房顫抗栓指南解讀2017房顫抗栓指南解讀2017AF抗栓治療的意義流行病學：在人群中的發病率約為1%~2%，，我國30~85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達30％以上流行病學：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數，，缺血性腦卒中的年發生率約5％，是無房顫患者的2~7倍流行病學：瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%，而瓣膜病房顫腦卒中發生率是無房顫患者的17倍AF抗栓治療的意義流行病學：在人群中的發病率約為1%~2%，AF抗栓治療的意義流行病學：

房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%

相同的栓塞風險評分下，亞洲人群發生腦卒中風險高于非亞洲人

房顫相關腦卒中，病死率2倍于非房顫相關的腦卒中；醫療費用1.5倍于非房顫相關腦卒中

AF抗栓治療的意義流行病學：房顫抗栓指南解讀課件房顫抗栓指南解讀課件房顫抗栓指南解讀課件房顫出血風險評估與抗凝策略風險因素:分為可糾正和不可糾正的危險因素,出血風險增高者亦常伴栓塞風險增高，糾正出血風險的可逆性因素，嚴密監測，制定適宜的抗凝治療方案華法林出血風險：規范治療情況下，顱內出血的發生率0.1%~0.6%房顫出血風險評估與抗凝策略風險因素:分為可糾正和不可糾正的危房顫出血風險評估與抗凝策略房顫出血風險評估與抗凝策略華法林VS安慰劑腦卒中的相對危險度降低64％缺血性腦卒中相對危險度降低67%每年所有腦卒中的絕對風險降低2.7%全因死亡率顯著降低26％華法林VS安慰劑腦卒中的相對危險度降低64％華法林VS新型口服抗凝藥優點：不需常規凝血指標的監測，較少食物和藥物相互作用減少腦卒中及體循環栓塞療效上不劣于華法林（達比加群酯110mg，每日2次和利伐沙班）優于華法林（達比加群酯150mg，每日2次和阿派沙班）每年所有腦卒中的絕對風險降低2.7%全因死亡率顯著降低26％大出血不多于華法林（達比加群酯150mg，每日2次和利伐沙班）華法林VS新型口服抗凝藥優點：不需常規凝血指標的監測，較少食抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs均可選用，優先推薦NOACs瓣膜病房顫患者：由于NOACs尚無證據支持用于此類患者，故應選用華法林抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs均可選用，華法林策略選擇SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不佳最高分為8分性別、年齡（<60歲）病史疾病至少兩個：高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周動脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、肝腎疾病）使用存在相互作用的藥物（如控制心律用的胺碘酮）各計1分2年內吸煙、種族（非白人）各計2分用預測華法林治療窗內的時間（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定價值0~2分的患者可應用華法林治療，>2分時更換為NOACs華法林策略選擇SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不華法林策略選擇華法林藥代學特征：

口服吸收迅速：強水溶性、胃腸道迅速吸收，生物利用度100%

達峰時間：給藥后90min達血藥濃度峰值，半衰期36~42h

蛋白結合率高：吸收后與血漿蛋白結合率達98％~99％，主要在肺、肝、脾和腎中儲積，經肝臟細胞色素P450系統代謝，代謝產物由腎臟排泄

影響因素：遺傳及環境因素華法林策略選擇華法林藥代學特征：華法林作用機制華法林作用靶點1、環氧化維生素K還原酶（抑制）

環氧化維生素K------------維生素K

抑制

維生素K-------------------還原型維生素K2、抑制抗凝蛋白調節素S和C的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子（還原型維生素K)華法林作用機制華法林作用靶點凝血因子II、VII、IX、X-華法林使用方式華法林藥物用法：

