婦科腹腔鏡手術麻醉腹腔鏡臨床應用有近50年的歷史。婦科腹腔鏡不僅用于手術診斷，也用于手術治療。隨著設備儀器和操作技術的進步，應用范圍越來越廣泛，手術種類越來越多，患者群體也發生了變化，由原來一般情況較好的青年女性逐步發展為各種年齡層次、病情輕重不一的患者，包括小兒、老年、孕婦和危重患者。腹腔鏡手術時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者病理生理造成的干擾。人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升人工氣腹引起PaCO2升高，主要有兩方面的原因，一是胸肺順應性下降導致的肺泡通氣量下降，但更重要的是CO2通過腹膜的快速吸收。所吸收的CO2約占機體CO2總排出量的20％－30％。人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升CO2人工氣腹腹內壓一般維持10-15mmHg，主要經腹膜吸收，CO2吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關。腹腔內的CO2在腹內壓小于10mmHg時，CO2吸收量與腹內壓成正比，大于10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升吸收后的CO2進入血液中的紅細胞，形成碳酸氫鹽，與血紅蛋白結合而運輸。血中的CO2主要經肺排除，未排除的暫時貯存在體內，主要在骨骼肌和骨內，術后逐漸排除。

手術結束腹腔降壓后，殘留的CO2吸收加快，能引起一過性CO2呼出增加，加之組織內儲留的CO2逐漸釋放進入血液，所以術后短期內PaCO2仍會偏高，此時麻醉、肌松藥的殘留作用對呼吸仍有抑制，故應注意呼吸監測和支持。人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升PaCO2增高的其他原因包括腹壓增高、體位影響、機械通氣、心排血量減少等可導致肺泡通氣/血流比例失調和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足引起的高代謝、保留自主呼吸時的呼吸抑制也是原因之一。二氧化碳氣腫、氣胸或氣栓等并發癥則可導致PaCO2顯著升高。人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升呼氣末二氧化碳（PetCO2）監測可間接反映PaCO2，正常情況下兩者之間相差3－6mmHg，即PetCO2小于PaCO2約3－6mmHg，這主要是由于呼出氣中除有肺泡氣外，還有部分死腔氣。二氧化碳氣腹后，雖然PetCO2和PaCO2之間的平均差值無顯著變化，但不同病人個體間的差異增大，危重病人尤其是術前呼吸功能不全的病人，兩者差值增大，例如ASA2－3級病人，兩者差值明顯高于ASA1級的病人，可達10-15mmHg，所以有人認為用PetCO2代表PaCO2時應謹慎，懷疑二氧化碳蓄積時應查動脈血氣。人工氣腹對循環的影響腹腔鏡手術對循環功能造成影響的原因主要原因有氣腹、患者體位、高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmHg者可影響循環功能，表現為心排血量下降、高血壓、體循環和肺循環血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關。人工氣腹對循環的影響

2、外周血管阻力的變化氣腹時外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能興奮的結果，但可能還有其他原因的參與，如病人體位，頭低位時外周阻力低于頭高位。外周阻力升高除機械性因素外，神經內分泌因素也參與其中，兒茶酚胺、腎素－血管緊張素、加壓素等系統在人工氣腹時均興奮，但僅加壓素升高與外周阻力升高在時間上是一致的。人工氣腹對循環的影響3、對局部血流的影響下肢靜脈血流淤滯并不能隨時間延遲而改善，理論上增加了血栓形成的可能性，但研究報道血栓發生率未見升高。腹腔鏡手術時腎血流、腎小球濾過率和尿量在氣腹后均降低約50％。氣腹放氣后，尿量明顯增加。腹腔內臟血流由于二氧化碳的擴血管作用對抗了壓力引起的血流下降，所以總的結果是影響不大。腦血流因二氧化碳的作用而增加，維持二氧化碳正常，氣腹和頭低位對腦血流的不良影響較小，但顱內壓升高。眼內壓變化不大。人工氣腹對循環的影響4、高危心臟病人的循環變化輕度心臟病人在腹腔鏡手術中的循環功能變化與健康人差別不大，但術前心排血量低、中心靜脈壓低、平均動脈壓高和外周阻力高的病人血流動力學變化大，所以主張適當擴容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定幫助，因外周阻力的不良影響占主要地位，尼卡地平的選擇性擴張動脈的作用可降低外周阻力而較少影響回心血量。腹腔鏡手術后的心血管功能恢復至少需要一小時，所以術后早期充血性心衰的發生仍有可能。在高危病人用較低的腹腔壓力并減慢充氣速度時最重要的。人工氣腹對循環的影響5、心律失?？焖俑鼓づ蛎?、膽道牽拉等刺激引起迷走神經亢進是心律失常原因之一，可導致心動過緩甚至停搏，服用β阻滯藥的病人或麻醉過淺者更易發生麻醉亢進。處理包括腹腔放氣、阿托品應用、加深麻醉等。心律失常還可繼發于血流動力學紊亂，少見原因還包括氣栓等。腹腔鏡手術的常見并發癥1、CO2皮下氣腫人工氣腹時發生CO2皮下氣腫是最常見的并發癥。多數是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有穿通腹膜進入腹腔，針尖仍停留在腹壁組織中，注入的氣體進人腹壁各層之間的空隙，即形成氣腫。檢查可見腹部局限性隆起，腹部叩診鼓音不明顯，肝濁音界不消失。這類氣腫一般不會引起嚴重的不良后果，亦無需特殊處理，這也是人工氣腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下氣腫嚴重時，可導致建立人工氣腹失敗，影響手術的進行。腹腔鏡手術的常見并發癥

2、縱隔氣腫、氣胸、心包積氣腹腔鏡手術的常見并發癥

3、氣管導管進入支氣管表現：處理：腹腔鏡手術的麻醉處理