第十八章

甲狀腺及腎上腺疾病的治療

第一節

131I治療甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢)是體內甲狀腺激素過多而引起機體興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組內分泌疾病的總稱。其中以Graves’病（toxicdiffusegoiter,毒性彌漫性甲狀腺腫，GD)最常見，約占甲亢的85%。GD病因尚未完全清楚，近年研究提示GD是一種器官特異性自身免疫性疾病，在治療上尚缺乏完全針對病因的方法，而以抑制甲狀腺激素分泌、減少甲狀腺組織來達到治療目的。目前公認可行的治療方法有131I、抗甲狀腺藥物（ATD)和手術治療。自從1942年開始使用131I治療甲亢以來，國內外大量的臨床經驗證實該方法安全簡便、療效確切、復發率低、并發癥少且治療費用低，已成為治療甲亢的主要方法。

一、原

理甲狀腺高度選擇性攝取無機碘以合成生理需要的甲狀腺激素，甲亢時攝碘量明顯增多，其在甲狀腺內有效半衰期約為3.5~4.5天，有較長的停留時間；131I衰變時發射的β射線射程平均1mm，幾乎全部為甲狀腺組織所吸收；使用適當劑量的131I，其輻射生物效應使功能亢進的甲狀腺細胞受破壞，甲狀腺縮小、甲狀腺激素的合成減少而達到治療的目的。

二、治療方法（一)治療前準備1．明確診斷，對育齡婦女要注意排除妊娠；2．停服影響甲狀腺攝取131I的食物和藥物；3．常規體格檢查和作相應的實驗室檢查；4．行甲狀腺吸131I率和有效半衰期測定，如外源碘的原因致攝131I率低或有效半衰期少于3天，應間隔一定時間或暫作抗甲狀腺藥物治療一定時間后再次檢測；5．正確估算甲狀腺重量，可通過甲狀腺顯像、超聲檢查和觸診確定；6．對重度甲亢患者，根據病情應先作對癥綜合治療，如抗心衰、抗感染、升白細胞或給予β受體阻滯劑、鎮靜劑輔助治療，補充維生素和鉀、鎂等。一些中藥制劑有減輕甲亢癥狀的作用，而不影響甲狀腺攝取131I。（二)131I治療劑量的確定1．131I劑量的計算

有幾種確定131I治療劑量的方法，最常用的是按每克甲狀腺實際吸收放射性活度計算給藥，計算公式：

131I劑量（MBq或μCi)=一般每克甲狀腺組織計劃量為2.59~4.44MBq（70~120μCi)，此公式按有效半衰期為5天設計，若有效半衰期小于或明顯大于5天，可將上述公式計算結果乘以5/Teff。2．調整131I劑量的因素

從公式中可看到131I劑量大小主要取決于甲狀腺的重量和攝131I率，正確估算甲狀腺重量顯得尤為重要。一般甲狀腺越重，每克計劃用量就越大。此外，許多因素可影響131I治療效果，有必要根據具體情況對計算劑量進行修正。①增加劑量的因素：對于甲狀腺較大或質地較硬者，結節性甲狀腺腫伴甲亢者，年老、病程長、抗甲狀腺藥物治療效果差者，有效半衰期較短者應適當增加治療劑量。②減少劑量的因素：對年齡小、病程短、未經抗甲狀腺藥物治療、有效半衰期長，尤其是甲狀腺較小、手術后復發或第一次131I治療后明顯改善而未痊愈者應適當減少131I劑量。（三)給藥方法

空腹一次口服法，劑量大于555MBq（15mCi)或合并癥明顯者可采取分次給藥法，首次服總量的2/3，剩余劑量間隔4~7天服完。（四)131I治療注意事項1．131I要準確分裝，病人與劑量核對后方可服用；2．空腹服藥，服藥后2小時方可進食；3．服藥后注意休息，預防感染，避免勞累和精神刺激，不能揉壓甲狀腺；4．服131I后2周內不宜服用含碘食物與藥物，由于131I效果要在2~3周后出現，應在131I治療后作相應的對癥處理；5．對病情重、體弱的患者，必要時可在131I治療后2~3天給抗甲狀腺藥物至癥狀緩解，或住院綜合治療；6．囑注意放射防護，注意半年內不宜懷孕；7．應告知病人131I治療的療效、可能出現的副反應及出現時間，囑病人按時復查。（五)誤服131I后的處理1．催吐或胃管吸出；2．立即口服過氯酸鉀200～300mg，一日三次；3．口服利尿藥；4．輸液或多飲水、常排空小便；5．10%\t"/kecheng/2013/_blank"氯化鉀10ml，一日三次。（六)重復治療

