強心藥和血管擴張藥

詹芬芳指導老師柳志宏概述心肌收縮力取決于影響肌節中肌動蛋白和肌球蛋白相互作用的因素。因素：Ca2+濃度和ATP

正性肌力藥物或通過一系列機制增加參與收縮活動的Ca2+數量，或直接增大Ca2+在收縮裝置中的功效發揮作用

Ca2+作用：與肌鈣蛋白結合使原肌球蛋白構型發生改變，與肌動蛋白發生作用，使心肌收縮。

ATP作用：能量供給轉化為cAMP

cAMP作為第二信使與蛋白激酶A的調控亞基結合，增強蛋白激酶A的活性，使得肌纖維膜上Ca2+通道磷酸化，直接增加了通過電壓依賴性Ca2+內流的鈣離子。

正性肌力藥的強心機制5擬交感胺類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細胞內Ca2+↑洋地黃類正性肌力藥正性肌力作用學說1.正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（細胞內低鉀是洋地黃中毒的重要原因）2.電生理作用：治療劑量抑制房室傳導，大劑量提高異位起搏點自律性3.迷走神經興奮作用：洋地黃的獨特優點6

強心苷作用機制示意圖強心苷（－）7洋地黃類正性肌力藥神經內分泌學說通過抑制中樞神經系統的交感傳出,減少腎素分泌,增強心肺壓力感受器的敏感性等神經內分泌機制而改善心臟收縮功能。內源性調節因子學說類強心苷的內源性調節因子:

促鈉利尿激素調節細胞外離子流抑制循環Na+-K+-ATP酶來調節外周血管阻力。

8臨床應用心律失常心房纖顫時，導致嚴重循環障礙；強心苷是主要藥物用藥目的：減少心室頻率，糾正循環障礙。這是強心苷抑制房室傳導的結果，使較多沖動不能穿透房室結下達心室而隱匿在房室結中。10適應證與禁忌證

適應癥：對缺血性心臟病，高血壓心臟病，慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。這類患者如有伴有房顫是應用洋地黃的最好指征。對代謝異常而發生的高排量心衰如貧血性心臟病，甲亢，Vit.B1缺乏性心臟病及心肌炎，心肌病所致心衰洋地黃治療效果欠佳。肺源性心臟病導致右心衰，常伴有低氧血癥，洋地黃效果不好且易引起中毒；慎用。相對禁忌癥：肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學障礙更為加重，禁用。12洋地黃中毒中毒反應1.胃腸道反應表現為惡心、嘔吐、腹瀉等；2.CNS反應表現為頭痛，眩暈，黃視癥，或綠視癥;3.心臟反應表現為各種心律失常

（1）異位節律點的自律性增高；室性早搏、有時出現二聯律、三聯律：最常見；（2）減慢房室傳導；快速房性心律失常+AVB：特征性表現；（3）抑制竇房結14洋地黃中毒的處理立即停用強心苷和排鉀利尿藥單源室早或I度AVB可自行消失快速心律失常：補鉀/利多卡因或苯妥英鈉II度以上AVB、竇性心動過緩：阿托品洋地黃中毒禁用電復律15非洋地黃類正性肌力藥（1）β受體激動劑（2）磷酸二酯酶抑制劑（3）鈣增敏劑

16正性肌力藥的強心機制17擬交感胺類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細胞內Ca2+↑非洋地黃類正性肌力藥

增加心肌細胞內環腺昔酸cAMP的含量。cAMP作為第二信使激活依賴蛋白激酶，通過對心肌肌漿網（SR）上某些蛋白的磷酸化，促進細胞鈣的釋放。18非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：小劑量0.5－2μg/(kg·min),作用于多巴胺受體,心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。

中劑量2－10μg/(kg·min)

，可激動心肌細胞中的β受體,導致細胞內cAMP增加,提高心肌收縮力

。

大劑量>10μg/(kg·min)，興奮α受體為主，可出現于心衰不利的作用。患者個體反應差異大，宜從小劑量逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。

