糖尿病慢性并發癥本文檔由醫學百事通高端醫生網提供在線咨詢醫生網址：2021/7/19星期一1糖尿病的一級預防預防糖尿病的發生糖尿病的二級預防預防糖尿病并發癥糖尿病的三級預防

減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質量糖尿病防治2021/7/19星期一2糖尿病的二級預防

——預防糖尿病并發癥防治糖尿病并發癥的關鍵是盡早地發現糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發癥以及有關的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關的治療措施，全面達到治療的目標2021/7/19星期一3代謝控制和治療的目標對所有糖尿病患者，加強糖尿病并發癥教育，如并發癥的種類、危害性、嚴重性及其危險因素等和預防措施等。在糖尿病治療方面，強調非藥物治療的重要性飲食治療是基礎治療對于每例糖尿病患者，都應確立血糖控制目標1型糖尿病患者應該盡早地開始行胰島素治療，在加強血糖監測的基礎上，控制好全天的血糖。同時，注意保護殘存的胰島β細胞功能2021/7/19星期一4代謝控制和治療的目標在糖尿病治療方面，強調必須強調糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關重要加強糖尿病教育，使患者掌握有關知識。積極開展和推廣自我血糖監測技術，教會患者如何監測血糖以及監測的頻度，對用胰島素治療的病人，應學會自己調整胰島素用量的方法2021/7/19星期一5酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷乳酸酸中毒嚴重低血糖糖尿病急性并發癥2021/7/19星期一6低血糖低血糖定義：血糖低于2.8mmol/L（50mg/dL)（靜脈血漿葡萄糖氧化酶法）2021/7/19星期一7低血糖

—常見原因過量胰島素或口服降糖藥劇烈活動或過量飲酒饑餓或進食量減少2型糖尿病早期餐前反應性低血糖糖尿病嚴重腎病致腎功能減退時，對胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統疾病如嚴重肝病、惡性腫瘤等2021/7/19星期一8低血糖的癥狀交感神經過度興奮癥狀神經低血糖癥狀2021/7/19星期一9低血糖

當懷疑有低血糖時，應立即監測血糖：血糖低于2.8mmol/L時，可診斷為低血糖，無論有無癥狀均應治療血糖介于2.9-5.6mmol/L時，如有低血糖癥狀，亦應治療血糖高于5.6mmol/L時，無需治療若無條件立即檢測血糖，上述癥狀明顯者，亦應及時治療 2021/7/19星期一10低血糖與治療

預防：加強基層醫師培訓和健康教育，科學飲食，合理用藥。處理：立即食用可快速升高血糖的食品靜脈輸注葡萄糖，嚴密觀察發生嚴重的血糖，神志不清時，及時轉診。112021/7/19星期一11夜間低血糖

夜間低血糖可能維持數小時而不驚醒患者，可能導致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐預防措施：睡前適當加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調整；加強夜間對血糖的監測。2021/7/19星期一12慢性并發癥微血管并發癥糖尿病眼部并發癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經病變大血管并發癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變

2021/7/19星期一13糖尿病眼部并發癥2021/7/19星期一14臨床表現和危害糖尿病視網膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經病變青光眼白內障2021/7/19星期一15糖尿病視網膜病變分型背景型：輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現棉絮斑和視網膜內微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網膜局部毛細血管無灌注區累及多個象限增殖型：出現視網膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖黃斑水腫：黃斑區局部視網膜增厚，水腫區內有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現黃斑囊樣水腫2021/7/19星期一16治療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網膜病變程度制定隨診計劃

