醫(yī)保管理師培訓感想9第五期醫(yī)保管理師學習心得貴陽愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)保科主任王海琴2014年8月21日至24日，有幸參加了在貴陽舉行的第五期全國醫(yī)院醫(yī)保管理師崗位能力培訓。短短的四天，充實、緊張，每一天都有新的收獲，現(xiàn)在回想起來，還歷歷在目。人社部社會保險事業(yè)管理中心吳光主任的授課為我們展開一幅全民醫(yī)保的宏圖，從醫(yī)保的基本原理入手，介紹基本醫(yī)療保險的體系制度。隨著生活水平的提高，人口的老齡化，患者對醫(yī)療的需求是無限的，醫(yī)學新技術的進展，醫(yī)療機構擴張式的進展,兩者之間存在一種博弈。現(xiàn)階段基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億（含新農合&02億人），覆蓋面達95%以上，幾乎是全民醫(yī)保，作為第三方購買服務的醫(yī)療保險經辦機構需要有更多的話語權與管理權。醫(yī)療保險從本質來說，是一種保險，假如管理不好，就會存在風險。醫(yī)保責任、基金壓力越來越大，因此十八屆三中全會明確提出，要建立更加公平可持續(xù)性的社會保障制度，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。支付方式改革最重要的內容就是總額操縱，付費方式由后付制轉向預付制。通過總控，讓醫(yī)療保險經辦機構以收定支、收支平衡，略有結余，使醫(yī)療機構合理配置資源、合理診療、操縱本錢、規(guī)范行為，減少不必要的浪費。段政明處長對《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理》的講解，讓我對協(xié)議的懂得有了更深的認識。要把握好協(xié)議管理與衛(wèi)生部門管理的關系、協(xié)議管理與醫(yī)療保險行政管理的關系。要管理好服務對象、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算方法、醫(yī)療費用支付標準與醫(yī)療費用審核與操縱等內容，明確雙方的責任、權利與義務。中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院孔偉主任的授課《從臨床醫(yī)師到醫(yī)保管理的角色轉換》最能引起我的共鳴，由于我也是當了十年的內科主任后兼任醫(yī)保科主任。總額預付制對醫(yī)保辦提出了更高的要求,醫(yī)保的管理越來越科學化、精理化、數(shù)據(jù)化，加強各項醫(yī)保指標的動態(tài)監(jiān)測，為醫(yī)院決策提供有力的數(shù)據(jù)支撐。加強溝通與協(xié)調，院外與上級有關部門溝通，為醫(yī)院爭取最大利益；院內與醫(yī)務處、院感等醫(yī)療管理部門溝通，規(guī)范醫(yī)療行為，防止不合理費用發(fā)生、增加合理收入；與信息中心溝通，利用信息系統(tǒng)減輕醫(yī)生的工作負擔。孔主任還教授了很多有用的方法，如加強全員培訓，充分發(fā)揮科主任、質控員的作用，最大限度爭取臨床科室的懂得、配合與支持。處理好醫(yī)保管理與醫(yī)療收入、醫(yī)保與醫(yī)政的關系。北京大學人民醫(yī)院高彤處長指出，一個人的成功，15%靠專業(yè)知識，85%靠人際溝通。推薦的幾本好書《顛覆醫(yī)療》、《第三次工業(yè)革命》都非常值得一看。要將醫(yī)保政策宣傳與培訓工作重點前移，審核重心前移，變終末審核為加強重點過程審核，建立醫(yī)療機構與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)商機制。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的焦衛(wèi)平主任那么是分析醫(yī)保數(shù)據(jù)分析的重要性，與在總額預付下醫(yī)保的精細化管理。胡瑞榮主任從醫(yī)政管理的角度提供了臨床路徑管理重要的現(xiàn)實意義，能夠規(guī)范醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、操縱醫(yī)療本錢、減少資源浪費、獲得最正確服務。XX省醫(yī)保中心的杜鑫主任與韓波部長介紹了北京基本醫(yī)療保險付費方式與費用監(jiān)控及費用審核中的常見問題，熟悉各類拒付的原因，這些對定點醫(yī)療機構都是非常珍貴的經驗。上海醫(yī)保辦公室的李秀娟處長介紹了各類支付方式的特點，特別是分析如何確定總額的劃分比例，這些對貴州馬上要實行總額操縱都很有借鑒意義。最后天津的李強院長與武警總醫(yī)院的卜曉英主任那么從醫(yī)院管理者的角度提供了醫(yī)保控費與醫(yī)療質量管理的有用經驗。四天的課程一逝而過，但留給我的卻是無盡的思考。這次的培訓，醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、分管醫(yī)保的政府部門領導，從不一致角度、不一致