對于131I治療后半年尚未痊愈者，可行再次治療，劑量按每克甲狀腺實際吸收131I活度計算，但對無效或加重的病例3個月后即可行第二次治療，劑量要適當增加。

三、適應證與禁忌證（一)適應證1．確診的甲狀腺功能亢進患者；2．抗甲狀腺藥物治療效果差或無效、過敏或治療緩解后復發的青少年甲亢患者；3．甲亢伴白細胞或血小板減少者；4．甲亢伴心房纖顫；5．抗甲狀腺藥物治療或手術治療后復發者；6．橋本氏甲亢藥物治療效果不佳，攝131I率增高者。（二)禁忌證1．妊娠或哺乳期甲亢患者；2．近期急性心肌梗死的甲亢患者；3．甲亢伴嚴重肝、腎功能損害者。（三)適應證與禁忌證選擇中一些關注的問題

1．青少年甲亢的131I治療問題

131I治療甲亢的適應證和禁忌證經過長期的實踐已形成了主流觀點。以前臨床上對131I治療甲亢是否有年齡的限制一直有爭議，人們擔心的是131I治療甲亢是否會引起軀體效應和遺傳效應，即是否會致癌、影響生育和后代的改變。60年的臨床應用，大宗病例隨訪觀察，已解除人們這一疑慮，認為131I治療沒有年齡限制，任何年齡組的甲亢原則上均可用131I治療。在英國和荷蘭，建議兒童和青少年甲亢可將131I治療作為首選或第二線治療方法，因為這一年齡組的患者難堅持抗甲狀腺藥物治療、副作用出現或反復復發勢必影響生長發育、讀書和就業，131I治療盡快控制甲亢后更利于生長發育。國內多數學者認為，青少年甲亢患者宜首選抗甲狀腺藥物治療，如效果不佳或不能堅持服藥治療者，則選擇131I治療。2．有合并癥的甲亢患者131I治療問題

131I治療甲亢時，絕大部分藥物濃聚在甲狀腺，對其它臟器輻射很小，不會引起骨髓抑制和肝功能損害，因此對甲亢合并白細胞或血小板減少、肝功能輕度損害者，首選131I治療。甲亢合并甲亢性心臟病往往是甲亢反復復發、未能控制的結果，在治療上131I治療更具優勢。3．重癥甲亢的131I治療問題

以往對病情嚴重的甲亢患者131I治療較慎重，近年來對重度甲亢以131I為主的綜合治療顯示了明顯的優勢，可使甲亢盡快控制；對甲狀腺明顯腫大合并甲亢者，131I治療并不加重壓迫，可縮小甲狀腺達到治療和美容的目的。4．橋本氏甲亢

該病無論用什么方法治療，其發展的結局都將是甲狀腺功能減退。而131I治療可很好的治愈甲亢，避免了甲亢對身體的損害。5．妊娠及哺乳期婦女

胎兒甲狀腺在妊娠12周開始發育，131I可經胎盤進入胎兒甲狀腺，有可能影響胎兒甲狀腺的正常發育和功能，阻礙胎兒大腦發育和胎兒生長，雖然文獻曾報道由于疏忽而在孕12周前應用131I治療，未見胎兒不正常，但治療原則是孕婦禁用131I治療。哺乳期131I乳汁分泌24小時可達口服量的4.5%，這勢必影響嬰兒甲狀腺功能，故要使用131I治療應停止哺乳。6．甲亢近期內有心肌梗死患者

