護理文書書寫存在的問題護理文書書寫存在的問題1（優選）護理文書書寫存在的問題（優選）護理文書書寫存在的問題2案例2

2000年3月2日20點，一位患腦神經系統疾患的17歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。案例22000年3月2日20點，一位患腦神經系3案例3

2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。案例32000年3月21日，一位死于札幌市中村4案例42000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫學部附屬醫院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例42000年4月9日8點45分神奈川縣東海5案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星6案例62000年4月21日，大阪國立療養所松江醫院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點10分，該護士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時，由于操作失誤連結，導致空氣不能流動，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例62000年4月21日，大阪國立療養所松7案例72000年4月22日7點30分，在島根縣有一個名叫“籮屋”的特別養護老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養液時，誤將營養液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護士前來巡視病房，待發現有誤時，營養液已進入患者肺內200ml，當時立即將患者轉往大阪松江市內的醫院，截止4月25日患者生命垂危。案例72000年4月22日7點30分，在島根8案例82000年5月10日，在札幌市中村紀念醫院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。案例82000年5月10日，在札幌市中村紀念醫9案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護士錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時死亡。案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫10案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內出血男性患者，在大阪府石切生喜醫院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發生急死。5月25日17時30分，患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。案例102000年5月25日，一位62歲的急11護理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造1、護士短缺，工作量大，加之有的護士責任心不強；2、為應付檢查而完善項目，出現編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護士將后夜班護理記錄寫好。②為準備晨交班，6點鐘有7點鐘的記錄。③手術順利，麻醉滿意，安返病房。把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上，這難免使人對記錄的客觀性產生懷疑。護理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造12護理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準確護理記錄、病程記錄、醫囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照囑執行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不致。

③液體入量記錄與醫囑量不符等。護理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準確13護理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改書寫不規范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無法辨認尤以簽名突出病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值在舉證倒置中存在舉證不力的風險護理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改14體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術日、大便次數、出入量等記錄不實，尤其是大便次數。體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，15醫囑單記錄中存在的問題（一）

醫囑處理不當醫囑執行時間有誤，與醫囑開具時間不符。如：記錄醫囑執行時間與實際執行時間不符。臨時醫囑執行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過敏試驗陽性結果，未在醫囑單、體溫單上標記、簽名。漏執行醫囑。潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任醫囑單記錄中存在的問題（一）16護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（2）床號和姓名必須相符；漏執行醫囑。③手術順利，麻醉滿意，安返病房。護理記錄單書寫中存在的問題（二）②體溫曲線由38℃改為37℃無在舉證倒置中存在舉證不力的風險5月25日17時30分，患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。對動態的病情變化不能及時、準確描述。否妥善、及時、齊全。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應當描述病執行時間，以免重復給藥；（4）給予時間及用法必須明白；（4）對手術、分娩、轉科、出院或死亡等情3、不可忽視每一查每一對，實現安全目標的基本保證照囑執行的藥量不符。查醫囑，所有醫囑均為主班護士一人簽名。護理文書書寫存在的問題③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”醫囑單記錄中存在的問題（二）

醫囑執行者與簽名者不符，處理醫囑護士全部代簽名。例：某醫療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫囑，所有醫囑均為主班護士一人簽名。如果發生醫療糾紛、醫療事故，可疑醫囑執行人難以查找，是否執行醫囑也無法證實護理措施是否記錄正確，有無遺漏：醫囑單記錄中存在的問題（二）17

盲目執行口頭醫囑盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。礙于情面，不講原則，對有疑問醫囑不提出質疑。出現糾紛護士無法提供有效證據為自己辯護醫囑單記錄中存在的問題（三）醫囑單記錄中存在的問題（三）18

對主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書寫為“患者精神異常”。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應當描述病人血壓測量數值。③其他：患者夜間病情平穩、患者生命體征平穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況或者數值。患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護理記錄單書寫中存在的問題（一）對主觀、客觀的判斷有混淆護理記錄單書寫中存在的問題（一）19抄襲醫師的病程記錄擔心護理記錄與醫師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫師病程記錄。如：護理記錄中出現“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”。對護理客觀記錄缺乏認識護理記錄單書寫中存在的問題（二）護理記錄單書寫中存在的問題（二）20病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性對動態的病情變化不能及時、準確描述。如：術后引流量總結時為100ml，護理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時引流，什么性狀無記錄。記錄時間與病情變化時間不區分，病人病情變化的具體時間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫師，有無處理、恢復，沒有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護理記錄單書寫中存在的問題（三）病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性護理記錄單書寫中存在21記錄忽視整體評估

