1、危重病人的護理實踐老年呼吸 錢曉云急危重癥的處理技巧Contents危重癥的概述急危重癥的判斷與快速識別個人體會1234什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當的治療有可能恢復的臨終病人消耗性疾病晚期病人對于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯誤的機會什么是急危重癥？通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”）而最危重的情況莫過于心臟驟停。急危重癥的定義病情嚴重程度病情評估目前還沒有統一的方法。一般根據病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級。病情判斷 級 級 級 級生理功能指標正常且穩定，無需經常觀

2、察病情，也不需作任何有創性監測者。指病人的生理功能雖然基本穩定，為了防止意外發生，需要嚴密監測者。指目前病人的生理功能尚未穩定，隨時有可能發生突發性危險，必須進行監測加強護理者。病情嚴重程度已達到必須進行有針對性的或較復雜的監測和特殊治療這種方法沒有客觀量化指標，醫生只能根據臨床工作經驗、技術能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣。病情判斷判斷標準1 目前尚無可適合所有病人的標準2 對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3 對病人年齡、主訴、呼吸、循環、神經系統和生命體征等等表現的一個綜合判斷以及對病人病情發展趨勢的預測。國內一種簡易病情評估法A類 D類 B

3、類 C類極危重生命體征三項異常如顱內高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識 血壓 呼吸 脈搏 常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭 各種休克腎功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭 表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭

4、昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S急危重癥的快速識別要點 體 溫 Ttemperature脈 搏 P pulse呼 吸 Rrespiration血 壓 BPblood pressure神 志 Cconsciousness瞳 孔 Aapple of ones eye 尿 量 U urine 皮膚粘膜skin & membrane1、體溫（T）： 正常值為 36 37體溫超過 37稱為發熱，多見于感染。 低于 35稱為低體溫，可見于全身衰竭60100次/分、有力；同時聽診心音，心律

5、整齊、清晰有力，未聞及雜音。正常100次/分， 常見于發熱、低血鉀、甲亢、休克狀態、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率。常見于心房顫動的病人。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全異常脈搏(30s)：注意脈搏的節律是否規整、強弱能觸及橈動脈搏動收縮壓 ：80mmHg；股動脈：70mmHg；頸內動脈：60mmHg2、脈搏（P）：3、呼吸（R）： 正常 1220次/分、節律規則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 頻率異常呼吸過快：20次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒

6、等。深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。節律異常潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸異常正常呼吸呼吸過速，20次/min呼吸過緩，140mmolL，則禁用葡

7、萄糖液靜脈滴注；快速血糖測定能及時排除由于糖尿病引起的酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷及低血糖昏迷，減少或避免了由于等待各種檢查、檢驗結果而延誤搶救時間和產生的醫療費用；通過血糖測定，可以及時進行糖尿病的診斷。胡瀝.急危重癥患者快速血糖測定的臨床意義探討J中國中西醫結合消化雜志2014,4(22):215-216補充：快速血糖補充：指脈氧反應氧合狀態正常范圍：95%100%80%,準確性欠佳，需做血氣分析。避免影響監測結果的比如指甲染色，污染，寒戰，運動，肢端循環差，強光照射等SPO2 可以提供的信息很多，但其正常不代表組織不缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的，很多COPD的患者SPO2 正常，但二氧

8、化碳潴留可以隨時導致心跳停止。痰液導致氣道梗阻時氧合下降，去除梗阻很重要，在非痰液梗阻時，還要排除其他原因，很多心跳停止前常常為呼吸停止，在呼吸停止時，可能心肺復蘇更重要比吸痰更重要。（氣道梗阻一般都有征象，必要氣道峰壓增高、潮氣量減小，聽診呼吸音改變。）有生命危險的急危重癥表現AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa 昏迷DDying正在發生的死亡三、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業思路與對策 2、最基本的五項急救首要措施 3、CPR與電除顫1、最重要的專業思路與對策判 斷 但暫不診斷對 癥救 命但暫不對因 但暫不治病 對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”

9、、再“瞄準”“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時間 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規！2、最基本的五項急救首要措施體位仰臥、側臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通建立靜脈通路應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻導管或面罩 3、CPR與電除顫復蘇成功與時間102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success% Time (minutes)每分鐘減少7-10% 成功機會Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.最好的監護儀有經驗的