使用131I治療有可能由于甲狀腺濾泡的破壞，大量甲狀腺激素進入血液，加重心臟負擔，誘發心梗的再度發生。故這類病人應先用抗甲狀腺藥物控制癥狀，病情穩定后再考慮131I治療。甲亢合并嚴重肝、腎功能不全者，131I治療有可能加重肝、腎功能損害，應予慎重。

四、治療反應與處理（一)早期反應

絕大多數甲亢患者131I治療后無任何不良反應，少數病人服131I后一周內出現輕微的反應，可在甲狀腺部位出現輕微壓痛、發癢。這是輕度無菌性放射性甲狀腺炎之故，持續一周左右可自行消退，無需特別處理，全身反應主要表現為乏力、納差、口干、惡心、頭暈，少數病人皮膚瘙癢或皮疹，這與個體敏感性有關。一般對癥處理，休息后可消失，無需特別處理。少數病人癥狀加重，一般在131I治療后2周內出現，表現為原甲亢癥狀加重，如心跳加快、乏力加重、汗多、睡眠不好、體重下降，極個別病人，特別年齡大，有嚴重合并癥，131I治療前未用ATD控制癥狀，在治療后由于感染，精神刺激或太疲勞等因素下可能誘發\t"/kecheng/2013/_blank"甲狀腺危象（thyroidstorm)，其臨床表現是多樣性的，以高熱（39℃以上)、心動過速（160次/min以上)、大汗淋漓、繼而皮膚干燥、腹瀉、黃疸、煩躁不安，最后心衰、休克，死亡率可達20%~50%，對這類病人要加強甲亢危象預防措施，盡早診斷危象前期，盡快積極搶救治療。（處理辦法可參考內科學)（二)晚期反應1．甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲低)甲低是131I治療最常見、最主要的并發癥。131I治療后，少數病人可出現甲低，一年內出現的甲低稱之為早發甲低，發生率6%左右，早發甲低是射線對甲狀腺直接作用的結果，與131I劑量成正比，亦取決于個體敏感性，但目前無控制個體敏感的方法。多數病人癥狀較輕，為短暫性，6~9個月后可自行恢復，這是由于暫時受射線抑制的甲狀腺細胞有所恢復或殘留的甲狀腺組織代償增生的結果，故對TSH偏高但<45mIU/L或甲狀腺尚可觸及、甲低癥狀較輕的早發甲低一般不給予\t"/kecheng/2013/_blank"甲狀腺片替代，定期隨訪觀察其功能變化；甲低癥狀明顯或有突眼者要替代治療，一般在131I治療一年后停甲狀腺片6周后，復查甲狀腺激素和TSH，以排除永久性甲低的可能。131I治療一年后發生的甲低稱為晚發甲低，其發病率每年以2%~3%遞增，原因尚不明確，目前研究認為與131I劑量大小無關，主要與自身免疫過程和甲亢自然病程轉歸等因素有關。因為晚發甲低不是131I治療所特有，可見于甲狀腺次全切除和抗甲狀腺藥物治療后，一些人未經任何治療也可出現甲低。目前尚無阻止或減少晚發甲低發生的方法和措施，故131I治療后應長期隨訪定期檢查，一旦出現甲低就是永久性的，要及時替代治療，人體每天需要甲狀腺素100μg，很容易調整正常，維持正常生活。2．Graves’眼病（GO)同手術和抗甲狀腺藥物治療一樣，甲亢131I治療后，有少數患者原有突眼癥狀加重，目前認為GO是一種器官特異性自身免疫性疾病，是由于甲亢患者循環中產生了針對球后細胞或眼外肌細胞的自身抗體，引起自身免疫反應。治療后是否突眼加重與選擇的治療方法是無關的。甲亢131I治療后突眼的防治方案：（1)131I治療前無突眼者，治療后注意隨訪，若出現甲低要及時替代；若出現突眼，應使用糖皮質激素綜合治療。（2)131I治療前合并輕、中度突眼者，應注意觀察，當甲狀腺激素降至正常即給予甲狀腺片40mg/天或L-T4

