1、社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2015年版）紅河州第三人民醫院呼吸內科李艷萍 1 根據中華醫學會呼吸病分會感染學組瞿介明教授在2015年9月貴陽呼吸病年會上的社區獲得性肺炎診治指南解讀制作。 2 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。 社區獲得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)3 中國成人CAP病原學特點肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原，部分地區報道了對大環內酯類的體外高耐藥率。和普通人群相比，高齡或存在基礎疾病患者革蘭氏陰性菌更加常見。CA-MRS

2、A罕見。呼吸道病毒檢出率可達1/3，是CAP不可忽視的致病菌，其臨床意義值得深入研究。4 診治思路第一步：判斷CAP診斷是否成立； 對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結核等特殊感 染及非感染病因進行鑒別。第二步：評估CAP病情嚴重程度； 選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險。第四步：合理安排病原學檢查； 及時啟動經驗性抗感染治療。第五步：動態評估CAP經驗性抗感染治療效果； 初始治療失敗時查找原因，并及時調整治療方案。第六步：治療后隨訪；健康教育。5 嚴重程度評估和住院治療標準建議采用CURB-65評分（B）任何評分系統用于臨床都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功

3、能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評分0-1分，原則上門診治療即可； 2分建議住院或嚴格隨訪的院外治療； 3-5分應住院治療（A）7 社區獲得性肺炎CURB-65評分臨床指標分值意識障礙1血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1呼吸頻率30次/分1收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg1年齡65歲1總評分分值8 重癥CAP診斷標準符合以下1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時建議收住ICU（A） 主要標準： 需要氣管插管行機械通氣治療 膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療 次要標準： 呼吸頻率30次/分；多肺葉浸潤； Pa02Fi02250

4、mmHg；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮20mg/dl；收縮壓90mmHg需要積極的液體復蘇。10 CAP特定臨床情況下建議進行的病原學檢查臨床情況痰涂片及培養血培養胸腔積液培養支原體、衣原體、軍團菌呼吸道病毒篩查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結核篩查群聚性發病初始經驗性治療無效重癥CAP特殊影像學表現壞死性肺炎或合并有空洞合并胸腔積液雙肺多葉病灶基礎疾病合并COPD合并結構性肺疾病免疫缺陷發病前2周外出旅行史11痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質量好壞、送檢及時與否、實驗室質控如何，直接影響細菌的分離率和結果

5、解釋，必須加以規范。12 四、CAP的初始經驗性抗菌治療建議： 首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時間。 需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而犧牲必要的鑒別診斷。對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度良好的口服抗感染治療。療程 輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發癥患者可適當延長抗感染療程 非典型病原體感染治療反應較慢者可延長至10-14天 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌療程可延長至14-21天。14 初始經驗性抗感染藥物選擇-1不同人群常見病原體 初始經驗性抗感染藥物選擇 藥

6、物推薦 備注門診治療（推薦口服給藥）無基礎疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；一代/二代頭孢菌素；四環素類；呼吸喹諾酮類；大環內酯類。根據臨床特征鑒別細菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌加酶抑制劑的青霉素；二代頭孢菌素；三代頭孢菌素（口服）；呼吸喹諾酮類；加酶抑制劑的青霉素、二代頭孢菌素聯合四環素類/大環內酯類.年齡65歲/存在基礎疾病（慢

7、性心臟、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內接受-內酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素，不宜單用四環素類/大環內酯類藥物。15 初始經驗性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體 初始經驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）有基礎疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團菌加酶抑制劑的青霉素；三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；上述藥物單用或者聯合四環素類/大環內酯類呼吸喹諾酮類；有基礎疾病患者及老年人

8、要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進一步評估產ESBL腸桿菌科菌感染的風險；老年人需關注吸入風險因素。17 初始經驗性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體 初始經驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯合四環素類/大環內酯類；呼吸喹諾酮類。肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團菌、流感病毒等；流感流行季節注意流感病毒感染，考慮聯合神經氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發金葡菌感染，必要時聯合抗MRSA藥物。18 初始經驗性抗

9、感染藥物選擇-3不同人群常見病原體 初始經驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）有基礎疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厭氧菌加酶抑制劑的青霉素類、三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復合制劑、厄他培南等碳青霉烯類聯合四環素類/大環內酯類；加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、厄他培南等碳青霉烯類聯合呼吸喹諾酮類.評估產ESBL腸桿菌科細菌感染風險；關注吸入風險因素及相關病原菌的藥物覆蓋。19 初始經驗性抗感染藥物選擇-4不同人群常見病原體 初始經驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注有銅綠假單胞菌感染危險因素C

10、AP、需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結構性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、腺病毒、具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素；有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素聯合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類三藥聯合。危險因素包括：氣道銅綠假單胞菌定植；因慢性氣道疾病反復使用抗菌藥物或糖皮質激素；重癥患者或明確耐藥患者推薦聯合用藥。20 CAP的輔助治療補液、保持水電解質平衡、營養支持以及物理治療等輔助措施；合并低血壓的CAP患者早期液體復

11、蘇；低氧血癥患者的氧療和輔助治療；輔助藥物還包括糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據證明其有效性。21糖皮質激素治療CAP合并休克患者有文獻報道，根據meta分析結果，結合臨床研究數據提出推薦： 高炎癥反應的CRP預后不良 糖皮質激素調控炎癥反應 糖皮質激素用于CAP的治療仍有爭議 建議用于重癥CAP（合并感染性休克） 低劑量（1mg/kg/d） 存在高炎癥反應者（CRP150mg/L）222初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。(3)出現并發癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。(4)