皮肌炎與惡性腫瘤及肺栓塞

病案討論臨床資料：患者顧軍，女，61歲，因“B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件包塊半年余”于2011年4月15日入院。患者已絕經(jīng)9年，半年前體檢發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)囊性包塊，大小約4.5*3.8cm，未予以重視及治療。2月前因“退行性關(guān)節(jié)炎”于昆華醫(yī)院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)子宮與直腸間及宮底的左上方異常信號(hào)病灶，B超檢查示子宮后方混合性包塊，性質(zhì)待查，大小約5.3*3.7cm囊性為主的混合性包塊，左側(cè)附件區(qū)探及3.8*2.2cm實(shí)性包塊，回聲欠均，邊界清；絕經(jīng)后右側(cè)卵巢可見；子宮生理性萎縮。我院B超示：雙附件區(qū)實(shí)性包塊，多考慮轉(zhuǎn)移癌可能。腫瘤標(biāo)記物CA125560.5U/mlCA15341.81U/ml。輔助檢查入院診斷

：

雙側(cè)附件區(qū)包塊性質(zhì)待查：惡性可能入院檢查：

腹部B超示：肝臟脂肪樣改變，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石。

胃鏡：慢性淺表性胃炎伴膽汁返流；十二指腸炎。

結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉（已摘除）；內(nèi)痔。息肉活檢：管狀腺瘤，局部被覆上皮及腺體輕度非典型增生。

血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖正常。治療經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過：行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見:子宮大小約6.5*4*3cm，左側(cè)輸卵管傘端有一大小約3cm腫塊，左側(cè)輸卵管無明顯增粗，左側(cè)輸卵管與右側(cè)附件外觀未見明顯異常，子宮后壁與直腸前壁間有一大小約8*5*4cm大小包塊，取組織送冰凍示惡性腫瘤，腺癌。行子宮+雙附件切除+直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病檢示：左側(cè)輸卵管中低分化腺癌伴直腸前壁轉(zhuǎn)移。診斷:左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌直腸轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以多西他賽+奧沙利鉑輔助化療共5次。皮肌炎2月前患者因“雙上肢皮疹腫脹1月，口干、吞咽困難半月”于6月19日住入我院干療科，查體口舌質(zhì)干，口腔未見潰瘍，顏面部、頸部、背部、雙上肢彌漫分布點(diǎn)、片狀紅斑、丘疹，右上肢肘部周圍可見水泡，左上肢、背部已結(jié)痂，局部可見抓痕，四肢肌肉腫脹、壓痛，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙上肢、雙下肢膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫。入院血常規(guī)：WBC10.4×109/L,N%:88%。考慮診斷1.濕疹并感染；2.口干原因待查。治療