50~100μg/天，一般不主張常規使用糖皮質激素。（3)131I治療前合并嚴重突眼者，治療后2～3天開始使用強的松，30～60mg/d，持續一個月，奏效后漸減至維持量，療程不少于3個月。必要時加用\t"/kecheng/2013/_blank"環磷酰胺，一療程用量4～6g。同時在131I治療后一周加用甲狀腺片40mg/天或L-T4

50~100μg/天，對眼刺激征明顯者要加強眼球局部的保護治療。（4)131I治療后出現新的突眼或原突眼加重者的治療同(3)。（5)云克（99Tc-MDP)治療GO：锝具有較多的化學價態，用于標記亞甲基二膦酸（MDP)的锝（99Tc)為四價態，易得到或失去一個電子，通過電子的得失，可以清除體內自由基，保護人體內超氧化物歧化酶（SOD)的活性，調節人體免疫功能，能抑制病理復合物的產生和沉積，降低TRAb、TGA等抗體的水平，可用于治療自身免疫性疾病，臨床用于治療GO有一定療效。3．其他問題

131I治療是否引起甲狀腺癌或者其他癌變、白血病、不育或在其后妊娠發生死胎、畸形及遺傳性疾病的發生率增高，經過幾十年大量的病例觀察、深入研究，已有定論。發現其發病率并不高于正常人群，甚至那些因甲亢內分泌紊亂而不育的病人，經131I治療后恢復其生育能力，經長期隨訪，體格和智力發育都良好。從輻射劑量的角度來看，用370MBq（10mCi)131I治療甲亢時，全身所受輻射量為45mGy（4.5rad)，骨骼為68mGy（6.8rad)，男女性腺分別為28mGy（2.8rad)和25mGy（2.5rad)，小于X線鋇劑灌腸時性腺受到的照射量，肝48mGy（4.8rad)，此劑量不足以引起造血、生殖系統和肝臟的放射性損害。

五、療效評價1．甲亢的療效

服131I后2周，甲亢癥狀漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加，治療后2~3個月甲亢癥狀和體征基本消失，部分病人作用較緩慢，治療后5~6個月癥狀可繼續改善，一次服藥總有效率95%以上，治愈率在50%~85%不等，無效率2%~4%，復發率1%~4%，一般131I劑量越大，一次治愈率越高，但早發甲低率也增高。服131I后半年復查，臨床上根據甲亢癥狀體征消除程度、血清甲狀腺激素水平和TSH水平將治療效果評價為治愈、好轉、無效、復發和甲低。大多數學者把131I治療后甲低作為甲亢痊愈統計。2．甲亢合并癥的療效⑴甲亢合并突眼：突眼是甲亢最常見的并發癥，發生率可達50%~70%，20%突眼出現在甲亢之前，甲亢與突眼同時出現約占39%，甲亢診斷后出現突眼約占41%，經131I治療后多數患者突眼逐漸減輕，隨甲亢好轉而好轉，少數可能無變化或突眼加重。131I治療是否加重突眼，目前尚無依據。甲亢突眼是一種器官特異性自身免疫性疾病，可能與基因、自身免疫、眶內成纖維細胞活性，環境、吸煙等因素有關，對131I治療后突眼繼續或加重者，要注意TSH水平，避免甲低，聯合糖皮質激素和“云克”治療可使突眼減輕。⑵甲亢合并心臟病：甲亢性心臟病以心房纖顫、心臟擴大最多見，隨甲亢的治愈，心臟大多數可恢復正常。甲亢合并其他心臟病者，如冠心病、風心病等，甲亢治愈后心臟癥狀可以減輕，但不能完全恢復。⑶甲亢合并肌病：甲亢性肌病患者表現為肌力下降、肌肉萎縮，甲亢治療后，肌肉恢復正常。\t"/kecheng/2013/_blank"周期性麻痹患者多數為男性，發生率1.9%，隨甲亢的治愈，周期性麻痹不再發作。甲亢合并\t"/kecheng/2013/_blank"重癥肌無力較少見，多為女性，與甲亢病因不同，治療甲亢對其幫助不大，也有報道131I治療后有明顯改善。⑷甲亢合并糖尿病：甲狀腺素具有促使血糖增高的作用，131I治療后隨甲狀腺激素濃度的降低而改善糖尿病的碳水化合物代謝，使糖尿病癥狀得以緩解、改善。⑸甲亢合并肝功能損害：由于甲亢毒癥引起肝功能損害，131I治療后隨甲亢的治愈而肝功能恢復正常，甲亢合并其他原因引起的肝功受損亦可由于治愈甲亢后，減輕了肝臟的損害。⑹甲亢合并精神病：甲亢性精神病可隨甲亢治愈而好轉。總之，131I治療甲亢療效肯定，方法簡便，安全，副作用少，費用低已為國內外公認，與抗甲狀腺藥物治療、手術治療相比，131I治療甲亢是目前成本效益比最好的治療方法。