初始劑量：1-3mg2-4周達到目標值

快速抗凝：與肝素或低分子肝素合用5d以上，達標后停用肝素

華法林維持劑量均值3mg,不建議用負荷劑量

INR2.0~3.0TTR>60%的療效最佳

華法林使用方式華法林藥物用法：特殊患者INR要求華法林監測：

老年人：INR目標值（2.0~3.0）主動脈瓣置換術：INR目標為2.0~3.0二尖瓣置換術后：INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5INR在1.5~2.0范圍時腦卒中風險增加2倍特殊患者INR要求華法林監測：暫不宜使用華法林①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷②明顯肝、腎功能損害③中重度高血壓［血壓≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］④凝血功能障礙伴有出血傾向⑤活動性消化性潰瘍⑥兩周之內大面積缺血性腦卒中⑦妊娠

⑧其他出血性疾病暫不宜使用華法林①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷INR升高處理方式INR5.0-10.0維生素K11.0~2.5mgINR在10.0以上維生素K15.0mg輕微出血而INR在目標范圍內:不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監測與華法林相關的嚴重出血:首先立即停藥，輸注凝血酶原復合物迅速逆轉抗凝，靜脈注射維生素K15.0~10.0mg。INR升高處理方式INR5.0-10.0維華法林不良反應出血：INR2~3時嚴重出血的發生率為每年1.4％~3.4％，顱內出血的發生率為每年0.4％~0.8％非出血反應：皮膚壞死和肢體壞疽，還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏松和血管鈣化（罕見）華法林不良反應出血：INR2~3時嚴重出血的發生率為每年1NOACs適宜人群非瓣膜性房顫其他瓣膜性疾病：自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全患者合并房顫可以使用瓣膜性房顫：心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACsNOACs適宜人群非瓣膜性房顫新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學NOACs推薦使用劑量達比加群酯150mg，每日2次或110mg，每日2次利伐沙班20mg，每日1次阿派沙班5mg，每日2次艾多沙班60mg，每日1次NOACs推薦使用劑量達比加群酯150mgNOACs降低劑量①對高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次110mg，每日2次②對肌酐清除率30~49ml/min，或出血評分高者利伐沙班應使用每次15mg，每日1次③其他出血高危的患者④因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者NOACs降低劑量①對高齡（>80歲），或肌酐清除率30~NOACs與華法林橋接INR<2.0，可立即換用NOACsINR2.0~2.5之間，最好第2天給藥INR>2.5，應監測INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥NOACs與華法林橋接INR<2.0，可立即換用NOACsNOACs與其他抗栓藥橋接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs腎功能不良者可延遲數小時使用低分子量肝素者，可在下次應該用藥時換用NOACs使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACsNOACs與其他抗栓藥橋接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝NOACs監測及注意事項1）NOACs半衰期短，用藥后12~24h作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性2）每日2次用藥的藥物漏服6h以內，應該補服前次漏服的劑量，對于高腦卒中風險和低出血風險的患者，補服藥物可延長至下次；計劃服藥時間每日1次用藥的藥物漏服12h以內，應該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服，而且下一次仍使用原來劑量，不要加倍NOACs監測及注意事項1）NOACs半衰期短，用藥后1NOACs監測及注意事項3）如果忘記是否已經服用，每日1次的藥物，若出血風險較低或栓塞風險較高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血風險較高或栓塞風險較低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的藥物下次按常規時間和劑量服用4））如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物可按原計劃在24h后繼續服用原劑量；每日2次的藥物，停服1次，在24h后開始按原劑量服用NOACs監測及注意事項3）如果忘記是否已經服用，每日1NOACs監測及注意事項5）嚴重超量服用NOACs（>2倍），需要立即到醫院就診，以便嚴密觀察有無出血發生6）服用NOACs不需常規進行有關凝血的化驗檢查。但若發生嚴重出血，血栓事件，需要急診手術，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進行相應檢測。服用達比加群酯者，活化部分凝血活酶時間（APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）>2倍正常上限，說明出血風險增加NOACs監測及注意事項5）嚴重超量服用NOACs（>2倍NOACs監測及注意事項7）服用NOACs需對患者進行定期隨訪，至少每3個月1次。每次隨訪應了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應，用藥依從性和合并用藥8）對正常腎功能者每年進行1次血常規和肝腎功能檢查NOACs監測及注意事項7）服用NOACs需對患者進行定期NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續服用。注意是否同時應用具有相互作用的藥物2）發生非致命性大出血，應立即采用壓迫止血或外科止血，補充血容量，必要時給予補充紅細胞，血小板或新鮮血漿。對達比加群酯還可采用利尿和透析3）發生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復合物濃縮劑，活化因子Ⅶa等藥物4）可考慮應用NOACs逆轉劑NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1次藥物腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素華法林-----可顯著降低CKD患者的腦卒中或血栓栓塞風險，但也顯著增加出血風險劑量

幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者根據INR調整劑量腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD腎臟疾病的抗凝治療NOACs：①適應證：對非瓣膜病房顫合并輕或中度CKD患者，可以選擇NOACs，達比加群酯不推薦用CrCl<30ml/min的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者

②劑量調整：CrCl30~49ml/min時NOACs應采用低劑量，達比加群酯每次110mg，每日2次；利伐沙班達每次15mg，每日1次腎臟疾病的抗凝治療NOACs：①適應證：對非瓣膜病房顫合并輕圍術期患者的抗凝治療華法林

手術前：接受華法林治療的房顫患者在手術前需暫時停藥

若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量維生素K1（1~2mg），如存在較高血栓栓塞風險，建議橋接治療當INR下降時，開始全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術前持續靜脈應用UFH至術前6h停藥。皮下注射UFH或LMWH，術前24h停用圍術期患者的抗凝治療華法林圍術期患者的抗凝治療華法林

手術后：根據手術出血的情況，在術后12~24h重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48~72h再重啟抗凝治療，術后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達標后，停用UFH或LMWH圍術期患者的抗凝治療華法林圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：無需橋接治療①手術前：根據出血風險及腎功能狀態決定停用的時間。

當無臨床重要出血危險，可以在NOACs抗凝治療的谷值濃度時進行手術（如最近1次服藥12h或24h之后，根據每日2次或每日1次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風險的擇期手術，推薦在手術前24h停服NOACs；對有大出血風險的手術，推薦手術前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30ml/min的患者，出血風險低危及高危停藥時間分別為36h或48h。服用達比加群酯的患者，主要依據患者腎功能的情況，術前24~96h停藥。圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：無需橋接治療①手圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：

手術后：如果手術后即刻能夠完全止血，可在6~8h后開始服用NOACs。大多數外科手術后48~72h再重啟抗凝治療圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：房顫射頻消融圍術期抗凝射頻消融術前：華法林達標或NOACs至少3周或行經食管超聲排除心房內血栓。華法林抗凝達標者術前無需停藥，維持INR2.0~2.5。NOACs可以術前12~24h停用或不停用）射頻消融術中：予普通肝素，并維持ACT在300~400s射頻消融術后：止血充分，無心包積液，鞘管拔出3~4h后恢復使用NOACs或華法林。消融后應用華法林或NOACs抗凝治療至少2個月。此后是否需要長期抗凝取決于栓塞危險因素房顫射頻消融圍術期抗凝射頻消融術前：華法林達標或NOACs植入器械圍術期抗凝華法林：圍術期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。NOACs：術前根據出血風險及肌酐清除率停用NOACs12~48h，無需橋接治療，術后數小時至2d（根據CHA2DS2-VASc危險評分）重新啟用抗凝藥植入器械圍術期抗凝華法林：圍術期不停用華法林，可減少出血及血房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PCI）華法林：繼續使用NOACs：在行PCI時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時，應停用NOACs最好24h以上房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PC房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PCI）華法林：繼續使用NOACs：在行PCI時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時，應停用NOACs最好24h以上房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PC房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/或PCI出血風險高：三聯（華法林或NOACs、阿司匹林聯合氯吡格雷）1個月，其后華法林或NOACs與1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術后1年出血風險低：三聯6個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術后1年房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI患者聯合抗栓治療建議①出血風險高：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術后6個月。其后，單用口服抗凝藥。②出血風險低：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術后1年房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI患者聯合抗栓治療建議其他情況房顫合并穩定性冠心病或動脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動脈事件風險非常高，且出血風險較低，否則不主張口服抗凝藥聯合抗血小板治療肥厚型心肌病合并房顫：血栓栓塞事件發生率高，無需進行CHA2DS2-VASC評分，均應抗凝治療其他情況房顫合并穩定性冠心病或動脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h或不明的患者：使用劑量調整的華法林（INR2.0~3.0）或NOACs進行至少3周的抗栓治療。或經食管超聲心動圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進行轉律治療（不必等待3周的抗凝）。復律后繼續進行4周的抗凝治療。其后，具有栓塞危險因素的患者，繼續長期抗凝治療房顫發作<48h：在應用普通肝素或低分子肝素或NOACs治療下可直接進行心臟復律。轉律后無論有否栓塞危險因素繼續進行4周的抗凝。其后，具有腦卒中危險因素的患者，長期抗凝治療房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h或不明的患者：使用房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）：

