2022心臟康復護理專家共識(全文)近年來,心血管疾病患病率和病死率呈逐年上升趨勢,已成為我國居民的首要死亡病因[1-3]?研究[4]顯示,心臟康復可有效降低心血管疾病風險,降低心血管疾病發(fā)病率?再入院率及病死率,提高患者生活質(zhì)量?心臟康復應由心血管團隊主導聯(lián)合多學科開展,干預措施包括藥物干預?運動干預?營養(yǎng)干預?精神心理干預及不良行為干預[5],旨在降低心血管疾病對患者的生理和心理影響?降低猝死或再梗死風險,是提高患者生活質(zhì)量的長期性?綜合性醫(yī)療護理干預手段[6,7]?目前,心臟康復已被中華醫(yī)學會?美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)?美國心臟病學學會(AmericanCollegeofCardiology,ACC)?歐洲心臟病學學會(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)?英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NationalinstituteforHealthandCareExcellence,NICE)等多個權(quán)威學會納入臨床指南,推薦應用于冠心病(A類證據(jù)/Ⅰ級推薦)[8]?心衰(B類證據(jù)/Ⅱa級推薦)[9]?心臟搭橋術(shù)后(A類證據(jù)/Ⅰ級推薦)[10]等多種心血管疾病二級預防和康復?護士在心臟康復多學科團隊中發(fā)揮重要作用[7,11]?心臟康復護理工作質(zhì)量對患者生活質(zhì)量及再發(fā)病率影響較大[11,12],而我國目前尚無心臟康復護士資質(zhì)?培訓?核心能力?職責與工作內(nèi)容等方面的規(guī)范[13-16]?為保障我國心臟康復護理工作規(guī)范開展和質(zhì)量持續(xù)提升,中華護理學會老年護理專業(yè)委員會?中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會及中國老年保健協(xié)會臟器康復專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?在國內(nèi)外相關(guān)臨床指南?專家共識?系統(tǒng)綜述及原始研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家意見制訂《心臟康復護理專家共識》(以下簡稱《共識》)?《共識》內(nèi)容如下?1?心臟康復護理工作目標按照心臟康復開展的場所,可分為以醫(yī)療機構(gòu)為中心的心臟康復和家庭心臟康復[17,18]?不同的場所開展心臟康復患者獲益相似[18,19]?在我國,家庭心臟康復尚處于初步發(fā)展階段,以醫(yī)療機構(gòu)為中心的心臟康復仍占主導[20]?目前國內(nèi)外公認的心臟康復為3-6個月內(nèi)完成36次包括漸進式運動訓練?生活方式指導和心理咨詢的心臟康復項目?心臟康復可分為三期:Ⅰ期康復?Ⅱ期康復和Ⅲ期康復,其中,Ⅱ期康復是心臟康復的核心階段,既是Ⅰ期康復的延續(xù),也是Ⅲ期康復的基礎(chǔ)[21]?各期心臟康復工作開展的時間節(jié)點及護理工作目標如下[21,[22]23]?Ⅰ期康復(院內(nèi)康復期)?①時間節(jié)點:起始點為患者過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛,肌鈣蛋白水平無進一步升高,沒有出現(xiàn)新的心功能失代償表現(xiàn)(靜息時呼吸困難伴濕啰音),沒有新的?明顯心律失常或心電圖動態(tài)改變,靜息心率50~100次/min,靜息血壓90~150/60~100mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧飽和度>95%,即可開始Ⅰ期康復?終點為患者出院?②護理工作目標:通過早期運動?物理干預?指導戒煙?營養(yǎng)支持等措施縮短患者住院時間,降低心血管疾病急性期臥床帶來的不利影響,恢復患者日常生活自理能力?