第二節

131I治療分化型甲狀腺癌甲狀腺癌按病理分為乳頭狀腺癌，濾泡狀腺癌，髓樣癌和未分化癌，甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌又稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC)，若腫瘤組織中乳頭狀、濾泡狀癌均存在稱為混合性甲狀腺癌。乳頭狀甲狀腺癌最多見，約占甲狀腺癌的70%，惡性程度不高，生長緩慢，但易于淋巴轉移。濾泡狀甲狀腺癌約占甲狀腺癌的15%~20%，惡性程度略高于乳頭狀癌，易于血行轉移。DTC及其轉移病灶具有攝取碘、合成和分泌甲狀腺激素功能，同時受TSH的調節。雖然其攝碘不如正常甲狀腺濾泡細胞，但在去除正常甲狀腺組織后及高濃度TSH刺激下能攝取足夠的131I，集中照射可有效地破壞轉移病灶以達到治療目的。

一、131I去除DTC術后殘留甲狀腺組織對DTC首選手術治療，由于甲狀腺全切手術并發癥較多，目前普遍選用甲狀腺次全切手術，殘留的甲狀腺組織應該用131I去除，以減少癌腫的復發率和提高生存率。

（一)131I去除殘留甲狀腺組織的必要性1．DTC的癌灶是多發性，乳頭狀癌術后殘留甲狀腺組織中高達88%有微小癌灶，濾泡狀癌多中心癌灶比例為13%~16%。131I去除殘留甲狀腺組織可消除微小DTC，明顯地降低復發率和轉移的可能。2．50%~70%乳頭狀癌病人初診時伴有頸淋巴結轉移，即使未觸及腫大的淋巴結，頸清除術標本中陽性率也達60%～76.4%；33%濾泡狀癌初診時伴有遠處轉移，去除殘留甲狀腺組織后，TSH的增高可提高DTC轉移灶的攝131I能力，有利于131I顯像尋找DTC轉移灶和利用131I治療DTC轉移灶。3．去除殘留甲狀腺的131I劑量，常可發現診斷劑量131I全身顯像未能發現的DTC轉移灶。4．131I去除殘留甲狀腺組織后，有利監測Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC復發或轉移。

（二)治療方法1．病人準備⑴近期做手術者，待手術創口痊愈（4~6周)后可進行131I去除治療；⑵術后已服甲狀腺片者，應停止服用甲狀腺片或L-T4

4~6周，待TSH升高，或停L-T4后改服用T3

三周，然后停用T3兩周；⑶忌碘4周；⑷測定甲狀腺攝131I率，進行甲狀腺顯像，檢測TSH，T3，T4（FT3，FT4)，Tg、TgA、肝腎功能，作X線胸片和心電圖；⑸131I治療開始至131I治療后一周，常規口服\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松10mg