應立即進行心臟復律，盡快啟動抗凝治療。復律后繼續抗凝治療。口服抗凝治療的持續時間（4周或長期）取決于患者房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h且伴血流動力學不穩定卒中患者的抗凝治短暫性腦缺血患者：第1天時啟用抗凝藥輕度腦卒中（nationalinstitutteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS<8分）患者：第3天啟用抗凝藥中度腦卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝藥重度腦卒中（NIHSS>16分）患者：第12天影像學評估未見出轉化時，啟用抗凝藥。不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療。房顫相關腦卒中長期口服抗凝藥華法林、NOACs明確獲益。NOACs在減少顱內出血、出血性腦卒中更具優勢卒中患者的抗凝治短暫性腦缺血患者：第1天時啟用抗凝藥謝謝！謝謝！工程部日常巡查的重點

工程部日常巡查的重點49大綱一、明確部門夏季工作重點。二、值中班工作負責事項。三、設施、設備巡查內容。四、工程部日常細節工作。大綱一、明確部門夏季工作重點。50夏季巡查工作的重點夏季供配電系統、給排水、電梯、智能化等系統高負載運行且受夏季環境影響較大。機電設備故障率高發期在5月—11月份。溫升、雷雨是引起電氣設備故障的主要原因。當設備溫度達到60℃時，每上升1℃設備故障率增加達10%夏季巡查工作的重點夏季供配電系統、給排水、電梯、智能化等系統51夏季巡查工作的重點二次供水、供配電系統列為夏季的巡查重點。工程部人員必須了解雷雨天氣及臺風預警情況，重點檢查設備房門窗、地下車庫、人工湖、天臺等雨水管道保持暢通。夏季巡查工作的重點二次供水、供配電系統列為夏季的巡查重點。52雷雨天氣巡查工作雨天重點設備房及車庫排水系統、人工湖水位情況。設備如：道閘控制柜、電梯機房、供配電、發電機等房間門窗是否關閉，防濺水和有無滲漏情況。排水泵有無不抽水或抽水后是否有不停、管道止回閥是否漏水現象。雷雨天氣巡查工作雨天重點設備房及車庫排水系統、人工湖水位情況53雷雨天氣巡查工作車庫巡查觀察排水泵運行情況，發現異常應及時搶修。發現問題及時處理，做好記錄，確實不能解決的，要及時報告。雷雨天氣巡查工作車庫巡查觀察排水泵運行情況，發現異常應及時搶54夏季高溫天氣巡查工作設備機房溫度不可超過40℃，相對濕度60％—80％檢查設備排風扇是否完好，當室溫達到40℃時應開啟排氣扇裝置。檢查設備溫升、聲響、氣味是否有異常。夏季高溫天氣巡查工作設備機房溫度不可超過40℃，相對濕度6055夏季高溫天氣巡查工作檢查設備主板溫升在正常范圍內，控制柜排風扇是否完好。檢查道閘刷卡機排風裝置是否完好，道閘機傳動部位溫度是否過高。夏季高溫天氣巡查工作檢查設備主板溫升在正常范圍內，控制柜排風56工程部值中班職責中班晚上巡查：工程部70℅工作用于設備管理。