Ⅱ期康復(院外早期康復或門診康復期)?①時間節(jié)點:出院1年內(nèi)均可進行Ⅱ期康復?推薦起始點為:出院1-3周內(nèi)啟動,3-6個月內(nèi)完成次醫(yī)學監(jiān)護下的心臟康復?終點為心血管事件后1年左右?②護理工作目標:通過協(xié)助心臟康復綜合評估?危險分層?執(zhí)行運動處方?健康教育及心理支持等幫助患者進一步提升運動能力?糾正心血管危險因素?改善生活方式,提升情緒和睡眠管理能力?Ⅲ期康復(院外長期康復期)?①時間節(jié)點:心血管事件1年后?②護理工作目標:通過健康教育?隨訪管理及家庭心臟康復等幫助患者維持已形成的健康生活方式和運動習慣,繼續(xù)糾正相關(guān)危險因素,提升生活質(zhì)量?2?心臟康復護士資質(zhì)?培訓?核心能力與職責《共識》中提出的心臟康復護士為從事心臟康復護理工作的護士?2.1心臟康復護士資質(zhì)要求心血管專業(yè)醫(yī)生為主導的多學科協(xié)作是心臟康復工作開展的基礎(chǔ)[7]?心臟康復多學科團隊中至少應有1名心臟康復專業(yè)醫(yī)生?1名心臟康復護士和1名心臟康復治療師[24]?目前,美國心血管肺康復協(xié)會(AmericanAssociationforCardiovascularandPulmonaryRehabilitation,AACVPR)[25]?ESC[26]和英國心臟護理協(xié)會(BritishAssociationforNursinginCardiacCare,BANCC)[27]均已明確心臟康復專業(yè)人員的認證標準和要求?我國心臟康復護士認證及培養(yǎng)工作尚處于初級發(fā)展階段[15]?《中國心臟康復與二級預防指南2018》[21]明確了心臟康復護士資格:工作經(jīng)歷5年及以上,有心血管急癥救治經(jīng)驗,掌握心血管專業(yè)基本理論知識,有較好的溝通能力;有護理專科以上學歷,參加由中國康復學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會認證的心臟康復培訓并獲得培訓證書即可從事心臟康復護理工作?結(jié)合目前我國國情及醫(yī)院實際情況,建議注冊護士可經(jīng)過專業(yè)培訓獲得心臟康復資質(zhì),協(xié)助心臟康復醫(yī)生和運動治療師的相關(guān)工作?2.2心臟康復護士培訓《共識》推薦心臟康復護士培訓形式為理論教學與臨床實踐相結(jié)合的院內(nèi)系統(tǒng)教學,原則上建議設(shè)置以臨床實踐為主的培訓大綱和培訓計劃,需涵蓋:崗位職責及工作內(nèi)容,Ⅰ~Ⅲ期康復護理要點,心臟康復護理評估,心臟康復儀器與設(shè)備管理,平衡?柔韌性?肌力與耐力訓練技術(shù),心臟康復健康教育內(nèi)容及技巧,心理評估與心理支持,患者隨訪與延續(xù)護理,護理文書書寫,患者安全管理,高危患者評估與應急預案,心臟康復護理質(zhì)量控制等?培訓可結(jié)合教學查房?疑難病例討論?工作坊等?2.3心臟康復護士核心能力2021年AACVPR更新的10項基本能力包括血壓管理?糖尿病管理?運動訓練評價?脂質(zhì)管理?營養(yǎng)咨詢?患者評估?體育活動咨詢?心理社會管理?戒煙?體重管理[28]?褚倩等[15]通過德爾菲法構(gòu)建了心臟康復專科護士核心能力框架包括理論知識?實踐能力?臨床決策能力?教學與科研能力以及專業(yè)發(fā)展能力5方面?《共識》推薦:在心臟康復護士認證過程中核心能力至少應具備心臟康復理論知識基礎(chǔ)和臨床實踐能力,并以臨床實踐能力為主?2.4心臟康復護士工作職責目前我國心臟康復護士在心臟康復中心的職責以協(xié)調(diào)康復流程和健康教育為核心,負責預約和接待患者?整理病歷檔案?健康教育?醫(yī)學監(jiān)護?康復隨訪和醫(yī)療急救措施的執(zhí)行,并參與病例查房和討論[29]?除在醫(yī)院承擔的多重角色外,醫(yī)院護士和社區(qū)護士要相互配合,幫助患者完成院內(nèi)?家庭或社區(qū)心臟康復,做好溝通和協(xié)調(diào)工作[30]?3?心臟康復護理工作內(nèi)容心臟康復護理工作內(nèi)容包括接待患者?