電圖線性r波

：36A.有間隔q波；B.無間隔q波106A.有間隔q波；B.無間隔q波37不典型心梗心電圖心房梗死ST段上移時P-R段（P-Ta）進行性抬高或壓低。這一改變在Ⅰ出現最有意義。（P-Ta移位是心房梗死的最具有特異性的心電圖現象）與P波方向相反的尖銳的Ta波心房傳導阻滯所致畸形P波常伴室上性心動過速P波若有明顯迅速的動態變化，排除由瓣膜性心臟病、心衰，交感神經興奮所致，則可做為診斷心房梗死的另一主要指標107不典型心梗心電圖心房梗死38心房梗死

108心房梗死

39心房梗死的臨床特點：右心房梗死明顯多于左心房：這是由于右心房主要由竇房結動脈供血，而左心房除左冠回旋支分支外還可從心房腔直接吸取氧分心房梗死常為穿透性：這是因為一般心房的梗死部位常位于房室溝，而此處房壁很薄心房梗死多與心室梗死同時存在，故心房梗死的癥狀往往容易被忽略心房梗死常有很多并發癥：如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流動力學改變等109心房梗死的臨床特點：40無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸名稱及概念：當QRS波的額面平均心電軸位于-90～±180°之間時，稱為無人區心電軸其它名稱還有：不確定性電軸，西北象限電軸，極度左偏或右偏電軸等這些不同的名稱都表示：落入該區的電軸屬少數，該區電軸是左偏還是右偏確定困難110無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸名稱及概念：4111142無人區心電軸與心肌梗死無人區電軸的形成：心室除極波的平均心電軸落入-90°～±180°區域時，意味著QRS波的平均方向或總趨勢與正常相反。正常時，心室除極方向從右上開始，指向左下，而無人區電軸的心室除極的平均方向則從左下指向右上當電軸位于無人區時，除極少數人可能為正常變異外，95％以上屬于病理性心電圖表現，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等112無人區心電軸與心肌梗死無人區電軸的形成：43無人區心電軸與心肌梗死確定無人區心電軸的目測方法：當I、aVF導聯的QRS波主波都向下時，則可確定其心電軸位于無人區，即-90°～±180°將無人區可進一步分可成兩部分：-90°～-150°，這部分的心電圖特征為aVF、I、Ⅱ和Ⅲ導聯的QRS波主波均向下(即S>R)

-150°～±180°，該部分心電圖特征為aVF、I、Ⅱ導聯的QRS波主波向下，Ⅲ導聯QRS波主波向上113無人區心電軸與心肌梗死確定無人區心電軸的目測方法：44應用I和aVF導聯目測心電軸示意圖114應用I和aVF導聯目測心電軸示意圖45無人區電軸的進一步分區圖中顯示I、Ⅱ、Ⅲ導聯的

導聯軸，與其分別垂直的跨0點的各導聯的0位電軸線，并以一道、

二道、三道的半弧線分別顯現了I、Ⅱ、Ⅲ導聯主波向下的區域。-90～-150度區域是三個導聯的共同主波向下區。而-150度

～-180度區域僅是I、Ⅱ導聯的主波向下區。Ⅲ導聯在該區域主波向

上115無人區電軸的進一步分區圖中顯示I、Ⅱ、Ⅲ導聯的

導聯軸，與其無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸與心電圖SISⅡSⅢ綜合征（3S綜合癥）：3S綜合征:I、Ⅱ、Ⅲ導聯的QRS波同時存在明顯的S波(S>0.3mV)稱為3S綜合征。3S綜合征患者中部分病人的心電軸位于無人區3S綜合征的心電圖特點：I、Ⅱ、Ⅲ導聯的QRS波中均有明顯的S波S波振幅>0.3mVSⅡ>SⅢ目前認為心電圖3S綜合征中96％有器質性心臟病上述心電圖特征一旦出現，常持續存在116無人區心電軸與心肌梗死無人區心電軸與心電圖SISⅡSⅢ綜合征無人區心電軸與心肌梗死各部位的心肌梗死，包括單部位或多部位的心肌梗死，均可發生3S綜合征尤其心尖部梗死更易出現典型的3S綜合征心電圖表現，并在相應導聯同時出現病理性Q波，伴有ST段及T波的改變117無人區心電軸與心肌梗死各部位的心肌梗死，包括單部位或多部位的廣泛前壁心肌梗死伴3s綜合征：患者男，44歲，急性廣泛前壁心肌梗死5天時的心電圖，除心肌梗死心電圖表現外，有典型的3s綜合征，其心電軸位于-9O～-150度的區域，因為I、Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯的S波>R波11849Q波的正常變異：位置性Q波概念：由于心臟位置不同及發生變化，正常人在某些導聯可出現超過正常標準的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型(Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R)，稱為心臟位置性Q波。位置性Q波一般表現為三種形式：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波不屬于病理性Q波，不是因心肌梗死或其它器質性疾病引起，無病理性臨床意義

119Q波的正常變異：位置性Q波概念：由于心臟位置不同及發生變化，Q波的正常變異：位置性Q波

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波QⅢ改變：Ⅲ導聯與導聯軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，此時僅有Ⅲ導聯出現Q波，因此Ⅲ導聯的Q波大多數是正常的。應結合ST-T變化。

此時做吸氣試驗，如在深吸氣后Ⅲ導聯的Q波消失或明顯縮小，則是心臟轉位所致Ⅱ、aVF導聯的Q波需綜合分析：如果僅有aVF導聯出現Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常

當Ⅲ、aVF導聯都存在Q波時，aVR導聯的QRS波群的形態對鑒別診斷很有價值

若aVR導聯出現rS型，則多為病理性若aVR導聯出現QR型，則提示其為位置性Q波若aVR導聯出現QS型，則無鑒別診斷的價值

當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現Q波，應作吸氣試驗。如在深吸氣后Ⅲ、aVF導聯的Q波消失或明顯縮小，可能是心臟轉位所致120Q波的正常變異：位置性Q波

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯位置性Q波5Q波的正常變異：位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導聯記錄到Q波或QS波心臟橫位或后壁心包積液時，V1、V2導聯可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rs波高度肺氣腫時由于膈肌下降，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波，此時將各胸導聯向下移動一個肋間，可描記出正常的rs波右側氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導聯都可記錄到QS波121Q波的正常變異：位置性Q波V1、V2導聯位置性Q波52Q波的正常變異：位置性Q波I、aVL、V5、V6導聯位置性Q波當QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導聯軸幾乎垂直，投影在aVL的負側，呈QS型，偶呈