護理記錄只注意本專科的疾病，忽視對患者的整體評估。如:一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導患者熱水泡足，促進睡眠”，4天后轉入眼科病房，眼科護理記錄“現患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”絕對臥床病人，護理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預防褥瘡發生所采取的措施進行記錄。護理記錄單書寫中存在的問（四）記錄忽視整體評估護理記錄單書寫中存在的問（四）22護理記錄的內容過于局限護理工作中有許多不可預測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應如實記錄，對可能發生爭議、糾紛的，護士應客觀真實記錄，不要加主觀評價。對瓶內異物的爭議，護士解釋是瓶塞屑，屬正常現象，患者要求鑒定，通知總值班，對實物現場封存，如實記錄。病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發現病人已離開病房，于××時返回。護理記錄單書寫中存在的問題（五）護理記錄的內容過于局限護理記錄單書寫中存在的問題（五）23存在問題的護理文書總體法律評價好的護理記錄可以印證醫師病歷內容，彌補醫師病歷的不足。好的護理病歷可以成為護理人員保護自身合法權益的重要證據。存在問題的護理文件在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療、護理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療、護理工作中確實存在問題。存在問題的護理文書總體法律評價24

遵循書寫原則加強責任心避免書寫隱患遵循書寫原則25實現安全目標的基本保證1、嚴格認真執行交接班制度四看：（1）看醫囑本：是否執行無誤，有無遺漏；（2）看病室報告；全日病人流動情況，醫療處理及護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（3）看體溫本；是否按規定測量體溫，有無高熱或突然發熱的患者；（4）看各項護理記錄：是否完整，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。實現安全目標的基本保證1、嚴格認真執行交接班制度26②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人護理工作中有許多不可預測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應如實記錄，對可能發生爭議、糾紛的，護士應客觀真實記錄，不要加主觀評價。穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況（1）看醫囑本：是否執行無誤，有無遺漏；人血壓測量數值。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。護理文書書寫存在的問題執行時間，以免重復給藥；礙于情面，不講原則，對有疑問醫囑不提出質疑。否平整無碎屑，有無褥瘡。如：①前夜班護士將后夜班護理記錄寫好。記錄時間與病情變化時間不區分，病人病情變化的具體時間無從查證。盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。病人非要外出,勸說無效。效，實習護士不可獨立執行醫囑。潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任護理措施是否記錄正確，有無遺漏：例：某醫療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。接班者還要了解全病區環境安全等。