建立患者檔案和檔案管理,協(xié)助康復評估,協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行運動處方,開展健康教育,對患者進行心理狀況評估和心理支持及患者隨訪管理與家庭心臟康復延續(xù)護理6方面?其中,接待患者?建立患者檔案需在院內(nèi)康復期完成,患者隨訪管理與家庭心臟康復延續(xù)護理為院外長期康復期的重要工作內(nèi)容,其余各項工作貫穿于院內(nèi)?門診及院外長期康復期始終?3.1接待患者?建立患者檔案和檔案管理心臟康復護士在接診時收集患者信息,建立患者心臟康復檔案,在康復過程中逐步完善患者信息?檔案內(nèi)容包括患者一般信息?心臟專科檢查?運動能力評估及運動訓練方案?二級預防藥物?飲食與營養(yǎng)狀況評估和干預方案?心理評估和干預方案?煙草依賴評估和干預方案及隨訪計劃等;老年患者需增加衰弱?跌倒風險?功能障礙和日常活動功能評估及認知能力評估[22]?心臟康復護士收集歷次心血管綜合評估結(jié)果和運動訓練過程的相關(guān)數(shù)據(jù),在患者完成心臟康復后對收集資料進行整理?歸檔,并可借助數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),記錄評估參數(shù)?評估時間?方案制定?方案調(diào)整等數(shù)據(jù)[24,37]?3.2?協(xié)助康復評估(1)評估職責心臟康復護士協(xié)助心臟康復醫(yī)生完成各項評估,了解患者評估的指標,和心臟康復醫(yī)生共同完成評估結(jié)果的解析[24]?(2)評估時間推薦每個心臟康復周期進行每月1次?共3-4次的康復評估,評估時間節(jié)點包括初始評估?中期評估和結(jié)局評估[24,31]?(3)評估內(nèi)容患者在接受心臟康復治療前需進行規(guī)范化初始評估,內(nèi)容包括臨床資料?危險因素?營養(yǎng)狀態(tài)?精神心理狀態(tài)?睡眠質(zhì)量?運動能力6部分[22]?心臟康復護士需熟悉評估內(nèi)容,協(xié)助醫(yī)生收集患者資料?①Ⅰ期康復:全面評估患者病史?危險因素?心血管功能及早期運動風險等?②Ⅱ期康復:協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)量表?檢查[22],并匯總結(jié)果,以便醫(yī)生進行危險分層;通過對患者整體狀態(tài)?危險分層及影響治療效果和預后等因素的綜合評估,協(xié)助醫(yī)生為患者制定康復策略?③Ⅲ期康復:在隨訪過程中對患者進行動態(tài)評估,協(xié)同醫(yī)生調(diào)整康復計劃?3.3協(xié)助執(zhí)行運動處方患者的運動處方應在康復師或心臟康復護士的指導下執(zhí)行[32]?①Ⅰ期康復:包括早期離床活動和病房內(nèi)外活動?從床上被動運動起逐步過渡到床上坐位?坐位雙腳吊在床邊?床旁站立?床旁行走?走廊內(nèi)步行?上層樓梯或踏車訓練?運動量控制在心率增加20次/分左右,且borg評分<12分?②Ⅱ期康復:以體力活動鍛煉為基礎(chǔ)的運動方案,包括熱身階段?訓練階段?恢復階段3個階段[22]?運動形式包括有氧?抗阻?柔韌性運動及平衡功能訓練?運動強度可根據(jù)無氧域法?靶心律法或RPE分級法等確定?③Ⅲ期康復:Ⅱ期康復的延續(xù),定期隨訪調(diào)整運動計劃?各期心臟康復中?高危患者運動訓練應全程進行醫(yī)學監(jiān)護,內(nèi)容包括觀察患者癥狀?進行Borg評分及生命體征監(jiān)護[22,33]?3.4對患者開展健康教育健康教育是促進患者生活方式改善?增強自我管理能力?提高心臟康復依從性和參與率?實現(xiàn)二級預防目的的重要手段[32,34]?護士在健康教育中發(fā)揮主要作用?(1)教育內(nèi)容心臟康復護士應定期對患者及家屬進行健康教育,內(nèi)容應包括心血管病危險因素管理?心血管疾病和心臟康復知識及五大處方指導?健康生活方式指導?回歸工作指導?危險癥狀識別與自我救治等[13,22,31]?重視對患者教育后知識掌握?生活方式調(diào)整?