設備管理中50℅巡查工作。小區照明系統:小區門崗、管理處、公告欄、涼亭、橋頭、景觀。巡查設備房運行和清潔衛生情況。水泵房、監控中心、配電房作為巡查工作中的重點。工程部值中班職責中班晚上巡查：57工程部值中班職責水泵房、配電房、監控中心巡查內容？水泵房：供水壓力、設定壓力、水池水位、跑冒滴漏、異聲異味、止回閥、清潔衛生、通風溫度、機房照明、消防、噴淋壓力。工程部值中班職責水泵房、配電房、監控中心巡查內容？58工程部值中班職責配電房：電壓、電流、功率因數、接線端子、電容補償、機房溫度、異聲異味、儀表及指示燈、絕緣工具、滲漏積水。工程部值中班職責配電房：59工程部值中班職責監控中心：機房溫度、照明、錄像時間日期、錄像機狀態、視頻信號畫面、攝像位置、對講系統、背景音樂、消防報警系統、異聲異味。完成填寫當日設備運行狀態記錄表格。下班前清潔辦公室衛生和檢查機房門鑰匙。工程部值中班職責監控中心：60工程部值中班職責“安全出口”指示燈有無不亮或閃爍。配電箱是否關閉箱門，有無偷接電線情況。車庫擋車桿撞斷，及時通知前臺與業主溝通，跟進處理。大堂玻璃門檢查，開關門速度和有無松動、脫離門框現象。工程部值中班職責“安全出口”指示燈有無不亮或閃爍。61工程部日常細節工作工程部人員必須注重形象。非緊急工作嚴禁在小區內踩單車和摩托車。忙碌的工作中應分“輕重緩急”原則：應急維修優先、業主投訴優先、業主維修優先。通水、送電工作程序“三檢查、一確定”執行。（有人在家、原因、開關）確定“完成”。工程部日常細節工作工程部人員必須注重形象。62工程部日常細節工作部門人員所到之處都要留意身邊公共設施情況。戶內配置的開關不建議更換。經過大堂隨手關門、白天發現大堂亮燈，及時關閉。工程部日常細節工作部門人員所到之處都要留意身邊公共設施情況。63工程部日常細節工作節約維修用件、用料，更換下來的配件或剩余的用料不能隨手丟掉，以備后用。工作中注意形象，不得在崗位抽煙、坐地聊天，玩手機等。節約用水、用電。必須做到設備房人走燈滅。工程部日常細節工作節約維修用件、用料，更換下來的配件或剩余的64ThankYou!!ThankYou!!65房顫抗栓指南解讀2017房顫抗栓指南解讀2017AF抗栓治療的意義流行病學：在人群中的發病率約為1%~2%，，我國30~85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達30％以上流行病學：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數，，缺血性腦卒中的年發生率約5％，是無房顫患者的2~7倍流行病學：瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%，而瓣膜病房顫腦卒中發生率是無房顫患者的17倍AF抗栓治療的意義流行病學：在人群中的發病率約為1%~2%，AF抗栓治療的意義流行病學：