2021/7/19星期一17治療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內的視網膜增厚硬性滲出出現在中心凹周圍500范圍視網膜水腫出現在中心凹500范圍2021/7/19星期一18治療糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療不吸收的玻璃體積血牽引性視網膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網膜脫離進行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導的青光眼黃斑前致密的出血等2021/7/19星期一19治療糖尿病患者的白內障手術白內障手術后糖尿病視網膜病變進展加快，建議對白內障手術前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，先進行全視網膜光凝治療如果晶體混濁嚴重，白內障術后第二天應檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，行全視網膜光凝治療2021/7/19星期一20采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網膜病變的發生和發展糖尿病視網膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網膜病的藥物2021/7/19星期一21糖尿病腎病2021/7/19星期一22糖尿病腎病是糖尿病死亡的主要原因終末期腎功能衰竭病人中，糖尿病腎病占首位。2021/7/19星期一23糖尿病腎病的表現及分期分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現的腎損害期較高或正常系膜基質輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質廣泛纖維化大量蛋白尿2021/7/19星期一24糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數年（常在6～10年以上）出現持續性微量白蛋白尿（UAE達20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查2021/7/19星期一25糖尿病腎病的預防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始，時逐漸加量，服藥時間要久要密切觀察副作用雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物2021/7/19星期一26糖尿病腎病的治療對腎功能不全的治療延緩腎損害進展：限制蛋白質入量。每日進食蛋白質0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機體內環境平衡：應注意糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關腎性骨病2021/7/19星期一27糖尿病腎病的治療對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min2021/7/19星期一28腎功能不全時糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調整胰島素用量口服降糖藥：必須調節劑量或停用磺脲類藥：應禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用雙胍類藥：應禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時仍可服用2021/7/19星期一29糖尿病神經病變2021/7/19星期一30發病概況糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發生，其發生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經病變的發病率更高高血糖導致神經病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發生與進展2021/7/19星期一31糖尿病神經病變的自然發展病程緩慢進展型神經病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內神經功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關2021/7/19星期一32神經病變分類按臨床表現可分二類亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢查或感覺神經功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經病變（常同時有對稱性的感覺神經、運動神經以及自主神經病變）局灶性神經病變2021/7/19星期一33局部神經病變好發于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養神經的血管梗塞有關常受累的神經有正中神經、尺神經、橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，使這些受累的神經所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失2021/7/19星期一34尺、橈神經受累還可發生腕管綜合征單神經病變還常累及單支顱神經，如動眼神經、外展神經、面神經等：出現眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經、坐骨神經，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙2021/7/19星期一35動眼神經麻痹2021/7/19星期一36面神經麻痹2021/7/19星期一37手肌萎縮2021/7/19星期一38彌漫性多神經病變近端運動神經病變緩慢或突然起病主要發生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質隨著病變的發展，由單側逐漸發展到雙側查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發性肌束收縮，也可用叩診誘發肌束收縮

2021/7/19星期一39遠端對稱性多神經病變此型是糖尿病神經病變中最常見的，即可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現較早，除電生理檢查可發現異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈2021/7/19星期一40小纖維神經病變急性痛性神經病變病程多小于6月常發生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙2021/7/19星期一41慢性痛性神經病變常發生于糖尿病病程數年后疼痛可持續半年以上對所有的治療及麻醉鎮痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一2021/7/19星期一42大纖維神經病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調、走路不穩，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）2021/7/19星期一43糖尿病性自主神經病變心血管系統消化系統泌尿生殖系統血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現多種多樣2021/7/19星期一44心血管系統自主神經病變安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現2021/7/19星期一45泌尿生殖系統膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經自主神經病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫2021/7/19星期一46瞳孔瞳孔縮小對光反應遲鈍或消失，對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應自行從低血糖中恢復的過程延長2021/7/19星期一47糖尿病神經病變的診斷感覺神經功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關節處，檢查患者對音叉振動的感覺用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進行觸覺半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺2021/7/19星期一48用冷或溫熱的物體比如金屬塊或溫熱的毛巾，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查2021/7/19星期一49感覺和震動覺測定2021/7/19星期一50運動神經功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動的靈活性、協調性、步態查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運動神經傳導速度與潛伏期

2021/7/19星期一51自主神經功能檢查靜息時心率測定：>90次/分深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應≥15次/分，心臟自主神經病變時≤10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應≥1.21，心臟自主神經病變者≤1.12021/7/19星期一52握拳試驗：持續用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內快速測量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時動態血壓監測：有助于發現夜間高血壓2021/7/19星期一53B超測量膀胱內殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診斷有尿潴留經皮血流量測定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時皮膚血流量變化很小經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢2021/7/19星期一54糖尿病神經病變的治療糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神經病變的進展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴重神經病變的糖尿病人，應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調節劑及神經營養因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用2021/7/19星期一55對癥治療止痛：慢心律、三環類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等2021/7/19星期一56體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復安、多潘立酮2021/7/19星期一57腹瀉對癥處理膀胱自主神經病變可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療有嚴重尿潴留的年青患者應學會自行消毒外陰后導尿老年人可通過外科手術膀胱造瘺2021/7/19星期一58糖尿病胃腸病2021/7/19星期一59臨床表現糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經病變相關惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點多為慢性，可以很重可發生于任何時間可以是發作性的便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現慢性上腹痛：由于膽囊結石或腸缺血

2021/7/19星期一60糖尿病胃腸病的治療要點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁對因治療：小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長期補充胰酶大便失禁：生物反饋技術重新訓練直腸的感覺膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術，胃腸動力藥，瀉藥

