1、外二科石利玲壺腹周圍癌一、什么是壺腹周圍癌？概念、起源、流行病學、病因、轉移二、壺腹周圍癌的臨床表現、癥狀體征及相關檢查。三、壺腹周圍癌的治療治療、化學療法、胰十二指腸切除適應癥、切除范圍。四、壺腹周圍癌的護理壺腹周圍癌概念壺腹周圍癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫起源一般壺腹周圍癌起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。 病因VPC病因還不十分清楚。可能與飲食飲酒、環境、膽道結石或慢性炎癥等因素有關。也可能系該處良

2、性腫瘤惡變所致。轉移方式1.直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。 2.區域淋巴結轉移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶胰頭上下等處的淋巴結轉移 。3.肝轉移。 晚期可有更廣泛的轉移！檢查實驗室檢查：1.糞便和尿液檢查 約85%100%患者糞便潛血試驗持續陽性，多有輕度貧血尿膽紅素陽性而尿膽原陰性。 2.血液檢查 血清膽紅素增高多在256.5342mol/L，堿性磷酸酶、-谷氨酰轉肽酶增高轉氨酶輕至中度增高癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。 3.十二指腸引流液檢查 十二指腸可引流出血性或暗褐色液體，其潛血試驗陽性鏡檢可見大量紅細胞脫落細胞學檢查60%95%患者可發現癌細胞 。其它輔助檢查： 1

3、.胃腸鋇餐及十二指腸低張造影檢查 有時可見十二指腸外上方有膽囊壓跡及其第一二段交界處有增粗的膽總管壓跡，十二指腸乳頭增大，黏膜呈不規則紊亂或充盈缺損。胰頭癌者可見十二指腸圈擴大十二指腸內側壁“僵硬”受壓變形或部分性梗阻呈“”形，但典型表現者少見。 2.B型超聲檢查 示膽總管或(和)肝內膽管擴張膽囊增大但壺腹癌本身的診斷率較低，這是由于該部位常有十二指腸及胃內積氣及食物掩蓋所致對無黃疸者能提供早期進一步檢查線索有經驗者有時可觀察到局部的癌塊。 3.CT、MRI檢查 對鑒別胰頭癌有意義，有助于本病診斷，可顯示腫瘤的位置與輪廓影像上壺腹癌與膽總管癌表現相似。膽總管、胰管均可擴張或僅膽管擴張這取決于壺

4、腹癌的生長方式；胰頭癌時則胰頭增大有腫塊胰管擴張，環影突然中斷變形，出現雙環影表示胰頭、膽總管均有侵犯有時可見擴張的膽總管內有軟組織影或異常信號。 4.ERCP 可以窺視十二指腸內側壁和乳頭情況可見乳頭腫大，表面不規則呈結節狀，質脆易出血，并可活檢進行病理學確診對壺腹癌胰頭癌(可有胰管狹窄或不顯影等)的診斷均有較大幫助。 5.PTC檢查 比ERCP為優因壺腹乳頭高低不平，管腔狹窄堵塞，ERCP常不易成功。PTC可顯示肝內外膽管擴張膽總管呈“V”字形不規則充盈缺損或閉塞有定位診斷和鑒別診斷價值。PTC有發生膽漏及膽汁性腹膜炎等并發癥的可能性需加以警惕。 6.選擇性腹腔動脈造影(SCA) 對胰頭癌

5、診斷有益，從血管位置改變可間接確定胰腺癌所在部位 7.核素檢查 可了解梗阻部位75Se-蛋氨酸胰腺掃描在胰腺癌腫處出現核素缺損(冷區)。輔助檢查血清膽紅素8mg%，尿膽紅素強陽性。上消化道鋇餐透視檢查，可見乳頭部不規則充盈缺損，腸狹窄及十二指腸第一段被腫大膽囊壓迫征象。B型超聲檢查可確定有無膽囊腫大及肝內外膽管擴張。對無黃疸的患者，膽總管擴張有助于早期診斷，并可早期發現壺腹部占位病灶。經皮肝穿刺膽管造影可清晰顯示梗阻部位并可置管引流膽汁緩解梗阻。纖維十二指腸鏡檢查可窺查壺腹部十二指腸乳頭形態，粘膜變化，并可取材活檢或行胰膽管造影確診。放射性核素75Se蛋氨酸或67Ga胰腺掃描顯示胰腺占位病變。

