小兒麻醉若干問題與思考贛南醫學院第一附屬醫院麻醉科占麗芳

患兒，男，5歲，12kg，擬行股骨干骨折切開復位內固定術，術前3天患兒出現感冒癥狀，鼻塞，流清鼻涕，無咳嗽發熱，無全身不適等，術前訪視病人時，患兒感冒癥狀好轉，無鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的術前檢查均無異常，請問：該手術需要延期進行嗎？該選擇何種麻醉方式？如果選擇全身麻醉，術中管理要注意什么？在拔管過程中出現氧飽和度下降，嘴唇發紺，可能出現了哪種并發癥，該如何處理？需要術后鎮痛嗎？小兒上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）被視為小兒麻醉中發生呼吸道并發癥的危險因素，是需暫停手術最常見的原因。URI患兒的氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發生率。URI患兒呼吸道并發癥的發生率可升高2-7倍，氣管內插管全麻，可升高11倍。小兒每年一般都經歷6～8次的上呼吸道感染，約95%是由病毒引起的。呼吸道一經感染后可以處于高反應性狀態，并持續4～6個星期。每年52周中平均只有9周不處于URI或URI后的氣道高反應期。而且患兒在等待URI恢復的時間內再次出現URI的幾率比較高。

Tait等提出了上呼吸道感染癥狀患兒術前評估流程急診手術無手術麻醉禁忌癥。僅有URI癥狀而無其他方面并發癥如表現為流清涕、無發熱，或屬于心衰癥狀表現的非感染患兒，其擇期手術并非禁忌。癥狀不嚴重的，或近期有感染史a、不需實施全身麻醉，則可以按計劃手術。b、需行全身麻醉且有以下高危因素者，應權衡風險和利益關系后決定：哮喘發作史、需要氣管插管、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸煙、涉及氣道的手術以及早產兒。有嚴重感染癥狀的患兒表現為膿性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏無力以及有肺部感染征象，則需先行抗感染治療，擇期手術應至少延期4周。如果手術帶來的好處遠大于可能發生的并發癥，則繼續手術，建議做好以下麻醉管理：

1）抗膽堿藥：長托寧等。

2）腎上腺糖皮質激素：氫化可的松1～２mg/kg或等效劑量的同類藥物。或合用氣管擴張藥物。

3）足夠補液，氣體濕化。

4）盡量避免氣管插管，考慮使用喉罩，全程SpO2監測。

5）使用七氟烷或（和）異丙酚。AnLMAusedinchildrenwithrecentURIswasassociatedwithahigherincidenceof

laryngospasm,cough,and

oxygendesaturationcomparedwithhealthychildren.However,theoverallincidenceofadverserespiratoryeventswaslow,

suggestingthatifanesthesiologistsallowatleasta2-week

intervalafteraURI,theycansafelyproceedwithanesthesiausinganLMA.

LaryngealMaskAirwayIsAssociatedwithanIncreasedIncidenceofAdverseRespiratoryEventsinChildrenwithRecentUpperRespiratoryTractInfections.Anesthesiology2007;107:714–9小兒急癥困難氣道中的應用：

a、小兒通氣障礙往往是不能預料的，氣道評估、檢查和準備時間相對倉促。

b、小兒的生理特點決定小兒的心肺儲備不足，快速有效地建立氣道顯得尤為重要。

c、對已存在缺氧的患兒，喉罩可在不進行氣管插管的情況下進行通氣和氧合，為呼吸道復蘇或下一步建立穩定氣道的準備提供時間。喉罩也可在心肺復蘇中快速建立有效的人工通氣道。

?小兒喉罩大小的選擇相對患者體重的喉罩類型喉罩類型患者體重（Kg）

1《5

1.55-10

210-20

2.520-30

330-50

450-70

570-100

6>100LMA-FASTRACH?InsertionTechnique

LMA-CTrach?：2004年，北美喉罩公司在Fastrach-LMA的基礎上又推出了CTrach可視性氣管插管型喉罩通氣道，由喉罩通氣道和顯示器組成。小兒喉痙攣據統計小兒麻醉喉痙攣的發生率0.04%-14%。小兒麻醉期間呼吸道事件中缺氧和喉痙攣共占30%。喉痙攣引起氣道梗阻（拔管期間）占40%。喉痙攣的后果：心跳驟停占0.5%，復張性負壓性肺水腫4%，誤吸3%，心動過緩6%，氧飽和度下降61%。喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內收,聲門部分或完全關閉而導致病人出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣發生的危險因素可分為：病人因素，手術相關因素，麻醉相關因素。小兒麻醉更易發生喉痙攣的原因：

