心內科教學查房示范

不穩定型心絞痛2015/7/311.

心內科教學查房示范2015/7/311.2019/11/122.2019/11/122.急性冠脈綜合征

-不穩定型心絞痛2015/7/313.急性冠脈綜合征

-不穩定型心絞痛2015/7/313.不穩定型心絞痛目的:掌握冠心病（不穩定型心絞痛）的臨床表現、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應癥。了解專業詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學重點:理論要點：不穩定型心絞痛的病理生理基礎（示教室）病史詢問：（重點：胸痛的問診，誘因）（病房）應掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）2015/7/314.不穩定型心絞痛目的:2015/7/314.病房準備:病歷血壓計聽診器直尺記號筆酒精、棉簽心電圖機2015/7/315.病房準備:2015/7/315.注意事項

C床頭AB1、醫學倫理學：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。3、教學查房時不允許接打手機。4、查房用普通話進行,注意與病人交流。A:教學查房主持醫師；B:其他醫護人員；C:主查醫師2015/7/316.注意事項C示教室2015/7/317.示教室2015/7/317.診斷鑒別診斷2015/7/318.2015/7/318.正常脂質條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復合斑塊穩定型心絞痛不穩定心絞痛心肌梗死復習：動脈粥樣硬化2015/7/319.正常脂質粥樣纖維粥復合穩定型心絞痛心肌復習：動脈粥樣硬化20復習：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重2015/7/3110.復習：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動脈狹窄復習：病理生理2015/7/3111.供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液不穩定型心絞痛左心擴大二尖瓣關閉不全完全性右束支傳導阻滯心功能2-3級冠心病起搏器安置術后痛風肺部感染1.2.3.4.診斷診斷2015/7/3112.不穩定型心絞痛左心擴大二尖瓣關閉不全完全性右束支傳導阻滯心功診斷與鑒別診斷穩定型心絞痛STEMI肋間神經痛主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動脈夾層2015/7/3113.診斷與鑒別診斷穩定型心絞痛2015/7/3113.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動閾值降低頻率增加程度增加持續時間延長靜息痛或夜間痛放射至新的部位發作時伴新的癥狀含藥后緩解時間延長初發型？易忽略）靜息型？危險）惡化型？（常見）繼發性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現為胸悶、心悸、壓迫感2015/7/3114.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動閾值降低頻率增加程度增加持續時間診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側擴大第三心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：2015/7/3115.診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：2015/7/3115.輔助檢查心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續性改變：NSTEMI連續心電監測：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀2015/7/3116.輔助檢查心電圖2015/7/3116.2015-7-162015/7/3117.2015-7-162015/7/3117.術后2015-7-282015/7/3118.術后2015-7-282015/7/3118.輔助檢查：心臟標志物增高時間持續時間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L2015/7/3119.輔助檢查：心臟標志物增高時間持續時間意義肌紅蛋白2h2天特異輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，雙肺多發斑片影2、雙側少量胸腔積液3、心臟起搏器術后，心影增大，以左心房室為主，,主動脈及左右冠脈鈣化2015/7/3121.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉；2、心臟起搏器術后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動脈及左右冠狀動脈鈣化；2015/7/3122.2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質纖維化輔助檢查：冠脈造影（金標準）前降支回旋支2015/7/3123.輔助檢查：冠脈造影（金標準）前降支輔助檢查：冠脈造影（金標準）右冠右冠2015/7/3124.輔助檢查：冠脈造影（金標準）右冠輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.不穩定型心絞痛冠狀動脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣自溶微循環障礙2015/7/3130.不穩定型心絞痛冠狀動脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變治療目的：

緩解即刻缺血預防不良反應后果一般治療：

臥床休息、消除緊張情緒、監測、積極尋找和處理引起耗氧量增加的疾病2015/7/3131.治療目的：2015/7/3131.治療藥物治療：1、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定4、調脂5、ACEI或ARB介入診治：2015/7/3132.治療藥物治療：2015/7/3132.危險分層-GRACE評分目的：評估院內死亡風險年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級入院時心臟驟停心肌壞死標志物升高ST段偏移2015/7/3133.危險分層-GRACE評分目的：評估院內死亡風險2015/75.根據危險分層進行介入診治：CAG適應證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命的心律失常血流動力學不穩定肌鈣蛋白升高ST-T動態改變GRACE評分＞140分72小時內:GRACE評分大于109分癥狀反復發作且合并1項：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功能不全左心功能減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史

2015/7/3134.5.根據危險分層進行介入診治：CAG適應證急診或早期:72小2015/7/3135.2015/7/3135.思考題血小板在不穩定型心絞痛中的作用機制不穩定型心絞痛的二級預防CCS分級什么是繼發性UA?心內科2015/7/3136.思考題血小板在不穩定型心絞痛中的作用機制心內科2015/7/ThankYou!2015/7/3137.ThankYou!2015/7/3137.知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview

心內科教學查房示范

不穩定型心絞痛2015/7/3139.

