1、 手足口病危重型早期識別 定 義手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由一組腸道病毒引起的好發于學齡前尤其3歲兒童的急性傳染病。手、足、口及臀部皰疹； 危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經源性肺水腫；中樞性呼吸、循環衰竭死因：腦干腦炎、神經源性肺水腫。 手足口病 特征EV71比率大；重癥多、死亡率高；年齡；不典型、無口腔皰疹；結痂后病情加重；散居兒童病例增多；以蘇北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。病情加重突然；早期識別較難。 典型皰疹 不典型皰疹 EV7I 致病過程 EV71 病毒血癥咽-皰疹 侵入N系統 損害腦干 神經源性反應 肺水腫 中樞性循環衰竭發病機制 EV

2、71 病毒血癥 皰疹、發熱 侵入神經系統 精神差 嗜睡 驚跳 腦干腦炎頻繁抽搐 昏迷 中樞性-腎上腺素N興奮 兒茶酚胺大量釋放 循環衰竭休克 短時內大量血涌入肺循環 神經源性肺水腫 呼吸淺促/困難 肺出血重癥EV71各期表現 神經神經系統受累期無菌性腦膜炎改變 腦干腦炎 急性遲緩性麻痹心肺功能衰竭前期植物神經功能失調/交感神經功能亢進心肺功能衰竭期神經源性肺水腫循環呼吸功能衰竭神經系統受累期手足口患兒 神經、精神癥狀加重：表現為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、 脊髓灰質炎樣綜合征癥狀精神差顱壓高嗜睡昏睡易驚神經系統受累期 腦干受損/急性遲緩性麻痹肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫 急性肢體無力、麻痹尿儲留

3、腦脊液呈無菌性腦膜炎腦/脊髓CT可無陽性發現，腦,脊髓MRI檢查常異常心肺功能衰竭前期.皮膚發花心肺功能衰竭期 發病機制: 腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭.臨床表現心動過速/過緩;呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，進行性低血壓或休克.頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環衰竭等。輔助檢查心電圖 無特異性改變； 少數見Q-T延長， ST-T改變。胸片 雙肺紋增多、 網格/斑片狀陰影、 部分單側為著。頭顱MRI 腦干、 脊髓灰質損害為主;腦電圖 彌漫性慢波， 少數可見棘慢波。危重型 先兆 高熱 持續不退；精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；呼吸或心率增快；出冷汗、末梢循環不良；高血壓/低血

4、壓；WBC明顯增高高血糖 重癥 EV71感染 早期識別 下列指標多提示可能發展為危重型病例持續高熱(39)3天；精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力;冷汗,皮膚發花,四肢涼,毛細血管再充盈時間2”;呼吸增快,減慢/節律不整;安靜狀態3040次/分;心率增快140150次/分(按年齡),血壓升高; 外周血WBC明顯增高15109/L;高血糖 血糖8.3mmo/L早期識別緊緊抓住三個系統表現神經系統、循環系統、呼吸系統將主要表現做到病歷里打勾嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快早期識別的缺憾遺漏的癥狀/體征/檢查哭鬧、不安；嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；面色、眼球運動；肺、膀胱；胸片、血糖。早

5、期識別的缺憾漏診/誤診多重皮疹；咽反射、眼球運動、深淺反射;單癱；斜頸；冷汗。 危重型 診斷標準出現下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝； 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等； 休克等循環功能不全表現。鑒別診斷 其他出疹性疾病水痘；不典型麻疹；幼兒急疹；意識障礙及循環衰竭少見；皮疹形態及部位最為重要。鑒別診斷 脊髓灰質炎無力，急性弛緩性癱瘓;雙峰熱，病程第2周退熱前/退熱過程中出現弛緩性癱瘓;病情多在熱退后到達頂點;無皮疹。鑒別診斷 肺炎發熱、咳嗽、呼吸急促；一般無皮疹；無粉紅色/血性泡沫痰；胸片加重/減輕均逐漸演變;可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷 暴發性心肌炎無皮疹，嚴重心

6、律失常、心源性休克、阿斯發作；心肌酶譜多明顯升高；胸片/心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。初期救治-抗病毒存在問題：部分醫院以更昔洛韋治療EV71。EV71系小RNA腸道病毒利巴韋林熱毒寧 抗病毒 退熱腦水腫 救治在維持血壓穩定的前提下，限制入量強力脫水甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替；速尿；腎上腺皮質激素 甲強龍 地米神經系統受累 救治 腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、 肢體無力/急性弛緩性麻痹、高熱持續不退丙種球蛋白 沖擊劑量總量 2g/kg1g/kg.d2d 給予沖擊休克 救治存在問題：腎上腺素反復推注對策 腎上腺素持續靜脈泵注，以維持血壓； 交感、付交感遞質的耗竭；

7、頑固性休克 去甲腎上腺素 初期救治 一般治療藥物應用 根據血壓、循環的變化米力農 0.25-0.75ug/kgmin多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情應用利尿藥物治療。初期救治 一般治療降溫、鎮靜、止驚;頭肩抬高1530、保持中立位;保持呼吸道通暢、吸氧;確保2條靜脈通道通暢;監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。特別提醒少數重癥，皮疹不典型，應仔細檢查；精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；疑似腦炎者，及早應用脫水劑；腦脊液蛋白增高者，注意深/淺反射、謹防脊髓炎；特別提醒肺水腫關鍵在腦水腫；尿儲留者、留置導尿；禁止壓迫膀胱排尿，以防誘發腦疝;禁止頻繁吸痰/血；禁止任何降低氣道壓力的操作。初期救治 轉院 轉科轉院、轉科注意!吸氧，保持呼吸道通暢；或氣管插管在位；兩條靜脈通道通暢；