醫藥衛生體制改革政策及相關問題探討重慶市衛生局辦公室吳穎wuying330@內容框架醫藥衛生體制改革的背景國外衛生體制改革發展模式介紹新醫改的框架和亮點我市醫改的政策設計和近期任務農村衛生改革相關問題探討

第一部分醫藥衛生體制改革的背景我國衛生事業發展的簡要回顧—衛生工作方針的演變

“預防為主,衛生工作的重點應放在保證生產建設和國防建設方面,面向農村工礦,依靠群眾,開展衛生保健工作.”----1949年“面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合.”----1952年“預防為主,依靠科技進步,動員全社會參與，中西醫并重,為人民健康服務.”----1991年“以農村為重點,預防為主,中西醫并重,依靠科技與教育，動員全社會參與,為人民健康服務,為社會主義現代化建設服務.”----1996年我國衛生事業發展的簡要回顧—改革開放前

“把醫療衛生工作的重點放到農村去”(毛澤東1965年)構建起我國衛生服務體制的基本架構建立了公費醫療、勞保醫療及農村合作醫療制度政府對預防保健機構和公立醫療機構實行全額撥款嚴格藥品生產流通和價格管理，政策性補貼藥廠，降低藥價確立傳統醫藥學的地位衛生行政管理體制實行統一綜合管理，效率較高

2%與22%我國衛生事業發展的簡要回顧—已有基礎醫療保障制度逐步建立衛生資源與服務能力得到長足發展居民健康水平逐步提高，處于發展中國家前列

我國衛生事業發展的簡要回顧—主要問題（一）醫療衛生資源配置不合理（二）醫藥費用支出結構不合理，居民個人負擔重（三）醫療保障制度不健全，保障水平低（四）政府投入嚴重不足，醫療機構公益性弱化(五)公共衛生任務艱巨第二部分

國外衛生體制改革發展概況國外衛生體制簡要介紹—基本類型按衛生籌資方式和醫療服務提供形式劃分國民衛生服務體制（NHS）社會健康保險體制(SHI)商業健康保險體制(CHI)國外衛生體制簡要介紹—

醫改:世界性難題默克爾的首要任務陸克文的最大挑戰共同的難題:生命是無價的,而資源是有限的奧巴馬的競選承諾第三部分新醫改的框架和亮點新醫改的總體框架——”四梁八柱”公共衛生體系醫療服務體系藥品供應體系科技和人才保障醫療管理機制

運行機制

價格形成機制

監管機制

信息系統

法律制度

醫療保障體系投入機制

新醫改的亮點——公益性改革價值取向:堅持公共醫療衛生的公益性質“這是民意和理性的勝利，是社會價值取向標桿的問題。”——外電評價什么是公益性？把社會效益放在醫療衛生工作的首位從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則。新醫改亮點——遠近結合近期五項重點任務:“基本、基礎、基層”“面向農村、惠及群眾”四個基本基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民（看得起病）基本藥物制度初步建立（吃得起藥）城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全（方便看病）基本公共衛生服務得到普及（少得病）一個試點公立醫院改革試點取得突破（看得好病）

新醫改如何破解“看病難、看病貴”？新醫改亮點——政府主導逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高2009-2011年，各級政府新增投入8500億元，其中中央財政投入3318億元，用于五項改革新醫改亮點——供需兼顧“雙管齊下”:中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入，并兼顧供給方和需求方。政府投入需方供方醫療保障基本公共衛生服務項目重大公共衛生服務項目基層衛生體系專業公衛體系公立醫院補助黨和國家領導人對醫改寄予厚望“讓老百姓得到實惠、讓醫務人員受到鼓舞、讓監管人員易于掌握”

——溫家寶

“保基本,建機制,可持續.”

——李克強各地醫改舉措及進展(農村衛生投入)西北五省區和江西等地：全面實現鄉鎮衛生院全額預算管理23個省、自治區、直轄市對鄉村醫生實施經費補助江西2009年將安排2.6億元，對鄉鎮衛生院人員基本工資由差額補助轉為全額保障江西安排6000萬元，對依法取得鄉村醫生資格者，按每人每年1000元的標準給予補助寧夏銀川和固原，為農村居民和部分城鎮居民免費提供10類40項基本公共衛生服務;1元錢治療30種常見病，所需資金由醫保資金支付。

各地醫改舉措及進展(新農合)吉林、江西：全省范圍內廣泛推行省、市級定點醫療機構即時結算報銷安徽：推廣門診統籌，擴大參合農民受益面湖南、山西：建立健全新農合省、地市、縣管理經辦體系，改善服務河南：加強鄉鎮新農合監管和服務力量，方便群眾湖北、浙江、海南等省：推進新農合信息化建設，初步實現縣級新農合網上審核報銷，提高服務效率第四部分我市醫改的政策設計和近期任務重大公共衛生服務項目(5+2)：

