心血管藥物在冠心病中的治療原則（一）穩(wěn)定性心絞痛。【治療原則】1.穩(wěn)定性心絞痛的治療方案需要根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度、藥物治療效果、無(wú)創(chuàng)危險(xiǎn)分層（左心室射血分?jǐn)?shù)、負(fù)荷試驗(yàn)）的結(jié)果來(lái)確定。2.對(duì)于高危險(xiǎn)患者或者藥物治療控制癥狀不滿意的患者，應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建治療。3.對(duì)于相對(duì)低危險(xiǎn)并且藥物治療滿意的患者，以藥物治療為主。4.所有患者都應(yīng)強(qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防。【心血管藥物的應(yīng)用】1.緩解癥狀。癥狀發(fā)作時(shí)可在去除誘因的基礎(chǔ)上應(yīng)用硝酸甘油舌下含服或使用噴霧劑。預(yù)防或減少癥狀發(fā)作，可應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物和β受體阻滯劑。對(duì)應(yīng)用上述藥物后癥狀仍有發(fā)作的患者可加用鈣離子拮抗劑。應(yīng)注意非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑合用的副作用。改善心肌代謝的藥物如曲美他嗪也有助于減少心絞痛癥狀的發(fā)作。2.改善預(yù)后。（1）抗血小板藥物。所有患者均需應(yīng)用阿司匹林，因胃腸道副作用或者過(guò)敏不耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。對(duì)于接受介入治療的患者需要氯吡格雷和阿司匹林合用。（2）β受體阻滯劑。尤其對(duì)于心肌梗死后患者，對(duì)于減少再次梗死與猝死有益。（3）他汀類(lèi)藥物。通過(guò)降膽固醇、延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展，改善患者預(yù)后。（4）ACE抑制劑或ARB。合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者使用ACE抑制劑獲益更為顯著。對(duì)于因咳嗽不能耐受ACE抑制劑者，應(yīng)用ARB。（二）急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣所致的心肌缺血的臨床綜合征。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死）。急性ST段抬高型心肌梗死根據(jù)患者典型胸痛、動(dòng)態(tài)改變的心電圖及心肌損傷標(biāo)志物水平升高診斷。【治療原則】1.一般處理：臥床休息，吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷標(biāo)志物變化。2.及時(shí)處理并發(fā)癥。3.除外禁忌證，所有伴有ST段抬高，或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者早期接受血管成形術(shù)或溶栓治療。【心血管藥物的應(yīng)用】1.纖維蛋白溶解藥物。依據(jù)患者情況選擇非纖維蛋白特異藥物（鏈激酶、尿激酶等）或纖維蛋白特異藥物（阿替普酶、瑞替普酶、替特普酶等）。2.肝素。對(duì)于溶栓治療尤其選用纖維蛋白的特異性藥物的患者，需使用肝素作為輔助用藥，用藥期間每4～6h測(cè)定1次aPTT或ACT，據(jù)此調(diào)整肝素劑量，保持凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5～2倍。3.硝酸酯類(lèi)藥物。早期使用硝酸酯類(lèi)藥物靜脈滴注24～48h，從低劑量開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。病情穩(wěn)定后口服硝酸酯類(lèi)藥物。4.阿司匹林和氯比格雷：首次給予負(fù)荷劑量，后給予維持劑量。5.β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證時(shí)，及早使用，可以降低心源性死亡或猝死的發(fā)生率，從而降低死亡率。急癥時(shí)，可靜脈使用。6.他汀類(lèi)藥物：推薦及早使用。7.ACE抑制劑：在無(wú)禁忌證血壓穩(wěn)定開(kāi)始使用，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加到推薦的靶劑量或最大耐受量。8.阿片類(lèi)藥物：對(duì)于胸痛明顯的患者，可靜脈給予阿片類(lèi)藥物止痛治療，避免肌肉注射，下壁心肌梗死患者慎用。9.口服抗凝藥物：若心肌梗死后存在持續(xù)性心房顫動(dòng)或左心室血栓者可予華法林口服長(zhǎng)期抗凝治療，監(jiān)測(cè)INR（控制在2.0～3.0）。非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛（無(wú)ST段抬高、心肌損傷標(biāo)志物正常水平）和非ST段抬高型心肌梗死（無(wú)ST段抬高、心肌損傷標(biāo)志物水平升高）。【治療原則】1.一般處理。包括臥床休息，吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖，心肌損傷變化標(biāo)志物。2.藥物治療。硝酸甘油、阿司匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素或普通肝素、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑（必要時(shí)可加用鈣離子拮抗劑）；必要時(shí)可予阿片類(lèi)藥物。3.根據(jù)危險(xiǎn)分層，選擇血運(yùn)重建。對(duì)于反復(fù)發(fā)作心肌缺血癥狀、藥物治療不能控制的高危患者，及早（通常在發(fā)病48～72h內(nèi)）行冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)造影結(jié)果選擇介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)；對(duì)于低危患者，復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物及其他輔助檢查，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及心臟負(fù)荷試驗(yàn)，必要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。4.長(zhǎng)期治療和二級(jí)預(yù)防。指導(dǎo)患者戒煙、限酒、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)，規(guī)范藥物治療，控制血壓和血糖。【心血管藥物的應(yīng)用】1.抗血小板藥物。發(fā)病后應(yīng)盡早并長(zhǎng)期使用。包括阿司匹林和氯比格雷或噻氯匹定；首次負(fù)荷劑量后給予維持劑量；噻氯匹定由于副作用明顯，已很少使用。阿司匹林和氯比格雷可降低患者死亡及卒中發(fā)生。若計(jì)劃行CABG術(shù)只要病情允許宜停用氯比格雷5～7d。對(duì)于高危患者（如存在持續(xù)缺血、肌鈣蛋白升高等），在阿司匹林和抗凝藥物基礎(chǔ)上可加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。2.抗凝藥物。急性期，在阿司匹林和(或)氯比格雷治療的基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素。低分子肝素在非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中使用，降低心臟事件方面不差于或可能優(yōu)于肝素。若計(jì)劃行CABG術(shù)宜停用低分子肝素，手術(shù)期間以普通肝素替代。3.硝酸酯類(lèi)藥物。胸疼痛未能緩解，可靜脈滴注，若癥狀緩解12-24小時(shí)后，改用口服用藥，癥狀控制后可選用中長(zhǎng)效劑型長(zhǎng)期使用。4.β受體阻滯劑。如無(wú)禁忌，及早并長(zhǎng)期使用。5.他汀類(lèi)藥物。除降脂作用，還有穩(wěn)定斑塊、控制炎癥等作用，應(yīng)及早并長(zhǎng)期使用。6.ACE抑制劑類(lèi)藥物。伴慢性心力衰竭或左室功能不全、高血壓、糖尿病以及心肌梗死的患者長(zhǎng)期使用。7.鈣離子拮抗劑。適用于經(jīng)適量β受體阻滯劑