一日三次，預防和減輕131I可能引起的局部水腫、疼痛。2．131I去除劑量

常規給予131I3.7GBq(100mCi)，若殘留的甲狀腺組織過多或攝131I大于30%可考慮適當減少去除劑量，以減輕131I的副反應，如果去除治療前已發現有功能的轉移灶，131I劑量可用達5.55~7.4GBq（150~200mCi)。3．服131I方法和注意事項⑴空腹一次口服131I。⑵病人應住院隔離治療，體內殘留131I劑量小于或等于1.11GBq（30mCi)方可出院。⑶服131I后多飲水，及時排空小便，減少對生殖腺、膀胱和全身的照射，每天至少排大便一次，以減少腸道的照射。⑷服131I后囑病人常含話梅或維生素C或咀嚼口香糖，以促進唾液分泌，預防或減輕輻射對唾液腺的損傷。⑸在服131I去除治療后5~7天作全身顯像，了解有否轉移灶，為進一步隨訪和治療提供依據。⑹服131I后的甲狀腺激素替代：甲狀腺組織殘留較多者，于服131I后一周開始使用甲狀腺激素替代，一般甲狀腺片40mg或L-T450μg，每日2～3次。應根據TSH和甲狀腺素水平調整服甲狀腺素的劑量。使TSH保持正常低水平，以起到抑制治療的作用，若131I去除治療前患者已明顯甲低，可于服131I后24小時給甲狀腺激素。

⑺131I治療后女性患者一年內，男性患者半年內均須避孕。4．治療反應及處理

服131I治療后，早期可出現甲狀腺部位腫痛、上腹不適、惡心，部分可見唾液腺腫痛，應作對癥處理，很少出現晚期并發癥。

（三)適應證和禁忌證1．適應證

DTC術后有甲狀腺組織殘留者，其攝131I率大于1%，甲狀腺顯像見甲狀腺殘留影像者。2．禁忌證

妊娠或哺乳期患者；甲狀腺術后創口未愈合者；WBC低于3.0×109/L者；肝、腎功能嚴重受損者。

(四)療效評價

去除治療3～6個月，停用甲狀腺激素4~6周后作復查，當TSH高于正常，甲狀腺攝131I率小于1%，診斷劑量131I顯像甲狀腺床無甲狀腺組織顯影者為完全去除，否則為去除不完全。與去除療效有關的因素主要有：性別、殘留甲狀腺組織的多少、殘留甲狀腺攝碘率的高低、131I劑量、甲狀腺外是否有功能性轉移灶等（表18-1)。

表18-1

相關因素與去除效果

性別

131I劑量(GBq)攝131I率(%)

功能性轉移灶

男

女

＜3.7

≥3.7

＜10

11～30

＞31

有

無去除率(%)

65.5

84.2

63.3

85.391.776.851.4

26.193.9

目前認為手術＋131I去除殘留甲狀腺組織＋甲狀腺激素替代治療是治療DTC最佳的方案，單純手術有32%復發，手術＋甲狀腺激素替代治療復發率為11%，用上述方案復發率為2.7%，死亡率可降低3.8~5.2倍，有報告一組267例用131I完全去除殘留甲狀腺者，死亡率僅為3.1%，而未去除殘留甲狀腺組織者，死亡率高達58.8%。

（五)隨訪和重復治療

去除治療后3～6個月復查，常規作體檢，甲狀腺攝131I率、131I全身顯像、X線胸片、B超、血清甲狀腺激素、Tg和TSH測定，作出療效評價，若殘留甲狀腺去除完全，未發現DTC轉移灶，則1年后隨訪，1年后仍為陰性，可2年后隨訪，2年后復查陰性，則在以后隨訪的間隔時間可適當延長。若隨訪中發現未完全去除，應再次131I去除治療，直至去除殘留甲狀腺組織為止。發現轉移則行轉移灶的131I治療。

二、131I治療分化型甲狀腺癌轉移灶

（一)治療方法1．病人準備（1)忌碘4周；（2)停服甲狀腺片或T4

4~6周或TSH>30mIU/L后，可行131I治療；（3)常規作甲狀腺攝131I率、131I全身顯像、胸片、檢測血TSH、甲狀腺激素、Tg、TgA、肝、腎功能。2．131I劑量的確定

轉移灶部位不同，所用131I劑量不一樣，甲狀腺床的復發灶或頸部淋巴結轉移者，131I劑量為3.7~5.5GBq（100~150mCi)；肺轉移者5.55~6.48GBq（150~175mCi)，若是彌漫性肺轉移者，為防止\t"/kecheng/2013/_blank"放射性肺炎及肺纖維化，可適當減少劑量，給藥48小時后體內131I滯留量不超過2.96GBq（80mCi)，骨轉移者7.4GBq（200mCi)。3．服131I方法及注意事項