心內科教學查房示范2015/7/311.2019/11/1240.2019/11/122.急性冠脈綜合征

-不穩定型心絞痛2015/7/3141.急性冠脈綜合征

-不穩定型心絞痛2015/7/313.不穩定型心絞痛目的:掌握冠心病（不穩定型心絞痛）的臨床表現、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應癥。了解專業詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學重點:理論要點：不穩定型心絞痛的病理生理基礎（示教室）病史詢問：（重點：胸痛的問診，誘因）（病房）應掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）2015/7/3142.不穩定型心絞痛目的:2015/7/314.病房準備:病歷血壓計聽診器直尺記號筆酒精、棉簽心電圖機2015/7/3143.病房準備:2015/7/315.注意事項

C床頭AB1、醫學倫理學：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。3、教學查房時不允許接打手機。4、查房用普通話進行,注意與病人交流。A:教學查房主持醫師；B:其他醫護人員；C:主查醫師2015/7/3144.注意事項C示教室2015/7/3145.示教室2015/7/317.診斷鑒別診斷2015/7/3146.2015/7/318.正常脂質條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復合斑塊穩定型心絞痛不穩定心絞痛心肌梗死復習：動脈粥樣硬化2015/7/3147.正常脂質粥樣纖維粥復合穩定型心絞痛心肌復習：動脈粥樣硬化20復習：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重2015/7/3148.復習：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動脈狹窄復習：病理生理2015/7/3149.供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液不穩定型心絞痛左心擴大二尖瓣關閉不全完全性右束支傳導阻滯心功能2-3級冠心病起搏器安置術后痛風肺部感染1.2.3.4.診斷診斷2015/7/3150.不穩定型心絞痛左心擴大二尖瓣關閉不全完全性右束支傳導阻滯心功診斷與鑒別診斷穩定型心絞痛STEMI肋間神經痛主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動脈夾層2015/7/3151.診斷與鑒別診斷穩定型心絞痛2015/7/3113.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動閾值降低頻率增加程度增加持續時間延長靜息痛或夜間痛放射至新的部位發作時伴新的癥狀含藥后緩解時間延長初發型？易忽略）靜息型？危險）惡化型？（常見）繼發性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現為胸悶、心悸、壓迫感2015/7/3152.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動閾值降低頻率增加程度增加持續時間診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側擴大第三心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：2015/7/3153.診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：2015/7/3115.輔助檢查心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續性改變：NSTEMI連續心電監測：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀2015/7/3154.輔助檢查心電圖2015/7/3116.2015-7-162015/7/3155.2015-7-162015/7/3117.術后2015-7-282015/7/3156.術后2015-7-282015/7/3118.輔助檢查：心臟標志物增高時間持續時間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L2015/7/3157.輔助檢查：心臟標志物增高時間持續時間意義肌紅蛋白2h2天特異輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3158.輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，雙肺多發斑片影2、雙側少量胸腔積液3、心臟起搏器術后，心影增大，以左心房室為主，,主動脈及左右冠脈鈣化2015/7/3159.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉；2、心臟起搏器術后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動脈及左右冠狀動脈鈣化；2015/7/3160.2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質纖維化輔助檢查：冠脈造影（金標準）前降支回旋支2015/7/3161.輔助檢查：冠脈造影（金標準）前降支輔助檢查：冠脈造影（金標準）右冠右冠2015/7/3162.輔助檢查：冠脈造影（金標準）右冠輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3163.輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3164.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3165.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3166.輔助檢查：冠脈造影心內科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3167.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.不穩定型心絞痛冠狀動脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣自溶微循環障礙2015/7/3168.不穩定型心絞痛冠狀動脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變治療目的：

緩解即刻缺血預防不良反應后果一般治療：

臥床休息、消除緊張情緒、監測、積極尋找和處理引起