交接班時心中有病人－強調護士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞用耳聽用手摸用嘴問②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人交接班時心中有病人－強27五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時處理。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手術室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術窗口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項處置是否妥善、及時、齊全。一巡視：對重危、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床頭交班。接班者還要了解全病區環境安全等。五查：282、執行醫囑應準確無誤五必須：（1）字跡必須清楚規范；（2）床號和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時間及用法必須明白；（5）執行后必須簽全名，實習護士書寫醫囑無帶教護師簽名視為無效。2、執行醫囑應準確無誤29四做到：（1）一般不執行口頭醫囑，特殊情況必須執行時，應做到聽、問、看、補（聽清醫囑，看清藥名，及時補記并轉抄醫囑)；（2）臨時醫囑執行后應做到立即簽名，并注明執行時間，以免重復給藥；（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班隨時查，交班前查；（4）對手術、分娩、轉科、出院或死亡等情況，應做到及時注銷各種單據。四做到：30兩人核對：（1）醫囑轉抄必須由專人負責，經第二個人核對后方可執行；（2）每一項醫囑必須經兩人核對簽名后生效，實習護士不可獨立執行醫囑。3.三查七對三查：服藥、注射與各種治療前、中、后各查對一次。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。兩人核對：314.醫護人員對本科常用藥物要做到五了解（1）了解藥物性質；（2）了解主要作用（3）了解常用劑量（4）了解不良反應及中毒癥狀（5）了解中毒解救方法4.醫護人員對本科常用藥物要做到五了解32切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規程2、不可存有絲毫的僥幸心理3、不可忽視每一查每一對，三查七對要字字查清4、不可憑主觀經驗和估計行事5、不可忽視操作中的病情觀察6、不可放手讓護生無監督地獨立操作切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規程33②體溫曲線由38℃改為37℃無護理記錄單書寫中存在的問（四）如：①引流量500ml改為50ml（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班護理記錄單書寫中存在的問題（五）臨時醫囑執行后未簽字、未作記錄。護理記錄單書寫中存在的問題（三）三查：服藥、注射與各種治療前、中、實現安全目標的基本保證穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況護理文書書寫存在的問題1、嚴格認真執行交接班制度原因是1995年5月20日2點10分，該護士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時，由于操作失誤連結，導致空氣不能流動，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任1、不可隨意簡化操作規程護理記錄的內容過于局限②體溫曲線由38℃改為37℃無礙于情面，不講原則，對有疑問醫囑不提出質疑。（4）對手術、分娩、轉科、出院或死亡等情三查：服藥、注射與各種治療前、中、5月25日17時30分，患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。效，實習護士不可獨立執行醫囑。2000年4月21日，大阪國立療養所松江醫院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手體溫單上標記、簽名。護理文書書寫存在的問題這難免使人對記錄的客觀性產生懷疑。在舉證倒置中存在舉證不力的風險記錄時間與病情變化時間不區分，病人病情變化的具體時間無從查證。4、不可憑主觀經驗和估計行事4、不可憑主觀經驗和估計行事如：記錄醫囑執行時間與實際執行時間不符。體溫單上標記、簽名。后各查對一次。（2）床號和姓名必須相符；醫囑執行者與簽名者不符，處理醫囑護士全（5）了解中毒解救方法服是否清潔、干燥。1、不可隨意簡化操作規程（優選）護理文書書寫存在的問題字跡潦草無法辨認尤以簽名突出2、為應付檢查而完善項目，出現編造、添加、主觀臆囑無帶教護師簽名視為無效。（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有4、不可憑主觀經驗和估計行事實現安全目標的基本保證如：術后引流量總結時為100ml，護理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時引流，什么性狀無記錄。死亡時間、體溫單記錄死亡時間不致。護理記錄單書寫中存在的問題（一）護理記錄單書寫中存在的問題（三）接班者還要了解全病區環境安全等。如：①病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書書寫不規范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關鍵字、詞的修改。護理文書書寫存在的問題2000年4月21日，大阪國立療養所松江醫院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。存在問題的護理文書總體法律評價查醫囑，所有醫囑均為主班護士一人簽名。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”護理文書書寫存在的問題單有出入，互不相符。2000年5月10日，在札幌市中村紀念醫院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護理措施是否記錄正確，有無遺漏：潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班執行時間，以免重復給藥；（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值2、為應付檢查而完善項目，出現編造、添加、主觀臆字跡潦草無法辨認尤以簽名突出護理記錄單書寫中存在的問題（三）可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。2000年4月21日，大阪國立療養所松江醫院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。護理措施是否記錄正確，有無遺漏：醫囑執行者與簽名者不符，處理醫囑護士全護理記錄單書寫中存在的問（四）盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。時，應做到聽、問、看、補（聽清醫囑，護理記錄單書寫中存在的問題（二）“不平等條約”第一條：病人在醫院是第一位；病人基本上大多數是正確的；第二條：如果病人錯了怎么辦？參照第一條。②體溫曲線由38℃改為37℃34護理文書書寫存在的問題護理文書書寫存在的問題35（優選）護理文書書寫存在的問題（優選）護理文書書寫存在的問題36案例2

2000年3月2日20點，一位患腦神經系統疾患的17歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。案例22000年3月2日20點，一位患腦神經系37案例3