危險因素控制及二級預防措施落實等情況的動態(tài)評估和督導,及時優(yōu)化健康教育計劃?此外,應鼓勵患者及家屬學習心肺復蘇術(shù)以保障患者家庭心臟康復發(fā)生突發(fā)事件時的及時救治[32][35]?(2)教育形式心臟康復護士對患者進行認知能力評估后,再根據(jù)患者年齡?文化程度?聽力?病情等制訂健康教育計劃[13]?教育形式包括:床邊宣教?科普講座?家庭訪視?建立微信群?電話隨訪?構(gòu)建心臟康復健康教育應用程序等[29]?3.5對患者進行心理狀況評估和心理支持(1)心理狀況評估首先通過問診了解患者心血管疾病癥狀?情緒變化和睡眠情況,初步識別患者是否存在精神心理障礙,之后進一步使用心理篩查自評量表進行篩查[22,36,37]?常用自評量表包括患者健康問卷-9項(PatientHealthQuestionaire-9items,PHQ-9)?廣泛焦慮問卷-7項(GeneralizedAnxiexyDisorde-7,GAD-7)等?(2)心理支持《共識》推薦,對于心理狀況篩查為輕度焦慮抑郁患者,心臟康復護士可配合心理治療師等通過個體化健康教育?認知行為治療?運動訓練?減壓正念冥想?生物反饋治療等手段為其提供心理支持?3.6患者隨訪管理與家庭心臟康復延續(xù)護理對完成心臟康復周期的患者進行定期隨訪可進一步提升患者自我管理能力,維持健康的生活模式,降低心血管疾病危險因素?(1)患者隨訪管理心臟康復隨訪團隊需包含心臟康復醫(yī)生?心臟康復護士?營養(yǎng)咨詢師?心理治療師?康復治療師,最基本人員構(gòu)成為心臟康復醫(yī)生和心臟康復護士[38]?心臟康復護士應對患者進行隨訪宣教,告知隨訪計劃及注意事項,評估患者隨訪障礙并制定對策,做好隨訪記錄?《冠心病心臟康復基層指南(2020年)》[22]指出,運動康復3個月內(nèi),每個月隨訪1次;3個月后,每6個月隨訪1次?隨訪內(nèi)容包括[22,31]:了解運動習慣及運動方案落實情況,進行運動訓練療效再評估和訓練方案調(diào)整;了解藥物處方?心理處方?營養(yǎng)處方及戒煙處方執(zhí)行情況?評估療效并優(yōu)化方案;掌握危險因素管理情況等?此外,可借助隨訪軟件,在患者進入下一期心臟康復或復診時提供隨訪提醒,以提高患者依從性?(2)家庭心臟康復延續(xù)護理家庭心臟康復能夠提高患者參與率,有利于保證心臟康復延續(xù)性[18,39,40]?心臟康復護士協(xié)助醫(yī)生在院內(nèi)對患者進行家庭心臟康復指導和培訓,使患者掌握居家運動康復技巧和自我檢測技能,獲得識別運動風險和自救能力?目前已有遠程電子心臟康復設(shè)備和技術(shù)應用于醫(yī)院主導的家庭心臟康復,國外亦有借助數(shù)字技術(shù)?人工智能?虛擬現(xiàn)實技術(shù)等新手段開展心臟康復的研究[18,41]?心臟康復護士可應用電話?微信?移動應用程序等手段監(jiān)督患者家庭康復計劃執(zhí)行情況,并進行定期隨訪,開展健康教育[31]?4?心臟康復護理質(zhì)量管理構(gòu)建心臟康復質(zhì)量評價指標體系,是心臟康復護理質(zhì)量持續(xù)改進的前提和基礎(chǔ)?較常用的護理質(zhì)量評價指標體系是Donabedian“結(jié)構(gòu)?過程和結(jié)果”模型[42]?《共識》推薦,結(jié)構(gòu)指標應包括與心臟康復護理質(zhì)量相關(guān)的科室環(huán)境?設(shè)施?設(shè)備?人員等資源配置情況;過程指標應設(shè)置心臟康復過程中評價工作能力?服務項目及工作程序的指標,如心臟康復護理流程設(shè)置及完成情況評價指標,參與心臟康復患者護理評估正確率等;結(jié)果指標應包括心臟康復患者健康改善情況的客觀指標,如體現(xiàn)促進康復?功能恢復的指標?生存率和患者滿意度等[43]?5?心臟康復患者安全管理5.1預防安全事件發(fā)生①及時對患者進行動態(tài)評估:運動前協(xié)助充分評估,根據(jù)患者危險分層結(jié)果,評估運動處方設(shè)置的合理性[32];運動中動態(tài)評估及時識別風險,密切監(jiān)測生命體征;指導患者