基本與131I去除分化型甲狀腺癌殘留組織相同，甲狀腺激素的替代應在131I治療后24小時開始，甲狀腺片40mg，一日三次，盡早糾正甲低，提高患者生活質量和降低TSH，以抑制DTC細胞的生長。要注意復查甲狀腺功能和TSH水平，保持TSH正常低值或略低于正常水平。（二)適應證與禁忌證1．適應證⑴分化型甲狀腺癌原發病灶已全切除，殘留甲狀腺組織已用131I去除，復發灶或轉移灶不能或不愿手術切除而具有濃聚131I功能者。⑵DTC患者，殘留甲狀腺組織已完全去除，131I顯像未發現轉移灶，但血Tg水平升高者。2．禁忌證

同131I去除DTC術后殘留甲狀腺組織。

（三)副反應及處理

早期治療反應及處理基本同131I去除治療，多次治療者可有骨髓抑制，但多數為輕度、可逆性的；彌漫性肺轉移反復大劑量131I治療，可能引起放射性肺炎和肺纖維化，應控制131I劑量；白血病發病率與自然人群發病率相似；131I治療后不孕、\t"/kecheng/2013/_blank"流產、早產或基因缺陷等發生率與正常人群無差別。

（四)療效評價1．療效判斷標準

在131I治療后3～6月復查，作131I全身顯像和Tg等檢測。

⑴治愈：轉移灶攝131I功能完全消除、Tg陰性；

⑵好轉：轉移灶縮小，攝131I功能部分消除，血Tg水平較治療前降低；

⑶無效：治療前后轉移灶大小及其攝131I和Tg水平無變化；

⑷加重：治療后顯像見轉移灶增大或出現新的轉移灶，血Tg水平增高。2．療效

131I治療DTC轉移灶總有效率為84%～91%。療效與年齡、病理類型、轉移部位、范圍及病灶攝131I功能有關。⑴對療效有利的因素：年齡小于40歲的DTC轉移者，乳頭狀癌、軟組織或頸淋巴結轉移者、轉移灶范圍小和攝131I率高者。⑵對療效不利的因素：年齡大于40歲的DTC轉移者、濾泡癌肺轉移、尤其是骨轉移者，轉移灶范圍大且攝131I率低者。有報道DTC有遠處轉移不用131I治療者，75%在5年內死亡，而經131I治療消除病灶后，顯像為陰性者，死亡率3.0%～3.2%，顯像仍為陽性者死亡率為56.5%～63.3%，肺轉移者131I治療后10年生存率87%，而骨轉移者為44%。3．隨訪及重復治療

服131I治療后3～6月進行隨訪，隨訪項目與131I去除殘留甲狀腺組織相同，若病灶完全消除，囑長期甲狀腺片替代治療。每年或2年隨訪一次，若隨訪發現轉移灶未完全消除、無效、加重或復發，即應給下一療程治療。直到轉移灶完全消除為止。重復治療的間隔一般在3個月以上，治療原則與首次相同。重復治療的次數和累積接受131I總量沒有嚴格限制，主要根據患者病情需要和身體狀況而定。

第三節

131I治療自主功能性甲狀腺瘤自主功能性甲狀腺瘤也稱毒性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma,Plummer’s病)，瘤體多為單個，其攝碘、生產和分泌甲狀腺激素不受丘腦-垂體-甲狀腺軸調節，臨床特點為：①患者中、老年女性多見，病程緩慢；②甲亢癥狀不典型，一般較輕，常以單一器官受累較為明顯，如心臟；③無突眼，可觸及甲狀腺結節；④甲狀腺攝取131I率正常或偏高，T3抑制試驗陽性，T3T4高于正常；⑤甲狀腺顯像見“熱”結節，結節功能不受抑制，本病主要采用131I或手術治療。