2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。案例32000年3月21日，一位死于札幌市中村38案例42000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫學部附屬醫院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例42000年4月9日8點45分神奈川縣東海39案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星40案例62000年4月21日，大阪國立療養所松江醫院的一位護士被島根縣警察局和松江署疑有技術操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點10分，該護士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時，由于操作失誤連結，導致空氣不能流動，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例62000年4月21日，大阪國立療養所松41案例72000年4月22日7點30分，在島根縣有一個名叫“籮屋”的特別養護老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養液時，誤將營養液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護士前來巡視病房，待發現有誤時，營養液已進入患者肺內200ml，當時立即將患者轉往大阪松江市內的醫院，截止4月25日患者生命垂危。案例72000年4月22日7點30分，在島根42案例82000年5月10日，在札幌市中村紀念醫院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。案例82000年5月10日，在札幌市中村紀念醫43案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護士錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時死亡。案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫44案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內出血男性患者，在大阪府石切生喜醫院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發生急死。5月25日17時30分，患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。案例102000年5月25日，一位62歲的急45護理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造1、護士短缺，工作量大，加之有的護士責任心不強；2、為應付檢查而完善項目，出現編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護士將后夜班護理記錄寫好。②為準備晨交班，6點鐘有7點鐘的記錄。③手術順利，麻醉滿意，安返病房。把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上，這難免使人對記錄的客觀性產生懷疑。護理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造46護理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準確護理記錄、病程記錄、醫囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護理記錄某種特殊藥物用量與實際按照囑執行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不致。

③液體入量記錄與醫囑量不符等。護理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準確47護理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改書寫不規范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無法辨認尤以簽名突出病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值在舉證倒置中存在舉證不力的風險護理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改48體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術日、大便次數、出入量等記錄不實，尤其是大便次數。體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，49醫囑單記錄中存在的問題（一）

醫囑處理不當醫囑執行時間有誤，與醫囑開具時間不符。如：記錄醫囑執行時間與實際執行時間不符。臨時醫囑執行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過敏試驗陽性結果，未在醫囑單、體溫單上標記、簽名。漏執行醫囑。潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任醫囑單記錄中存在的問題（一）50護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（2）床號和姓名必須相符；漏執行醫囑。③手術順利，麻醉滿意，安返病房。護理記錄單書寫中存在的問題（二）②體溫曲線由38℃改為37℃無在舉證倒置中存在舉證不力的風險5月25日17時30分，患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。對動態的病情變化不能及時、準確描述。否妥善、及時、齊全。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應當描述病執行時間，以免重復給藥；（4）給予時間及用法必須明白；（4）對手術、分娩、轉科、出院或死亡等情3、不可忽視每一查每一對，實現安全目標的基本保證照囑執行的藥量不符。查醫囑，所有醫囑均為主班護士一人簽名。護理文書書寫存在的問題③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”醫囑單記錄中存在的問題（二）

醫囑執行者與簽名者不符，處理醫囑護士全部代簽名。例：某醫療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫囑，所有醫囑均為主班護士一人簽名。如果發生醫療糾紛、醫療事故，可疑醫囑執行人難以查找，是否執行醫囑也無法證實護理措施是否記錄正確，有無遺漏：醫囑單記錄中存在的問題（二）51

盲目執行口頭醫囑盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。礙于情面，不講原則，對有疑問醫囑不提出質疑。出現糾紛護士無法提供有效證據為自己辯護醫囑單記錄中存在的問題（三）醫囑單記錄中存在的問題（三）52

對主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護士，隨便丟、倒東西，護士書寫為“患者精神異常”。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應當描述病人血壓測量數值。③其他：患者夜間病情平穩、患者生命體征平穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況或者數值。患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護理記錄單書寫中存在的問題（一）對主觀、客觀的判斷有混淆護理記錄單書寫中存在的問題（一）53抄襲醫師的病程記錄擔心護理記錄與醫師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫師病程記錄。如：護理記錄中出現“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”。對護理客觀記錄缺乏認識護理記錄單書寫中存在的問題（二）護理記錄單書寫中存在的問題（二）54病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性對動態的病情變化不能及時、準確描述。如：術后引流量總結時為100ml，護理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時引流，什么性狀無記錄。記錄時間與病情變化時間不區分，病人病情變化的具體時間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫師，有無處理、恢復，沒有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護理記錄單書寫中存在的問題（三）病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續性護理記錄單書寫中存在55記錄忽視整體評估