2021/7/19星期一61糖尿病與口腔疾病2021/7/19星期一62臨床表現特點糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發病率顯著增加糖尿病與牙周病的關系密切，齦緣出現肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動、脫落齲齒和牙周組織發生感染極易波及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀2021/7/19星期一63糖尿病足潰瘍與壞疽2021/7/19星期一64足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫療花費的主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元2021/7/19星期一65糖尿病足病變的分類和分級

糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經病變和血管病變的基礎上合并感染根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性根據病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法2021/7/19星期一662021/7/19星期一67糖尿病足潰瘍和壞疽的原因

神經病變血管病變感染2021/7/19星期一68糖尿病足的Wagner分級法分級臨床表現0級有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級全足壞疽。2021/7/19星期一69識別糖尿病足的危險因素糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史2021/7/19星期一70足的檢查所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查一次足評估保護性感覺足的結構和力學有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪2021/7/19星期一71感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數（ABI）血管超聲血管造影2021/7/19星期一72足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發現竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標本作細菌培養X平片可發現局部組織內的氣體—深部感染平片上見到骨組織被侵蝕—骨髓炎2021/7/19星期一73糖尿病足的治療基礎病治療盡量使血糖、血壓正常神經性足潰瘍的治療處理的關鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足的局部壓力根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數和局部用藥采用一些生物制劑或生長因子類物質治療難以治愈的足潰瘍。適當的治療可以使90%的神經性潰瘍愈合2021/7/19星期一74缺血性病變的處理內科治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物外科治療，血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術介入治療壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術改善者，才考慮截肢控制感染2021/7/19星期一75多學科的協作--預防糖尿病足病變糖尿病專科護士糖尿病知識的普及教育足病醫生隨訪患者的足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫護保健知識的教育，指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套專科醫生加強糖尿病的控制2021/7/19星期一76糖尿病足保護教育的基本原則了解糖尿病足的危險因素控制或消除這些危險因素如何來應付一些特殊的情況如何來保護自己的足什么情況下應及時看醫生等2021/7/19星期一77糖尿病與高血壓2021/7/19星期一78糖尿病合并高血壓的特點1型糖尿病多在并發腎臟病變后出現高血壓2型糖尿病往往合并原發性高血壓高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50%，心血管疾病死亡的風險也顯著升高2021/7/19星期一79StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血壓的危害收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中

心血管死亡率（每萬人年）2021/7/19星期一80治療治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發癥的發生保護易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質量，延長壽命2021/7/19星期一81治療控制目標一般控制目標為血壓<130/80mmHg在老年人應<140/90mmHg若24小時尿蛋白>1g，血壓應<125/75mmHg糖尿病人應當從血壓>130/80mmHg開始干預開始治療后應密切監測血壓控制情況，以確保控制達標2021/7/19星期一82治療非藥物治療戒煙減重節制飲酒限制鈉鹽優化飲食結構加強體力活動緩解心理壓力2021/7/19星期一83治療藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯合用藥，一般不主張超常規加量在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響2021/7/19星期一84治療降壓藥物適應癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風葡萄糖和血脂代謝異常陽痿電解質紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動過速哮喘或慢阻肺心動過緩或傳導阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側腎動脈狹窄高血鉀干咳電解質紊亂ARB對ACEI有咳嗽反應者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側腎動脈狹窄高血鉀體位性低血壓2021/7/19星期一85治療目前被推薦的聯合用藥方案包括：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑2021/7/19星期一86糖尿病與動脈粥樣硬化疾病糖尿病合并冠心病糖尿病合并腦血管病2021/7/19星期一87引起糖尿病心血管并發癥的危險因素高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿2021/7/19星期一88高血壓血脂異常冠心病卒中血管病2021/7/19星期一89糖尿病合并冠心病2021/7/19星期一90糖尿病是冠心病等危癥10年內患CHD危險20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高2021/7/19星期一91糖尿病合并冠心病的特點糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發冠心病者高達70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同2021/7/19星期一92糖尿病合并腦血管病2021/7/19星期一93腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管病：腦出血、蛛網膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病2021/7/19星期一94糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發率較高，病情恢復慢2021/7/19星期一95臨床表現、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應激反應還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病的特異性并發癥有一定參考價值實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數、凝血項目檢查等2021/7/19星期一96急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發防止并發癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時2021/7/19星期一97早期治療對重癥患者注意監護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養支持對高血壓的處理應謹慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發病在3小時以內，符合溶栓適應證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質激素治療缺血性卒中引起的腦水腫2021/7/19星期一98早期治療對高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結果報告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般認為應將血糖控制在理想水平治療時注意監測血糖，及時調整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發生2021/7/