15歲以下人群補種乙肝疫苗

2009年，對1994-1995年出生的104萬未免疫人群實施乙肝疫苗接種（到2011年接種270萬）農村婦女孕前和孕早期補服葉酸，預防出生缺陷

2009年，補助23.7萬名農村育齡婦女和8000名城市低保育齡婦貧困白內障患者復明

2009年，救治5000例貧困白內障患者（到2011年救治1.5萬例）

農村改水改廁

2009年，建設18.86萬座無害化廁所，完成3500份水質衛生監測農村婦女“兩癌”篩查

2009年，在6個區縣為1.2萬名35-59歲農村婦女進行乳腺癌檢查，在8個區縣為11.7萬名35—59歲的農村婦女開展宮頸癌檢查孕產婦住院分娩保險和新生兒保險三峽庫區疾病監測經費如何保障？

2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。重大公共衛生服務由政府按定額定項補助的方式核撥。專業公共衛生機構人員經費、公用經費和業務經費由政府預算全額安排。（二）健全基層醫療服務體系基本建設：重點完善農村縣、鄉、村三級衛生網絡和城市大醫院、社區衛生服務機構兩級醫療衛生服務網絡。補償機制：政府負責其按國家核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法由各區縣財政足額予以補助。村醫補助:2009年人均每月200元，2010年300元，2011年400元）。理順基層醫療衛生機構管理體制和運行機制。（三）建立覆蓋全民的基本醫療保障制度擴面:2011年，城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、新農合覆蓋城鄉全體居民，參保率均達到90％以上，其政策范圍內的住院費用報銷比例分別達到70%、55%、50%以上。提標:2010年，各級財政對城鄉居民醫保、新農合補助標準提高到每人每年120元。補充:完善城鄉醫療救助制度。服務:理順基本醫療保障管理體制，提高醫療保險運行服務水平，推行支付方式改革，簡化報帳程序，方便群眾就醫。全民覆蓋=全民醫保？

（四）初步建立基本藥物制度基本藥物=廉價藥物？怎么做？制定重慶市基本藥物目錄。（307+X）調整藥品產業結構，促進規模經營。開展基本藥物公開招標采購，實行集中統一配送制度。合理確定基本藥物統一采購價格。合理使用基本藥物(基層全部配備\零加成銷售\全部納入基本醫療保險報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物10%\臨床合理使用)（五）積極穩妥推進公立醫院改革試點完善區域衛生規劃，加快市級十大公共醫療衛生工程和萬州、涪陵、黔江、江津、永川、合川六大區域性醫療中心建設。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。探索公立醫院法人治理結構。推進公立醫院補償機制改革。制定支持社會資本發展醫療衛生事業的優惠政策，加快形成多元辦醫格局。（六）加快醫藥科技創新和

衛生人才隊伍建設積極推進醫藥衛生科技進步。加大人才隊伍建設投入。三年內培訓基層衛生人員5萬人次，培養和引進醫藥衛生人才660名。加強衛生管理干部隊伍建設，探索職業院長制度。加強藥品從業人員和執業藥師培養。嚴格核定人員編制，完善醫療衛生人員統一招考、直接選調、人才引進制度。鼓勵醫療衛生人員到基層服務。完善城市醫院對口支援農村和社區制度。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”。優化醫務人員執業環境和條件。（七）建立實用共享的醫藥衛生信息系統加快醫療衛生信息系統、醫療保障信息系統和藥品監測信息系統建設。整合信息資源，提高管理效率。農村衛生有哪些利好政策?基層醫療衛生機構建設投入基層醫療衛生機構補償機制改革(人員經費、基本建設、設備購置費及公共衛生服務運行經費等由政府給予足額保障)人員工資水平：與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接鄉村醫生：公共衛生服務補助+村衛生室建設支持+養老待遇新農合擴面提檔國家基本公共衛生服務項目實施國家重大公共衛生項目實施第五部分農村衛生改革相關問題探討關于基層衛生服務運行機制改革核心：突出公益性關鍵：轉變“以藥養醫”，實施基本藥物“零差率”手段：全額預算，收支兩條線管理，績效考核關于收支兩條線管理主要做法政府兜底，收支分離切斷基層衛生人員個人收入與業務收入的直接關系改革人事分配制度必然成效從根本上實現基層衛生服務的公益性服務模式和內容發生根本變化（公共衛生服務加強，門診人次數增多、次均門診費用下降，變醫療經營為健康管理）居民滿意度提高關于基本藥物零差率為什么要實行藥品零差率？

目的：轉變基層衛生機構運行機制，規范醫療行為，轉變基層機構職能，真正實現防治結合如何彌補取消藥品加成對基層醫療機構帶來的損失?

保障措施：政府補償到位如何實現藥品零差率？

實現途徑：制定目錄，定點生產，統一采購，統一配送，“零差率”銷售關于績效工資制度什么是績效工資?崗位績效工資=崗位工資+薪級工資+績效工資+津貼補貼

績效工資=大鍋飯?如何開展績效考核？重點考核公共衛生服務以服務數量和質量、服務效率、社會滿意度等為主要指標階段工作任務與長期健康結果相結合群眾參與關于鄉鎮衛生院與村衛生室的關系農村三級網功能定位

縣級醫院：基本醫療服務+危重急癥+業務指導鄉鎮衛生院：公共衛