房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%

相同的栓塞風險評分下，亞洲人群發生腦卒中風險高于非亞洲人

房顫相關腦卒中，病死率2倍于非房顫相關的腦卒中；醫療費用1.5倍于非房顫相關腦卒中

AF抗栓治療的意義流行病學：房顫抗栓指南解讀課件房顫抗栓指南解讀課件房顫抗栓指南解讀課件房顫出血風險評估與抗凝策略風險因素:分為可糾正和不可糾正的危險因素,出血風險增高者亦常伴栓塞風險增高，糾正出血風險的可逆性因素，嚴密監測，制定適宜的抗凝治療方案華法林出血風險：規范治療情況下，顱內出血的發生率0.1%~0.6%房顫出血風險評估與抗凝策略風險因素:分為可糾正和不可糾正的危房顫出血風險評估與抗凝策略房顫出血風險評估與抗凝策略華法林VS安慰劑腦卒中的相對危險度降低64％缺血性腦卒中相對危險度降低67%每年所有腦卒中的絕對風險降低2.7%全因死亡率顯著降低26％華法林VS安慰劑腦卒中的相對危險度降低64％華法林VS新型口服抗凝藥優點：不需常規凝血指標的監測，較少食物和藥物相互作用減少腦卒中及體循環栓塞療效上不劣于華法林（達比加群酯110mg，每日2次和利伐沙班）優于華法林（達比加群酯150mg，每日2次和阿派沙班）每年所有腦卒中的絕對風險降低2.7%全因死亡率顯著降低26％大出血不多于華法林（達比加群酯150mg，每日2次和利伐沙班）華法林VS新型口服抗凝藥優點：不需常規凝血指標的監測，較少食抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs均可選用，優先推薦NOACs瓣膜病房顫患者：由于NOACs尚無證據支持用于此類患者，故應選用華法林抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs均可選用，華法林策略選擇SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不佳最高分為8分性別、年齡（<60歲）病史疾病至少兩個：高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周動脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、肝腎疾病）使用存在相互作用的藥物（如控制心律用的胺碘酮）各計1分2年內吸煙、種族（非白人）各計2分用預測華法林治療窗內的時間（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定價值0~2分的患者可應用華法林治療，>2分時更換為NOACs華法林策略選擇SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不華法林策略選擇華法林藥代學特征：

口服吸收迅速：強水溶性、胃腸道迅速吸收，生物利用度100%

達峰時間：給藥后90min達血藥濃度峰值，半衰期36~42h

蛋白結合率高：吸收后與血漿蛋白結合率達98％~99％，主要在肺、肝、脾和腎中儲積，經肝臟細胞色素P450系統代謝，代謝產物由腎臟排泄

影響因素：遺傳及環境因素華法林策略選擇華法林藥代學特征：華法林作用機制華法林作用靶點1、環氧化維生素K還原酶（抑制）

環氧化維生素K------------維生素K

抑制

維生素K-------------------還原型維生素K2、抑制抗凝蛋白調節素S和C的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子（還原型維生素K)華法林作用機制華法林作用靶點凝血因子II、VII、IX、X-華法林使用方式華法林藥物用法：

初始劑量：1-3mg2-4周達到目標值

快速抗凝：與肝素或低分子肝素合用5d以上，達標后停用肝素

華法林維持劑量均值3mg,不建議用負荷劑量

INR2.0~3.0TTR>60%的療效最佳

華法林使用方式華法林藥物用法：特殊患者INR要求華法林監測：

老年人：INR目標值（2.0~3.0）主動脈瓣置換術：INR目標為2.0~3.0二尖瓣置換術后：INR目標為2.5~3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5INR在1.5~2.0范圍時腦卒中風險增加2倍特殊患者INR要求華法林監測：暫不宜使用華法林①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷②明顯肝、腎功能損害③中重度高血壓［血壓≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］④凝血功能障礙伴有出血傾向⑤活動性消化性潰瘍⑥兩周之內大面積缺血性腦卒中⑦妊娠