一、原

理自主功能性甲狀腺瘤攝取131I和分泌甲狀腺激素不受TSH調節，當過多的甲狀腺激素分泌時，抑制了垂體TSH的分泌，而降低正常甲狀腺組織攝取131I，瘤體攝取不受調節，顯像可見的結節區“熱”而周圍被抑制的甲狀腺組織顯影很淡或完全不顯影，當給予治療量131I時，大多被甲狀腺結節所攝取，而正常甲狀腺組織幾乎不攝取或攝取極少，131I發射的β射線產生的生物效應使瘤體受破壞而達到治療目的。

三、治療方法（一)治療前準備1．病人準備

與131I治療Graves"病基本相同。2．保護正常甲狀腺組織，當正常甲狀腺組織未被完全抑制時，應給甲狀腺片40mg一日三次，共2周，或L-T4

50μg

一日三次，共2周，保護正常甲狀腺，第二次顯像甲狀腺完全抑制后方可131I治療，因131I再循環過程中可被瘤體外甲狀腺組織所攝取，故131I治療后仍需繼續服用甲狀腺片或L-T

4片1個月。3．如在診斷過程中使用過TSH者，應在給TSH后2周以上才施行131I治療。（二)治療劑量

給予555~1110MBq（15~30mCi)一次口服，結節小于3cm者給555~740MBq（15~20mCi)，結節大于3cm者給740~1100MBq（20~30mCi)，治療劑量的決定除結節大小外尚應參考攝131I率和有效半衰期加以調整。（三)給藥方法

一次性空腹口服。（四)治療后注意事項1．一般注意同131I治療甲亢方法中的⑴~⑷點；2．對并發癥如心房纖顫明顯者，要加強對癥治療；3．由于劑量較大，要注意放射防護，病人應住單間房。

三、適應證和禁忌證（一)適應證1．已確診的Plummer’s病；2．Plummer’s病有手術禁忌證或不愿手術者。（二)禁忌證1．妊娠和哺乳期患者；2．瘤體過大，疑有惡變，或熱結節區內出現“冷”區，攝131I率過低者應首選手術切除（對于瘤體小，無明顯甲亢者可觀察)；3．嚴重腎功能不全者。

四、療效評價治療效果與131I用量大小有密切關系，當輻射劑量達300Gy（30000rad)時，治愈率達83%，而200Gy（20000rad)時，治愈率降為48%，131I治療Plummer’s病無效率僅1%，極少發生甲低。一般在服131I之后2~3個月，結節逐漸縮小，臨床癥狀逐步改善，甲狀腺激素水平恢復正常，結節的消除較癥狀慢，在3~4個月顯像大部分結節消除，結節外甲狀腺組織恢復功能；一些結節縮小，但周圍甲狀腺組織功能未完全恢復，應繼續觀察，不必急于再次治療，若6個月后仍未痊愈者，可行第二次131I治療。第四節

神經內分泌腫瘤的131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma)和神經母細胞瘤（neuroblastoma)是屬于起源于交感神經胚細胞的腎上腺素能腫瘤，也是常見的神經內分泌腫瘤。嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺引起高血壓。神經母細胞瘤惡性程度高，發病年齡小，易廣泛轉移，手術治療為首選，對外放療、化療療效不佳，131I-MIBG（metaiodobenzylguanidine，間碘芐胍)特異性內照射治療具有相當優勢。

一、原

理131I-MIBG是一種神經元的阻斷劑，其化學結構與去甲腎上腺素相似，能與腎上素能神經遞質的受體高度特異性結合。引入體內后能被具有神經分泌顆粒的所有腫瘤如嗜鉻細胞瘤、惡性嗜鉻細胞瘤及其轉移灶、神經母細胞瘤等腫瘤所攝取，同時可濃聚在甲狀腺髓樣癌和類癌組織中，大劑量131I-MIBG的進入，β射線的集中照射，殺傷或抑制腫瘤細胞，而達到治療目的。

二、治療方法（一)病人準備1．治療前7天開始，停用影響131I-MIBG攝取的藥物，如利血平、可卡因、生物堿、羥基