6、CT檢查可判明壺腹部占位灶、膽胰管擴張。治療1、本病一旦確診，應行胰十二指腸切除術，這是目前最有效的治療方法。其切除范圍：包括胃1/2遠側部分、全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，而后進行各種方式的消化道重建。2、如癌腫已侵及門靜脈廣泛腹膜后轉移肝轉移等不能切除時，則應行內引流術以減輕黃疸；如膽囊空腸吻合術或膽總管空腸或十二指腸吻合術等姑息性旁路手術；若發生十二指腸狹窄應行胃空腸吻合術以解除十二指腸梗阻。 化學療法一般不敏感，常用5-FU絲裂霉素或與阿糖胞苷長春新堿等聯合用藥，術后可用12個療程，此外還可應用具有抗癌或提高免疫功能的中藥等治療。 胰頭癌為胰腺

7、癌中常見者約占70%，以腺管細胞癌多見腺泡細胞癌較少見此外尚有多形性腺癌黏液癌纖維細胞癌。其臨床表現酷似壺腹癌此時表示癌腫已發展到相當程度，往往有鄰近組織器官的浸潤轉移，故癌腫的切除率低。本病的診斷和治療與壺腹癌相似，但切除率及5年治愈率低。切除范圍包括胃1/2遠側部分全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，爾后進行各種方式的消化道重建。切除范圍護理評估1.術前評估 健康史和相關因素：了解病人的飲食習慣，是否長期高蛋白、高脂肪飲食；是否長期接觸污染環境和有毒物質；有無吸煙史，吸煙持續時間和數量；病人腹痛的性質、部位、程度、持續時間等；有無慢性病。 身體狀況：局部

8、有無壓痛，能否觸及腫塊，有無移動性濁音；全身關于病人的食欲、體重有無減輕，有無消化不良的表現，大便次數、色和性狀，有無黃疸，黃疸出現的時間、程度是否伴有皮膚瘙癢等 心里和社會狀況：病人及家屬對疾病的認識，對治療和預后有無信心；家庭經濟的承受能力；病人的社會支持系統 2.術后評估 手術情況：麻醉方式和手術類型、范圍，術中出血量、補液量及安置的引流管。 身體狀況：術后生命體征，傷口滲血滲液情況 ，引流液的顏色、性質和量有無出 血、感染、瘺等并發癥的發生。 心里和認知狀況：病人對疾病和術后各種不適的心里反應，病人及家屬對術后康復過程及出院健康教育知識的掌握程度。常見護理診斷及問題焦慮 與對癌癥的診斷

9、、治療過程及預后的憂慮有關疼痛 與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經叢有關營養失調：低于機體需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關潛在并發癥：出血、感染、吻合口瘺 護理目標1 病人焦慮減輕。2 病人疼痛緩解或消失3 營養狀況得到改善4 并發癥得到預防，及時發現和處理術前護理1 心里護理：手術前夕，患者往往會產生強烈的心里變 化，既希望手術，又害怕手術，這個時期，患者迫切的想了解和手術有關的一切信息和細節，護理人員要針對這一特點，做好耐心細致的思想工作，講解關于疾病和手術的相關知識，向患者和家屬解釋手術的必要性，樹立病人戰勝疾病的信心，手術前晚均適當使用鎮痛劑，使患者保持良好穩定的心里狀態。營養支持