2021非洋地黃類正性肌力藥

米力農增強心肌收縮力是氨力農的10-20倍，作用時間短，副作用少，兩者能改善心衰癥狀及血流動力學參數。

氨力農(amrinone)：短期靜脈注射用于治療急性心衰，靜脈首次劑量為0．5-1．0mg／kg，5－10分鐘緩注，繼以5－10mg/kg/min靜脈滴注，連用7-10天。但應注意長期應用副作用大，不宜選用。

米力農(mirinone)：有口服和靜脈兩種劑型，但均宜短使用。小兒用量每日為1.0mg／kg，分3-4次口服，靜脈首次劑量25mg／kg，10分鐘以后0．25-0．5mg/kg/min靜滴，維持24－48小時，或停藥16小時后改為口服。23非洋地黃類正性肌力藥本類藥物短期應用對改善心衰癥狀有確實效果，但顯著增加心衰患者的死亡率，不適于長期應用。24總結1.洋地黃類正性肌力藥物用于慢性收縮功能不全，可以改善癥狀,但不能改善預后。2.非洋地黃類正性肌力藥物主要應用于急性心力衰竭，僅短期用于嚴重難治性心力衰竭病人作為穩定血液動力學的過渡。短期經靜脈使用可暫時改善血流動力學參數與臨床癥狀，但可明顯增加死亡風險，使預后惡化。3.洋地黃類藥物是唯一不增加病人死亡率的正性變力性藥物，并且它是正性變力性藥物中此作用最弱的藥物，又是唯一不激活交感，反而興奮迷走的藥物。26血管擴張藥根據對動靜脈的不同作用強度可分為三分組：擴張靜脈為主：硝酸甘油擴張小動脈為主：酚妥拉明均衡擴張小動脈和靜脈：硝普鈉27依據藥物作用部位和機制分類2830硝普鈉缺點：①易產生快速賴藥性和高血壓反跳

②可引起反射性心動過速及肺內分流增加

③引起冠脈竊血

④腦病及顱內壓增高時擴張腦血管可進一步增高顱內壓。

⑤氰化物中毒硝普鈉31應用：①心臟手術擴張外周血管，降低外周阻力。

②控制高血壓

③降低肺動脈壓

④控制性降壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~5μg/kg/min硫氰酸鹽中毒32使用硝普鈉超過48小時，應檢查血中硫氰酸鹽濃度，低于2~3mg/dl尚可，超過10~12mg/dl為中毒水平。統計表明，給藥速度25~200μg/min，持續一周是安全的，其血藥濃度為3~6mg/dl。硫氰酸鹽中毒表現：困倦，出汗，惡心，嘔吐，低血壓，反射亢進，肌肉抽搐，驚厥，精神癥狀。硝酸甘油33機制：產生NO抗心絞痛機制：

①減少回心血流，減少心室舒末容積、壓力以及室壁張力，降低心肌氧耗

②擴張心外膜血管及側枝血管，但對阻力血管的舒張作用微弱，增加供氧特點：

①擴張小靜脈作用強于擴張小動脈

②冠脈擴張作用強硝酸甘油34缺點：①心率增加明顯

②易為體外循環管道吸附

③增加顱內壓應用：①防治圍術期心肌缺血及心絞痛發作

②心力衰竭

③控制性降壓

④降低肺動脈壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~10μg/kg/min35硝酸甘油與硝普鈉的比較

硝酸甘油硝普鈉直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于阻力血管降壓效果不明顯保證心肌血流降壓效果明顯不保證心肌血流

極少血壓過低，適于老年人

可致血壓過低，老年人注意致正鐵血紅蛋白血癥致硫氰酸鹽中毒或氰化物中毒延長某些肌松藥作用對肌松藥無影響有賴藥性，升顱內壓有賴藥性，升顱內壓起效1~3min,維持5~10min起效0.5~1min,維持2~5min無需避光被聚氟乙烯管吸附

需避光熱，不被塑料管道吸附36

酚妥拉明(Phentolamine)機制：α受體阻滯劑特點：舒張外周小動脈，降低外周阻力應用：①心力衰竭

②嗜鉻細胞瘤

③低心排綜合征用法：①控制急性高血壓，2~5mg，iv②治療心衰，5~10μg/kg/min37

尼卡地平（Nicardipine)機制：Ca2+通道阻滯劑特點：①血管選擇性強，對血管平滑肌作用強于對心肌的作用