護理記錄只注意本專科的疾病，忽視對患者的整體評估。如:一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導患者熱水泡足，促進睡眠”，4天后轉入眼科病房，眼科護理記錄“現患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”絕對臥床病人，護理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預防褥瘡發生所采取的措施進行記錄。護理記錄單書寫中存在的問（四）記錄忽視整體評估護理記錄單書寫中存在的問（四）56護理記錄的內容過于局限護理工作中有許多不可預測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應如實記錄，對可能發生爭議、糾紛的，護士應客觀真實記錄，不要加主觀評價。對瓶內異物的爭議，護士解釋是瓶塞屑，屬正常現象，患者要求鑒定，通知總值班，對實物現場封存，如實記錄。病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發現病人已離開病房，于××時返回。護理記錄單書寫中存在的問題（五）護理記錄的內容過于局限護理記錄單書寫中存在的問題（五）57存在問題的護理文書總體法律評價好的護理記錄可以印證醫師病歷內容，彌補醫師病歷的不足。好的護理病歷可以成為護理人員保護自身合法權益的重要證據。存在問題的護理文件在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療、護理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療、護理工作中確實存在問題。存在問題的護理文書總體法律評價58

遵循書寫原則加強責任心避免書寫隱患遵循書寫原則59實現安全目標的基本保證1、嚴格認真執行交接班制度四看：（1）看醫囑本：是否執行無誤，有無遺漏；（2）看病室報告；全日病人流動情況，醫療處理及護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（3）看體溫本；是否按規定測量體溫，有無高熱或突然發熱的患者；（4）看各項護理記錄：是否完整，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。實現安全目標的基本保證1、嚴格認真執行交接班制度60②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人護理工作中有許多不可預測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護士應如實記錄，對可能發生爭議、糾紛的，護士應客觀真實記錄，不要加主觀評價。穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況（1）看醫囑本：是否執行無誤，有無遺漏；人血壓測量數值。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。護理文書書寫存在的問題執行時間，以免重復給藥；礙于情面，不講原則，對有疑問醫囑不提出質疑。否平整無碎屑，有無褥瘡。如：①前夜班護士將后夜班護理記錄寫好。記錄時間與病情變化時間不區分，病人病情變化的具體時間無從查證。盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。病人非要外出,勸說無效。效，實習護士不可獨立執行醫囑。潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任護理措施是否記錄正確，有無遺漏：例：某醫療糾紛中，病人認為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。盲目執行口頭醫囑，補記又不及時準確。接班者還要了解全病區環境安全等。

交接班時心中有病人－強調護士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞用耳聽用手摸用嘴問②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人交接班時心中有病人－強61五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時處理。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手術室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術窗口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項處置是否妥善、及時、齊全。一巡視：對重危、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床頭交班。接班者還要了解全病區環境安全等。五查：622、執行醫囑應準確無誤五必須：（1）字跡必須清楚規范；（2）床號和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時間及用法必須明白；（5）執行后必須簽全名，實習護士書寫醫囑無帶教護師簽名視為無效。2、執行醫囑應準確無誤63四做到：（1）一般不執行口頭醫囑，特殊情況必須執行時，應做到聽、問、看、補（聽清醫囑，看清藥名，及時補記并轉抄醫囑)；（2）臨時醫囑執行后應做到立即簽名，并注明執行時間，以免重復給藥；（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班隨時查，交班前查；（4）對手術、分娩、轉科、出院或死亡等情況，應做到及時注銷各種單據。四做到：64兩人核對：（1）醫囑轉抄必須由專人負責，經第二個人核對后方可執行；（2）每一項醫囑必須經兩人核對簽名后生效，實習護士不可獨立執行醫囑。3.三查七對三查：服藥、注射與各種治療前、中、后各查對一次。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。兩人核對：654.醫護人員對本科常用藥物要做到五了解（1）了解藥物性質；（2）了解主要作用（3）了解常用劑量（4）了解不良反應及中毒癥狀（5）了解中毒解救方法4.醫護人員對本科常用藥物要做到五了解66切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規程2、不可存有絲毫的僥幸心理3、不可忽視每一查每一對，三查七對要字字查清4、不可憑主觀經驗和估計行事5、不可忽視操作中的病情觀察6、不可放手讓護生無監督地獨立操作切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規程67②體溫曲線由38℃改為37℃無護理記錄單書寫中存在的問（四）如：①引流量500ml改為50ml（3）各班醫囑應做到勤查對，接班后查，本班護理記錄單書寫中存在的問題（五）臨時醫囑執行后未簽字、未作記錄。護理記錄單書寫中存在的問題（三）三查：服藥、注射與各種治療前、中、實現安全目標的基本保證穩、血常規未見明顯異常，都應具體描述情況護理文書書寫存在的問題1、嚴格認真執行交接班制度原因是1995年5