⑧其他出血性疾病暫不宜使用華法林①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷INR升高處理方式INR5.0-10.0維生素K11.0~2.5mgINR在10.0以上維生素K15.0mg輕微出血而INR在目標范圍內:不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監測與華法林相關的嚴重出血:首先立即停藥，輸注凝血酶原復合物迅速逆轉抗凝，靜脈注射維生素K15.0~10.0mg。INR升高處理方式INR5.0-10.0維華法林不良反應出血：INR2~3時嚴重出血的發生率為每年1.4％~3.4％，顱內出血的發生率為每年0.4％~0.8％非出血反應：皮膚壞死和肢體壞疽，還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏松和血管鈣化（罕見）華法林不良反應出血：INR2~3時嚴重出血的發生率為每年1NOACs適宜人群非瓣膜性房顫其他瓣膜性疾病：自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全患者合并房顫可以使用瓣膜性房顫：心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACsNOACs適宜人群非瓣膜性房顫新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學新型口服抗凝藥藥代學NOACs推薦使用劑量達比加群酯150mg，每日2次或110mg，每日2次利伐沙班20mg，每日1次阿派沙班5mg，每日2次艾多沙班60mg，每日1次NOACs推薦使用劑量達比加群酯150mgNOACs降低劑量①對高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達比加群酯應使用每次110mg，每日2次②對肌酐清除率30~49ml/min，或出血評分高者利伐沙班應使用每次15mg，每日1次③其他出血高危的患者④因病情需要聯合抗血小板藥物治療的患者NOACs降低劑量①對高齡（>80歲），或肌酐清除率30~NOACs與華法林橋接INR<2.0，可立即換用NOACsINR2.0~2.5之間，最好第2天給藥INR>2.5，應監測INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥NOACs與華法林橋接INR<2.0，可立即換用NOACsNOACs與其他抗栓藥橋接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs腎功能不良者可延遲數小時使用低分子量肝素者，可在下次應該用藥時換用NOACs使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACsNOACs與其他抗栓藥橋接使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝NOACs監測及注意事項1）NOACs半衰期短，用藥后12~24h作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性2）每日2次用藥的藥物漏服6h以內，應該補服前次漏服的劑量，對于高腦卒中風險和低出血風險的患者，補服藥物可延長至下次；計劃服藥時間每日1次用藥的藥物漏服12h以內，應該補服前次漏服的劑量。超過此期限，不再補服，而且下一次仍使用原來劑量，不要加倍NOACs監測及注意事項1）NOACs半衰期短，用藥后1NOACs監測及注意事項3）如果忘記是否已經服用，每日1次的藥物，若出血風險較低或栓塞風險較高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血風險較高或栓塞風險較低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的藥物下次按常規時間和劑量服用4））如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物可按原計劃在24h后繼續服用原劑量；每日2次的藥物，停服1次，在24h后開始按原劑量服用NOACs監測及注意事項3）如果忘記是否已經服用，每日1NOACs監測及注意事項5）嚴重超量服用NOACs（>2倍），需要立即到醫院就診，以便嚴密觀察有無出血發生6）服用NOACs不需常規進行有關凝血的化驗檢查。但若發生嚴重出血，血栓事件，需要急診手術，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進行相應檢測。服用達比加群酯者，活化部分凝血活酶時間（APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）>2倍正常上限，說明出血風險增加NOACs監測及注意事項5）嚴重超量服用NOACs（>2倍NOACs監測及注意事項7）服用NOACs需對患者進行定期隨訪，至少每3個月1次。每次隨訪應了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應，用藥依從性和合并用藥8）對正常腎功能者每年進行1次血常規和肝腎功能檢查NOACs監測及注意事項7）服用NOACs需對患者進行定期NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續服用。注意是否同時應用具有相互作用的藥物2）發生非致命性大出血，應立即采用壓迫止血或外科止血，補充血容量，必要時給予補充紅細胞，血小板或新鮮血漿。對達比加群酯還可采用利尿和透析3）發生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復合物濃縮劑，活化因子Ⅶa等藥物4）可考慮應用NOACs逆轉劑NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1次藥物腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素華法林-----可顯著降低CKD患者的腦卒中或血栓栓塞風險，但也顯著增加出血風險劑量

幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者根據INR調整劑量腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD腎臟疾病的抗凝治療NOACs：①適應證：對非瓣膜病房顫合并輕或中度CKD患者，可以選擇NOACs，達比加群酯不推薦用CrCl<30ml/min的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者

②劑量調整：CrCl30~49ml/min時NOACs應采用低劑量，達比加群酯每次110mg，每日2次；利伐沙班達每次15mg，每日1次腎臟疾病的抗凝治療NOACs：①適應證：對非瓣膜病房顫合并輕圍術期患者的抗凝治療華法林

手術前：接受華法林治療的房顫患者在手術前需暫時停藥

若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量維生素K1（1~2mg），如存在較高血栓栓塞風險，建議橋接治療當INR下降時，開始全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術前持續靜脈應用UFH至術前6h停藥。皮下注射UFH或LMWH，術前24h停用圍術期患者的抗凝治療華法林圍術期患者的抗凝治療華法林