1）小兒對缺氧耐受性差

2）小兒氣道易塌陷

3）小兒迷走神經張力較高病人因素：1）年齡與LS發生率呈負相關。2）上感（URI）及發作期哮喘患兒（均屬氣道高反應性一族）LS的發生機率是兒童的10倍。3）扁桃體或腺樣體增生的、懸雍垂過長的、有窒息史的、有睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的LS發生機率增加。4）被動吸煙患兒的LS發生機率升高。

手術相關因素：

a、扁桃體及腺樣體切除術LS發生率最高

（21-27%）。

b、支氣管鏡檢查術，尿道下裂，植皮手術，闌尾切除術，胃食管內窺鏡檢查術等。以上操作引起喉痙攣的原因考慮為神經刺激，特別是迷走神經的興奮。

國外文獻提出預防與處理喉痙攣的策略：完全清醒拔管與深麻醉下拔管哪種方式可能減少LS的發生？

現有兩種觀點，亦有兩種結論：a、深麻醉下拔管可以減少LS的發生，如在扁桃體切除患兒手術中，較深的麻醉狀態下，可以減少出血、乃至出血刺激聲帶導致LS。b、完全清醒后的反射保護能力建立，即可避免氣道吸入分泌物。我們認為“notouch”拔管技術較可行，即完全清醒拔管：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側臥位、頭低位，不實施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。拔管前應該予以正壓通氣，正壓通氣減輕了喉部內收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少LS發生機率。

小兒術后鎮痛傳統的觀念：小兒對疼痛遲鈍小兒對麻醉藥鎮痛藥敏感，易中毒小兒恐懼肌注及其他部位的注射操作麻醉藥易致小兒呼吸抑制小兒疼痛難以觀察與評價常用鎮痛藥物及其使用方法局部麻醉藥

阿片類鎮痛藥和曲馬多非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產生感覺阻滯和運動阻滯。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經阻滯的發生和持續時間較短，強度也較弱，其應用濃度為0.0625%-0.25%。布比卡因和羅哌卡因單次注射最大劑量持續術后輸注（區域阻滯）最大劑量嬰兒2mg/kg0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg0.4mg/kg/h手術切口局部浸潤麻醉單次或者持續外周神經阻滯麻醉持續硬膜外腔阻滯鎮痛局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普魯卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml嗎啡10g/mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3ml/kg維持劑量0.1-0.3ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3ml/kg鎖定時間20～30min阿片類藥物—嗎啡與血漿蛋白結合差;肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G)

M6G有強鎮痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能達作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h嗎啡的使用劑量推薦

口服：

新生兒:80g/kg/4-6h;

兒童:200-500g

/kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）新生兒：25g/kg開始

兒童：50g/kg開始靜脈和皮下連續輸注：10-25g/kg/h病人自控鎮痛（PCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時間：5-10min

背景劑量：0-4g/kg/h阿片類藥物—芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高起效快，靜脈注射后很快起效

(6.8min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進入中央室作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調整藥物的使用劑量可以達到不同的使用目的芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

0.5-1.0g/kg按鎮痛效果滴定，新生兒減量連續靜脈輸注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:負荷劑量：0.5-1.0

g/kg；背景劑量:

0.15g

/kg/h；

單次沖擊劑量：0.25ug/kg,

鎖定時間20min;

最大量:1-2g/kg/h阿片類藥物—

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿過

BBB:起效迅速(PACU鎮痛特佳)新生兒肝酶系統不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化

(代謝產物有

10%活性)術后鎮痛的成功應用

舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

0.05-0.1g/kg，按鎮痛效果滴定。連續靜脈輸注：0.02-0.05g/kg/hPCA:負荷劑量:0.05-0.1g/kg,

背景劑量:0.03-0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量0.01/kg,

鎖定時間15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配制時，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達到最大作用血漿蛋白結合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應服用曲馬多阿片類藥物的相對功效和靜脈連續輸注劑量

藥物與嗎啡的效價比單次劑量靜脈連續輸注曲馬多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg嗎啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（靜脈）10-40g/kg/h氫嗎啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（靜脈）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（靜脈）0.02-0.05/kg/h非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮痛的組成部分本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統驗證，因此沒有批準在兒童使用，但有大量臨床應用的文獻報道。