10、：病人的營養狀況和其手術的耐受性直接相關，故術前均給予高蛋白、高糖飲食，大量補充維生素，對于合并膽道梗阻的病人，要給予輸血、白蛋白、血漿等來改善病人全身營養狀況，并靜脈補充維生素k。防治感染：術前三天口服抗菌藥以抑制腸道細菌，預防術后感染。術前兩天給予流質飲食。術前晚清潔灌腸，以減少術后腹脹和并發癥的發生2.術后各管道的護理：術后患者需留置胃管、尿管、胰腺引流管，T管及腹腔引流管等，護士應確認各引流管的位置，詳細注明，并妥善固定，嚴防脫落，扭曲，堵塞，定時擠壓引流管（23次每天），保持其通暢，準確記錄引流液的顏色，性質和量，發現異常及時通知醫生。a.胃腸減壓：一般24小時引流的量為200300

11、ml淡血性或草綠色胃液;一旦為大量新鮮血性液體時，應考慮為出血；小于100ml時應考慮為引流不暢，應立即通知醫生，及時處理。b.胰腺引流管、T管、腹腔引流管護理：3管保持通暢，至關重要，由于吻合口較多，術后均可發生漏液，其中最易發生最危險的是胰瘺。各引流管要妥善固定勿使其滑脫。C.盡早拔除尿管，減少泌尿系感染。重要并發癥的觀察和護理：胰十二指腸切除術是比較復雜及創傷大的手術，其手術切除的臟器多，吻合后改變了消化道的正常解剖途徑，加之術前肝臟長期淤膽，對全身代謝影響廣泛，術后可能發生多種并發癥。對可能發生的重要并發癥的觀察和護理顯得非常重要。 （1）胰瘺：胰十二指腸切除術后病人最常見的死亡原因是

12、發生胰空腸吻合口瘺，所以防止胰瘺的發生是降低術后死亡率的關健之一。術后一周左右，表現為病人突發劇烈腹痛、持續腹脹、發熱正常術后胰腸吻合口周圍引流管引流液由紅色轉為淡紅色，再為黃色，引流量逐漸減少，若引流管內液體量突然增多，顏色變白，或紅白混雜，總量超過50ml/d，則可能發生胰腸吻合口瘺，此時應通知醫生，并行引流液的淀粉酶檢查或造影檢查，即可確診。發生胰瘺后護理上務必做到：防止引流管滑脫，保證引流通暢；詳細記錄每日引流量；耐心細致地做好病人的思想解釋工作，發生胰瘺后，病人均有不同程度的緊張情緒。（2）膽瘺：多發生于術后五到十天。表現為發熱、右上腹痛，腹肌緊張及腹膜刺激征，是繼胰瘺后又一種胰十二

13、指腸切除術后較嚴重的并發癥。術后發生膽瘺的最明顯的征象是自膽腸吻合口附近引流管內引流出黃色膽汁，即可診斷。發生膽瘺后，應保持T型管引流通暢，做好觀察記錄；予以腹腔引流，加強支持治療；同時做好手術準備。（3）術后出血：胰十二指腸切除術后發生胃腸道或腹腔大出血是一種危險性極大的并發癥。目前其發生率仍占2%-8%左右，一旦發生，死亡率為30%-58%。通常術后出血分為早期出血和晚期出血，早期出血多發生在術后36小時內，常因胃腸吻合口血管縫扎不嚴密或胰殘端創面血管處理不佳所致；另一種為腹腔內手術野的出血，表現為術后引流管內逐漸出現滴血。晚期出血多在術后一周以后，應激性潰瘍、吻合口潰瘍、胰殘端創面壞死脫

14、落等引起出血。胰瘺或腹腔內感染可腐蝕胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈或門靜脈及其分枝等較大血管引起迅猛出血。健康教育1.年齡在40歲以上，短期內出現持續性上腹部疼痛、腹脹、食欲減退、消瘦等癥狀時，應注意對胰腺作進一步檢查。2.術后4-7天患者腸功能恢復后，可進清淡流質飲食，給予中等量的碳水化合物、高蛋白、高維生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免進食刺激性食物，進食后應注意觀察患者有無腹脹、腹痛現象，10天后可給予半流質飲食，逐步過渡到軟質飲食。3.按計劃放療或化療。放化療期間定期復查血常規，一旦血白細胞計數小于4*10每升，應暫停放化療。4.術后每三到六個月復查一次，若出現進行性消瘦、貧血、乏力、發熱等癥狀