入院后予以抗感染、抗過敏等對(duì)癥處理，癥狀無好轉(zhuǎn)。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診考慮為皮肌炎，糖皮質(zhì)激素200mg/d沖擊治療3天，后減量為120mg/d*2天，后減量為80mg/d、環(huán)磷酰胺0.2QOD，8天后改為甲氨蝶呤、沙利度胺片、免疫球蛋白20gQD*5，患者肌酶下降，病情好轉(zhuǎn)。2015年7月6日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，無胸悶、胸痛、呼吸困難。于2015-7-12轉(zhuǎn)至干療外科繼續(xù)治療。治療經(jīng)過入院后痰培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌；真菌鏡檢：陽性；培養(yǎng)：白念珠菌，考慮為肺炎并二重感染，予以頭孢曲松及氟康唑抗感染，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。但患者雙下肢水腫加重，患者及家屬拒絕行雙下肢B超。2015-7-29患者出現(xiàn)心悸，SPO288%（未吸氧），血凝：FDP93.9ug/ml↑，抗凝血酶Ⅲ140.0%↑，D-二聚體定量27.83ug/ml↑；心電圖出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)S波及IIIQ波較前加深。CTA示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)栓塞，雙肺散在磨玻璃樣。血?dú)夥治鍪綢型呼衰。血管超聲：1.雙側(cè)腘動(dòng)脈多發(fā)小硬斑。2.雙側(cè)腘靜脈、腓靜脈、比目魚肌肌間靜脈、腓腸肌肌間靜脈血栓形成（右側(cè)完全栓塞，左側(cè)未完全栓塞）。3.雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈硬化性改變。考慮為肺栓塞，并予低分子肝素0.4mlQ12h、華法林抗凝治療。8月14日患者病情好轉(zhuǎn)出院。皮肌炎或多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤的機(jī)制1、免疫功能紊亂：皮肌炎患者存在體液及細(xì)胞免疫功能異常，如T細(xì)胞免疫功能缺陷，天然殺傷細(xì)胞的活性降低，免疫監(jiān)視功能下降，這可能是DM/PM患者易于發(fā)生惡性腫瘤的原因之一，另外，在DM和PM的治療過程中，部分患者發(fā)生惡性腫瘤可能與免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，引起免疫監(jiān)視能力下降有關(guān)。2、病毒感染,如合并鼻咽癌的皮肌炎/多發(fā)性肌炎病人中有較高的EB病毒的檢出率。3、免疫交叉反應(yīng)的產(chǎn)生：腫瘤組織與體內(nèi)正常的肌纖維、腱鞘、血管和結(jié)締組織等有交叉抗原性,腫瘤產(chǎn)生的抗體可損害這些正常組織4、遺傳易感因素也是其易并發(fā)惡性腫瘤的重要原因之一，如p53基因的突變與皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤有關(guān)DM/PM伴惡性腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)DM/PM與惡性腫瘤的合并率多在5～52％。多為40歲以上人群,且患者年齡越大合并腫瘤的可能性越大。腫瘤可發(fā)生于皮肌炎/多發(fā)性肌炎的各個(gè)時(shí)期,在DM/PM發(fā)病之前、之后或同時(shí)發(fā)病,但以DM/PM診斷后發(fā)現(xiàn)為主。多發(fā)性肌炎合并腫瘤的機(jī)率比皮肌炎合并腫瘤的機(jī)率低。DM/PM伴惡性腫瘤的高危因素年齡大于40歲、出現(xiàn)惡性紅斑、伴有系統(tǒng)損害、對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性差、有咽喉部或頸部肌群嚴(yán)重受累等表現(xiàn)的DM/PM患者是合并腫瘤的高危人群。肌酸激酶異常升高、血沉＞35mm/1h也常提示癌腫的發(fā)生。對(duì)于中老年DM/PM患者聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物對(duì)其并發(fā)惡性腫瘤的早期診斷有重要意義,尤其是兩項(xiàng)以上陽性者應(yīng)高度警惕腫瘤的發(fā)生。皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤時(shí),皮肌炎的癥狀好轉(zhuǎn)或惡化與腫瘤的消長關(guān)系密切。一般腫瘤癥狀控制以后,DM/PM癥狀可得到明顯緩解。DM/PM合并惡性腫瘤患者預(yù)后差,病死率高,大多數(shù)患者死于感染、肺栓塞、腫瘤轉(zhuǎn)移等。(1)向陽疹：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%~80%DM患者，具特異性(2)Gottron征：為特異性皮疹，位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、MCP、PIP、膝與內(nèi)踝處，表現(xiàn)為紅斑、有鱗屑、皮膚萎縮、色素減退。(3)暴露部位皮疹：頸前、上胸、頸后背上部、前額、頰部、耳前、上臂伸面等彌漫性紅疹，慢性者皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。(4)技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚角化、裂紋、粗糙脫屑，如技術(shù)工人的手。(5)其他：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，甲根皺裂有毛細(xì)血管擴(kuò)張，甲裂可有規(guī)則增厚，甲緣梗塞灶；指端潰瘍、壞死；

雷諾現(xiàn)象；網(wǎng)狀青斑；多形性紅斑等。

慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

臨床表現(xiàn)－－皮膚病變雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑向陽疹：雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑

暴露部位皮疹：面部彌漫性紫紅斑，伴有輕度脫屑(4a)；頸后部淡紅色斑(4b)技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱“技工手”。尤其在抗Jo-1抗體陽性的PM/DM患者中多見肌炎/皮肌炎患者指甲兩側(cè)紫色皮疹可以有甲緣梗塞灶

兒童皮肌炎患者的皮下鈣化皮肌炎患者的軟組織鈣化雙手雷諾氏現(xiàn)象臨床表現(xiàn)-肌肉病變肌無力最常見(80%)，也可見肌酸痛、腫脹、萎縮和攣縮骨盆帶肌受累,致?lián)u晃步態(tài),上樓、下蹲、起立困難。肩胛帶肌受累使兩臂不能抬舉過肩，不能梳頭、穿衣頸項(xiàng)肌肉受累臥位時(shí)頭不能抬離枕頭。咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困難，示預(yù)后不良，是早期應(yīng)用足量皮質(zhì)激素的指征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高肌酶譜肌酸激酶(CK)：最敏感、最特異轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)乳酸脫氫酶(LDH)自身抗體：80%－90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗體或抗胞漿抗體診斷－－基本檢查

1．血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明顯增高

2．血沉加快，CRP升高，r球蛋白增高，抗Jo－l抗體陽性。

3．24小時(shí)尿肌酸排泄＞1.5mmol／L。

4．肌電圖呈肌源性損害改變。

5．肌肉活檢有骨骸肌纖維變性、壞死、肌纖維再生，束周肌纖維萎縮；皮膚病理改變有表皮、真皮水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，表面角化，棘層萎縮，基底細(xì)胞變性，炎性細(xì)胞浸潤。

鑒別診斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，進(jìn)行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良:肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛:發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。鑒別診斷感染性肌病：與病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。內(nèi)分泌異常所致肌病：如甲亢引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對(duì)稱性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后癥狀緩解；甲減所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見為咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。代謝性肌病：PM應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。藥物性肌病：如長期使用大劑量激素所致肌病，青霉胺引起的重癥肌無力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。治療原則首選皮質(zhì)類固醇激素通常劑量為強(qiáng)的松1－2mg/(kg?d)，晨起頓服，最大劑量100mg/Kg.d。重癥者可分次口服，或靜脈用藥一般1周見效，大多數(shù)患者于治療后6－12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。3-6月肌力明顯恢復(fù)。肌酶趨于正常或CK正常后再用4-8周則開始減量，減量應(yīng)緩慢，減至維持量5－10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上。對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強(qiáng)地松龍0.5－1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，之后改為1-2mg/Kg.d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。治療原則免疫抑制劑：

首選MTX，環(huán)磷酰胺環(huán)孢菌素氯喹靜脈滴注免疫球蛋白其他：全身照射、胸腺切除術(shù)、血漿置換療法等.DM/PM與肺栓塞

肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括近期手術(shù)史或手術(shù)后臥床休息史、各種類型惡性腫瘤、心腦血管疾病、自身免疫性疾病、下肢靜脈曲張、高齡妊娠、糖尿病。研究顯示，許多自身免疫性疾病都易伴發(fā)靜脈血栓形成，較未患自身免疫性疾病相比，患自身免疫性疾病者出現(xiàn)肺栓塞(PE)的風(fēng)險(xiǎn)高6倍。

DM/PM導(dǎo)致肺栓塞的機(jī)制一、其主要機(jī)制類似于II型及III型超敏反應(yīng)，引起血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。二、內(nèi)皮受損致血管舒縮物質(zhì)的失衡：自身免疫疾病患者內(nèi)皮細(xì)胞受損，收縮血管的內(nèi)皮素釋放增加，而舒張血管的一氧化氮（NO）合成減少，引起血管收縮，血小板凝集及血栓形成。三、患者體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生針對(duì)自身細(xì)胞核抗原的自身抗體，形成大量循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于毛細(xì)血管，引起廣泛而嚴(yán)重的小血管炎性損傷。四、某些抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體除與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的活化外，亦可促進(jìn)局部組織