手術后：根據手術出血的情況，在術后12~24h重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48~72h再重啟抗凝治療，術后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達標后，停用UFH或LMWH圍術期患者的抗凝治療華法林圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：無需橋接治療①手術前：根據出血風險及腎功能狀態決定停用的時間。

當無臨床重要出血危險，可以在NOACs抗凝治療的谷值濃度時進行手術（如最近1次服藥12h或24h之后，根據每日2次或每日1次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風險的擇期手術，推薦在手術前24h停服NOACs；對有大出血風險的手術，推薦手術前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30ml/min的患者，出血風險低危及高危停藥時間分別為36h或48h。服用達比加群酯的患者，主要依據患者腎功能的情況，術前24~96h停藥。圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：無需橋接治療①手圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：

手術后：如果手術后即刻能夠完全止血，可在6~8h后開始服用NOACs。大多數外科手術后48~72h再重啟抗凝治療圍術期患者的抗凝治療服用NOACs的患者：房顫射頻消融圍術期抗凝射頻消融術前：華法林達標或NOACs至少3周或行經食管超聲排除心房內血栓。華法林抗凝達標者術前無需停藥，維持INR2.0~2.5。NOACs可以術前12~24h停用或不停用）射頻消融術中：予普通肝素，并維持ACT在300~400s射頻消融術后：止血充分，無心包積液，鞘管拔出3~4h后恢復使用NOACs或華法林。消融后應用華法林或NOACs抗凝治療至少2個月。此后是否需要長期抗凝取決于栓塞危險因素房顫射頻消融圍術期抗凝射頻消融術前：華法林達標或NOACs植入器械圍術期抗凝華法林：圍術期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。NOACs：術前根據出血風險及肌酐清除率停用NOACs12~48h，無需橋接治療，術后數小時至2d（根據CHA2DS2-VASc危險評分）重新啟用抗凝藥植入器械圍術期抗凝華法林：圍術期不停用華法林，可減少出血及血房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PCI）華法林：繼續使用NOACs：在行PCI時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時，應停用NOACs最好24h以上房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PC房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PCI）華法林：繼續使用NOACs：在行PCI時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI時，應停用NOACs最好24h以上房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經皮冠狀動脈介入術（PC房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/或PCI出血風險高：三聯（華法林或NOACs、阿司匹林聯合氯吡格雷）1個月，其后華法林或NOACs與1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術后1年出血風險低：三聯6個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至ACS和/或PCI術后1年房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI患者聯合抗栓治療建議①出血風險高：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術后6個月。其后，單用口服抗凝藥。②出血風險低：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯抗栓治療至PCI術后1年房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI患者聯合抗栓治療建議其他情況房顫合并穩定性冠心病或動脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動脈事件風險非常高，且出血風險較低，否則不主張口服抗凝藥聯合抗血小板治療肥厚型心肌病合并房顫：血栓栓塞事件發生率高，無需進行CHA2DS2-VASC評分，均應抗凝治療其他情況房顫合并穩定性冠心病或動脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h或不明的患者：使用劑量調整的華法林（INR2.0~3.0）或NOACs進行至少3周的抗栓治療。或經食管超聲心動圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進行轉律治療（不必等待3周的抗凝）。復律后繼續進行4周的抗凝治療。其后，具有栓塞危險因素的患者，繼續長期抗凝治療房顫發作<48h：在應用普通肝素或低分子肝素或NOACs治療下可直接進行心臟復律。轉律后無論有否栓塞危險因素繼續進行4周的抗凝。其后，具有腦卒中危險因素的患者，長期抗凝治療房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h或不明的患者：使用房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）：

應立即進行心臟復律，盡快啟動抗凝治療。復律后繼續抗凝治療。口服抗凝治療的持續時間（4周或長期）取決于患者房顫轉復的抗凝治療房顫持續時間>48h且伴血流動力學不穩定卒中患者的抗凝治短暫性腦缺血患者：第1天時啟用抗凝藥輕度腦卒中（nationalinstitutteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS<8分）患者：第3天啟用抗凝藥中度腦卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像學評估未見出血轉化